ARDS是指严重感染、创伤、休克等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起的弥漫性肺间质及肺泡水肿，并导致以进行性低氧血症为特征的临床综合征，病死率可高达40%[1]。ARDS患者肺水肿的严重程度与预后密切相关，常需与心源性肺水肿、肺部感染、肺栓塞等所致的呼吸困难相鉴别[2]。脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测技术不仅能够动态监测心排血量，客观准确地反映全身的容量状态，同时还能监测血管外肺水指数(ELWI)、肺血管通透性指数(PVPI)，评价肺水肿的起因和类型[3]。2014年3月本院运用PiCCO监测技术，正确诊断并成功救治了1例少见的重度ARDS患者(ELWI高达33 ml/kg)。现将本例患者的情况报告如下。
病例资料一、病 史
患者男，27岁。2014年3月12日因发现左侧腹股沟包块2年余收治入院。患者于2年前发现左侧腹股沟有一包块，未予治疗。既往无特殊病史，否认药物过敏史及家族遗传病史，入院体格检查无阳性体征。术前血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X片检查未见明显异常。彩色多普勒超声(彩超)检查示：左侧腹股沟斜疝。完善术前准备后，3月13日16:00在静脉注射舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵并联合吸入2%七氟醚全身麻醉下行左侧腹股沟疝修补术，手术过程顺利，麻醉经过平稳，17:30安返外科病房，并静脉滴注头孢呋辛钠(英国葛兰素公司)、复方氨基酸(华瑞医药公司)、中/长链脂肪乳(德国贝朗医药公司)等。
二、诊治过程
术后第1日凌晨1:00左右患者烦躁，诉胸闷、呼吸困难，脉搏血氧饱和度(SpO2)下降至0.85，心率87次/分，血压122/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸21次/分。双肺可闻及少许湿性啰音及哮鸣音。给予大流量面罩吸氧(8~10 L/min)、茶碱药物平喘、协助排痰等处理，患者自诉症状好转，SpO2上升至0.93以上。但是数小时后患者再诉胸闷、呼吸困难，并较前明显加重，间断咳较多稀薄样痰；呼吸和心率明显增快，呼吸 36次/分，心率 124次/分，SpO2下降至0.70，血压104/62 mm Hg并有继续下降趋势；双肺湿性啰音及哮鸣音明显加重。动脉血气分析提示：pH 7.3，PaCO2 31 mm Hg，PaO2 41 mm Hg，HCO3- 14.8 mmol/L，心电图提示窦性心动过速，血肌钙蛋白正常、脑钠肽轻度升高至600 μg/L。考虑到患者术后第1日已输入液体约2 500 ml，尿量偏少，初步诊断为充血性心力衰竭。上午10:00给予双水平正压无创呼吸机辅助通气、利尿、洋地黄药物、少量肾上腺皮质激素(激素)等治疗，患者症状无好转，血压进行性下降，SpO2仅能维持在0.80，立即转入ICU。
11:50转入ICU时，患者神志不清，血管加压药物维持血压在96/68 mm Hg，心率156次/分；在无创呼吸机高浓度氧辅助通气下，SpO2仅0.67，双肺布满肺干、湿性啰音。立即给予气管插管，插管后可见气道内有大量稀薄粉红色液