妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常。近年来，国内外研究发现GDM与产后心血管疾病(CVD)密切相关。糖尿病高血糖状态伴随的氧化应激、凝血系统激活、血管内皮的损坏以及血脂代谢紊乱、肥胖等异常，对微血管和大血管病变产生不同程度的不良影响，是CVD的高危因素。但并不是所有GDM患者都会发生CVD，如何筛查出高危险的GDM患者从而更严格地进行干预以减少CVD的发生显得很有意义，本研究希望能够寻找出一个可靠的预测指标。

脂联素是由脂肪细胞分泌与肥胖负相关的一种特异性细胞因素，具有调节体内能量平衡、糖脂代谢、抗炎、抗动脉粥样硬化和抗纤维化等作用。近年来国内外先后对血清脂联素水平与CVD的关系进行探讨，研究显示脂联素与CVD密切相关，脂联素受到越来越多的重视^[1]。本研究对孕妇母血清脂联素水平与CVD危险因素及负荷个数进行相关分析，旨在探讨血清脂联素水平对远期CVD危险的预测作用。

选取中山大学附属第一医院2014年7月至2014年9月间住院分娩的119例妊娠晚期(孕36~42周)孕妇作为研究对象。排除多胎妊娠、畸胎、早产、流产、既往诊断的糖尿病合并妊娠者，以及目前服用肾上腺皮质激素、利尿剂、ACEI、ARB 等药物者，或合并影响糖代谢的其他合并症如甲状腺功能亢进者。

GDM诊断标准：空腹、服葡萄糖后1、2 h的3 项血糖界值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)3项中任1项超出上述标准即可诊断为GDM。心血管危险因素包括：高甘油三酯血症(甘油三酯≥3.9 mmol/L)，低HDL水平(HDL＜1.3 mmol/L)，收缩压≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压≥85 mm Hg，高血糖 (空腹血糖≥5.56 mmol/L) ，BMI≥30 kg/m²。 其中，含有2个或2个以上的危险因素为高危，0~1个危险因素为低危。

先按照GDM诊断标准分GDM组和正常糖耐量 (NGT) 组，再按照心血管危险因素 (CVRF) 个数分高危组和低危组2个亚组，共4组：GDM高危组(15例)、GDM低危组(37例)、NGT高危组(18例)、NGT低危组(49例)。

所有孕妇在分娩前抽取空腹肘静脉血5 ml作为母血标本，分娩时断脐后即抽取脐静脉血5 ml作为脐血标本。不加任何抗凝剂，3 500转/分离心5 min获得血清，-70℃超低温保存待测。脂联素、胰岛素试剂盒购自华美生物，均采用ELISA法检测。总胆固醇、甘油三酯、LDL、HDL试剂盒购自科华生物，均采用酶测定法检测。同时记录入组孕妇的年龄、产次、身高、体质量、血压、血脂、血糖等。

所有数据采用SPSS 13.0软件进行分析。计数资料以x±s表示，符合正态分布的采用方差分析，组间比较采用SNK-q检验。血清脂联素与CVD危险因素间采用Pearson相关分析，脂联素与CVD危险负荷个数间进行Spearman秩相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

4组孕妇的孕前体质量、孕前BMI、产前BMI、孕期增重、空腹血糖、1 h餐后血糖、2 h餐后血糖、收缩压、舒张压比较差异有统计学意义(P < 0.05)，年龄、产次、身高、产前体质量、胰岛素、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、ALT、AST、血清脂联素比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 1。

表 1

表 1 4组孕妇的一般资料比较x±s 项目 NGT低危组( n=49) NGT高危组( n=18) GDM低危组( n=37) GDM高危组( n=15) F值 P值 年龄(岁) 31±5 29±4 32±5 32±4 1.799 0.151 产次(次) 1.2±0.4 1.2±0.4 1.1±0.3 1.1±0.4 0.707 0.550 身高(m) 1.60±0.04 1.58±0.05 1.60±0.05 1.58±0.06 1.408 0.244 孕前体质量(kg) 51±7 a 56±9 55±7 60±11 5.802 0.001 孕前BMI(kg/m 2) 20±2 ab 23±4 a 22±2 a 24±5 9.126 <0.001 产前体质量(kg) 65±9 70±8 66±7 70±11 2.359 0.075 产前BMI(kg/m 2) 25±3 ab 28±3 26±2 ab 28±4 6.495 <0.001 孕期增重(kg) 14±5 ac 14±3 ac 11±4 10±5 5.505 0.001 空腹血糖(mmol/L) 4.3±0.3 ac 4.3±0.2 ac 4.6±0.4 a 5.1±0.5 25.296 <0.001 1 h餐后血糖(mmol/L) 7.0±1.3 ac 7.3±1.2 ac 9.7±1.4 a 9.8±1.8 35.755 < 0.001 2 h餐后血糖(mmol/L) 6.5±1.0 ac 6.3±0.9 ac 8.9±1.2 a 9.4±1.6 51.504 <0.001 胰岛素(μmol/L) 7.0±4.0 6.0±3.0 7.3±3.0 8.0±3.0 1.000 0.395 总胆固醇(mmol/L) 5.8±1.1 6.2±1.0 5.9±1.3 5.8±1.3 0.541 0.655 甘油三酯(mmol/L) 2.80±1.00 2.78±0.51 2.88±0.86 2.79±1.39 0.070 0.976 HDL(mmol/L) 1.60±0.30 1.79±0.42 1.62±0.40 1.73±0.38 1.534 0.209 LDL(mmol/L) 3.21±1.03 3.43±0.81 3.27±1.11 3.23±1.07 0.206 0.892 ALT(mmol/L) 19±8 20±5 18±8 17±10 0.505 0.680 AST(mmol/L) 20±6 18±4 20±5 19±5 0.836 0.477 收缩压(mm Hg) 112±8 ab 124±10 113±10 ab 120±10 9.159 <0.001 舒张压(mm Hg) 70±7 76±7 70±7 77±8 7.326 <0.001 脂联素(mg/L) 23±13 22±9 26±11 20±10 1.036 0.380 注：与GDM高危组比较， a P < 0.05；与NGT高危组比较， b P < 0.05；与GDM低危组比较， c P < 0.05

表 1 4组孕妇的一般资料比较x±s

GDM高危组的孕前体质量高于NGT低危组(P < 0.05)。GDM高危组的孕前及产前BMI均高于其他3组(P均 < 0.05)，NGT高危组的孕前BMI高于NGT低危组(P < 0.05)。NGT高危组及GDM高危组的产前BMI高于NGT低危组及GDM低危组 (P均 < 0.05)。NGT低危组及高危组的孕期增重均高于GDM低危组及高危组 (P均 < 0.05)。NGT高危组、GDM高危组的收缩压、舒张压均分别高于NGT低危组及GDM低危组的收缩压及舒张压(P均 < 0.05)。GDM高危组及低危组的空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖均分别高于NGT高危组及低危组(P均 < 0.05)，见表 1。

NGT低危组孕妇母体血清脂联素与空腹血糖、甘油三酯呈负相关(r分别为-0.369、-0.343，P均 < 0.05)，NGT高危组母体血清脂联素与胰岛素呈正相关(r_s=0.495，P < 0.05)，GDM低危组母体血清脂联素与HDL呈正相关(r=0.404，P < 0.05)，GDM高危组母体血清脂联素与空腹血糖呈负相关(r=-0.516，P < 0.05)。其余危险因素指标及危险因素个数与母血清脂联素无关(P均>0.05)，见表 2。

表 2

表 2 母体血清脂联素与CVD危险因素及其个数间的相关性 项目 NGT低危组(n=49) NGT高危组( n=18) GDM低危组( n=37) GDM高危组( n=15) r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值 产前BMI(kg/m 2) 0.077 >0.05 -0.064 >0.05 -0.076 >0.05 -0.175 >0.05 空腹血糖(mmol/L) -0.369 <0.05 0.228 >0.05 0.054 >0.05 -0.516 <0.05 胰岛素(μmol/L) 0.184 >0.05 0.495 <0.05 -0.083 >0.05 0.011 >0.05 甘油三酯(mmol/L) -0.343 <0.05 0.013 >0.05 -0.059 >0.05 -0.364 >0.05 HDL(mmol/L) 0.272 >0.05 0.031 >0.05 0.504 <0.05 -0.079 >0.05 收缩压(mm Hg) -0.007 >0.05 -0.122 >0.05 -0.065 >0.05 0.011 >0.05 舒张压(mm Hg) -0.113 >0.05 0.363 >0.05 0.119 >0.05 -0.004 >0.05 CVRF(个) 0.007 a >0.05 -0.200 a >0.05 / b / b 0.030 a >0.05 注： a r s; b无法计算，因为该组各例CVRF个数相同

表 2 母体血清脂联素与CVD危险因素及其个数间的相关性

肥胖是GDM的独立高危因素，对胰岛素抵抗综合征的发生起重要的协同作用，后者被认为是一类联系2型糖尿病和CVD的临床综合征^[2]。Kishida等^[3]研究提示低脂联素血症是肥胖患者脂肪组织功能紊乱的标志，与BMI、 皮下脂肪面积无关，与内脏脂肪面积呈负相关。本研究中，各组孕妇的孕前体质量、孕前BMI、产前BMI、孕期增重比较差异均有统计学意义，其中GDM高危组中孕前体质量、孕前BMI、产前BMI较高，但血清脂联素与BMI无关，由于未对脂联素与脂肪分布进行对比研究，无法得出较好的结果。

高血压病是孕妇发生远期CVD的高危因素。Ohashi等^[4]发现，原发性高血压病患者的脂联素水平比正常组明显降低，且与MAP呈负相关。Rojas等^[5]提出，脂联素通过腺苷酸活化蛋白激酶和环氧酶-2通路减缓上皮细胞凋亡，减少TNF-α活动，从而降低高血压病的发病风险。本研究中，高危组的收缩压、舒张压均明显高于低危组，但血清脂联素与血压无关，提示妊娠晚期孕妇脂联素水平与高血压病发病风险无关。

脂联素通过特异性组织的胰岛素抵抗影响组织器官代谢进而参与妊娠期糖代谢的调节，血清脂联素水平下降与胰岛素抵抗程度及糖尿病的病理生理发展相平行，分子机制可能为2型糖尿病具有脂联素+45位点基因多态性，其中TG的突变能影响血清脂联素水平的变化和胰岛素抵抗状态的发生^{[6, 7]}。Hedderson等^[8]研究发现GDM患者脂联素低于正常孕妇，低水平的脂联素是增加GDM发病危险的特定因素。妊娠期脂联素水平明显降低的孕妇产后发生代谢异常的风险增加^[9]。于宁等^[10]研究检测了GDM与正常组妊娠早、中、晚期脂联素水平，发现随妊娠进展脂联素水平呈下降趋势，妊娠早期明显高于妊娠中、晚期，妊娠中、晚期之间脂联素水平比较差异无统计学意义，提示脂联素与妊娠期进程相关，并且在妊娠中期即可发生明显改变。Matuszek等^[11]研究发现，GDM孕妇的高水平脂联素会在产后发生可逆性降低，且其变化与BMI无关。本研究中各组间的胰岛素、脂联素水平比较差异无统计学意义，仅NGT高危组母体血清脂联素与胰岛素呈正相关。这可能是妊娠晚期(36~42周)GDM控制血糖情况不同，体内代谢紊乱程度得到一定程度改善，作为一个特殊群体，大部分血糖水平在产后会恢复到正常水平，且妊娠晚期食欲增加和能量消耗减少，会进一步导致胰岛素相对不足，从而胰岛素、脂联素水平在各组间无明显差异，推测脂联素水平改变可能发生在糖代谢紊乱之前，与疾病严重程度无关。

在动物和人群研究中，AMI组血清脂联素水平比正常组降低，脂联素通过减缓炎症活动在AMI的病理生理过程中起保护作用^{[12, 13, 14, 15]}。研究发现冠状动脉硬化性心脏病患者血清脂联素水平明显降低，脂联素能降低动脉粥样硬化过程中的氧化应激，减少血清总胆固醇、甘油三酯和LDL，且脂联素减少时相对稳定斑块的纤维组织和纤维脂质含量随之减少，脂联素在该病理过程起到保护作用，提示低脂联素血症是CVD发生的危险因素^{[14, 15, 16, 17]}。但并不是所有的研究结果均一致。Matyjaszek-Matuszek等^[18]研究认为脂联素与GDM孕妇远期CVD发病危险无关。国内肖建强等^[19]研究提示，ACS患者脂联素水平明显降低，但对ACS发病风险无预测作用。Wolfson等^[20]研究中发现脂联素与CVD危险因素个数呈负相关。本研究中，母体血清脂联素与CVD危险因素个数无关，GDM低危组母血清脂联素与血清HDL呈正相关，其余指标均无关，提示脂联素可能通过HDL发挥抗动脉粥样硬化作用，脂联素水平降低时，低水平的HDL也随之降低，冠状动脉更易形成动脉粥样斑块，更多的脂联素积聚在受损血管壁甚至斑块上，同时脂联素半衰期变短、进一步降低，动脉粥样斑块越不稳定，CVD发病危险越高，预测低脂联素血症主要作用为削弱保护因素，而不是增强损害因素。

综上所述，各组间妊娠晚期脂联素、胰岛素比较差异无统计学意义，脂联素与体质量、血压、心血管危险负荷个数无关，NGT高危组母体血清脂联素与胰岛素正相关，GDM低危组脂联素与HDL呈正相关，推测脂联素水平改变可能发生在糖代谢紊乱前，其变化与动脉粥样硬化斑块的稳定性有关，可能影响GDM孕妇远期CVD发病危险，但脂联素尚不能作为远期CVD危险的特异性预测因素。

参考文献

[1]	马非凡. 脂联素与冠心病的研究进展.心血管病学进展,2015, 36(1):80-83.(1)
[2]	Ianniello F, Quagliozzi L, Caruso A, Paradisi G.Low adiponectin in overweight/obese women: association with diabetes during pregnancy.Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17(23):3197-3205.(1)
[3]	Kishida K, Kim KK, Funahashi T, Matsuzawa Y, Kang HC, Shimomura I. Relationships between circulating adiponectin levels and fat distribution in obese subjects.J Atheroscler Thromb, 2011, 18(7):592-595.(1)
[4]	Ohashi K, Ouchi N, Matsuzawa Y.Adiponectin and hypertension.Am J Hypertens, 2011, 24(3): 263-269.(1)
[5]	Rojas E, Rodríguez-Molina D, Bolli P, Israili ZH, Faría J, Fidilio E, Bermúdez V, Velasco M.The role of adiponectin in endothelial dysfunction and hypertension.Curr Hypertens Rep, 2014, 16(8):463.(1)
[6]	台晓琳,李敖. 2型糖尿病、冠状动脉硬化性心脏病与血清脂联素、网膜素、内脏脂肪素的相关性探索.中国实用医药,2015,10(1):3-5.(1)
[7]	Blaslov K, Bulum T, Zibar K, Duvnjak L. Relationship between adiponectin level, insulin sensitivity, and metabolic syndrome in type 1 diabetic patients.Int J Endocrinol, 2013, 2013: 535906.(1)
[8]	Hedderson MM, Darbinian J, Havel PJ, Quesenberry CP, Sridhar S, Ehrlich S, Ferrara A. Low prepregnancy adiponectin concentrations are associated with a marked increase in risk for development of gestational diabetes mellitus.Diabetes Care, 2013, 36(12):3930-3937.(1)
[9]	Doruk M, U g  ur M, Oruç AS, Demirel N, Yildiz Y.Serum adiponectin in gestational diabetes and its relation to pregnancy outcome.J Obstet Gynaecol, 2014, 34(6):471-475.(1)
[10]	于宁, 陈叙, 张志坤.妊娠期血浆脂联素水平变化与妊娠期糖尿病的相关性研究.国际妇产科学杂志, 2014, 41(2):197-200.(1)
[11]	Matuszek B, Burska A, Leszczyńska-Gorzelak B, Donica H, Nowakowski A.Comparative analysis of adiponectin isoform distribution in pregnant women with gestational diabetes mellitus and after delivery.Acta Obstet Gynecol Scand, 2013, 92(8):951-959.(1)
[12]	翟昌林,黎莉,张运. 血清脂联素在大鼠急性心肌梗死中的变化及意义. 医学研究杂志,2014, 43(10):107-110.(1)
[13]	Beatty AL, Zhang MH, Ku IA, Na B, Schiller NB, Whooley MA.Adiponectin is associated with increased mortality and heart failure in patients with stable ischemic heart disease: data from the Heart and Soul Study.Atherosclerosis, 2012, 220(2):587-592.(1)
[14]	abuk G, Guray U, Kafes H, Guray Y, Cabuk AK, Bayir PT, Asarcikli LD. Aortic valve sclerosis is associated with lower serum adiponectin levels. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2015, 16(6):451-455. (2)
[15]	Wang X, Pu H, Ma C, Jiang T, Wei Q, Zhang C, Duan M, Shou X, Su L, Zhang J, Yang Y.Adiponectin abates atherosclerosis by reducing oxidative stress.Med Sci Monit, 2014, 20:1792-8100.(2)
[16]	Kishida K, Nakagawa Y, Kobayashi H, Mazaki T, Yokoi H, Yanagi K, Funahashi T, Shimomura I.High serum C1q-binding adiponectin levels in male patients with acute coronary syndrome.Cardiovasc Diabetol, 2014, 13:9.(1)
[17]	王晓军,刘文星,徐丽梅,苏运辉.空腹血糖受损患者脂联素与颈动脉内膜中层厚度关系的临床研究.新医学,2010,41(3):169-170, 173.(1)
[18]	Matyjaszek-Matuszek B, Lenart-Lipińska M, Kowalczyk-Bołtu c ' J, Szlichtyng W, Paszkowski T.Correlation between atherogenic risk and adiponectin in gestational diabetes mellitus.Ann Agric Environ Med, 2014, 21(1):143-147.(1)
[19]	肖建强,李春坚,何国平,许浩,顾君,李勇. 血清脂联素水平与急性冠脉综合征的发病危险. 江苏医药,2014,40(20):2403-2405.(1)
[20]	Wolfson N, Gavish D, Matas Z, Boaz M, Shargorodsky M. Relation of adiponectin to glucose tolerance status, adiposity, and cardiovascular risk factor load.Exp Diabetes Res, 2012, 2012:250621.(1)

1

本文献在全文中的定位：

... 进行探讨，研究显示脂联素与CVD密切相关，脂联素受到越来越多的重视^[1]。本研究对孕妇母血清脂联素水平与CVD危险因素及负荷个数进行相关分 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 起重要的协同作用，后者被认为是一类联系2型糖尿病和CVD的临床综合征^[2]。Kishida等^[3]研究提示低脂联 ...

1

本文献在全文中的定位：

... CVD的临床综合征^[2]。Kishida等^[3]研究提示低脂联素血症是肥胖患者脂肪组织功能紊乱的标志，与BMI、 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 高血压病是孕妇发生远期CVD的高危因素。Ohashi等^[4]发现，原发性高血压病患者的脂联素水平比正常组明显降低，且与MAP呈 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 血压病患者的脂联素水平比正常组明显降低，且与MAP呈负相关。Rojas等^[5]提出，脂联素通过腺苷酸活化蛋白激酶和环氧酶-2通路减缓上皮细胞凋 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 其中TG的突变能影响血清脂联素水平的变化和胰岛素抵抗状态的发生^{[6, 7]}。Hedderson等 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 平的变化和胰岛素抵抗状态的发生^{[6, 7]}。Hedderson等^[8]研究发现GDM患 ...

1

本文献在全文中的定位：

... Hedderson等^[8]研究发现GDM患者脂联素低于正常孕妇，低水平的脂联素是增加GDM发病危 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 因素。妊娠期脂联素水平明显降低的孕妇产后发生代谢异常的风险增加^[9]。于宁等^[10]研究检测了GDM与 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 谢异常的风险增加^[9]。于宁等^[10]研究检测了GDM与正常组妊娠早、中、晚期脂联素水平，发现随妊娠进展 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 联素与妊娠期进程相关，并且在妊娠中期即可发生明显改变。Matuszek等^[11]研究发现，GDM孕妇的高水平脂联素会在产后发生可逆性降低，且其变化 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 常组降低，脂联素通过减缓炎症活动在AMI的病理生理过程中起保护作用12, 13, 14, ...

1

本文献在全文中的定位：

... 在AMI的病理生理过程中起保护作用^{[12, 13, 14, 15]} ...

2

本文献在全文中的定位：

... ^{[12, 13, 14, 15]}。研究发现冠状动脉硬化性心脏 ...

... 素在该病理过程起到保护作用，提示低脂联素血症是CVD发生的危险因素14, 15, 16 ...

2

本文献在全文中的定位：

... 13, 14, 15。研究发现冠状动脉硬化性心脏病患者血清脂联素水平明显降低，脂联 ...

... 低脂联素血症是CVD发生的危险因素^{[14, 15, 16, 17]} ...

1

本文献在全文中的定位：

... ^{[14, 15, 16, 17]}。但并不是所有的研究结果均一 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 15, 16, 17。但并不是所有的研究结果均一致。Matyjaszek-Matuszek等 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 但并不是所有的研究结果均一致。Matyjaszek-Matuszek等^[18]研究认为脂联素与GDM孕妇远期CVD发病危险无关。国内肖建强等 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 研究认为脂联素与GDM孕妇远期CVD发病危险无关。国内肖建强等^[19]研究提示，ACS患者脂联素水平明显降低，但对ACS发病风险无预测作用。 ...

1

本文献在全文中的定位：

... 示，ACS患者脂联素水平明显降低，但对ACS发病风险无预测作用。Wolfson等^[20]研究中发现脂联素与CVD危险因素个数呈负相关。本研究中，母体血清脂 ...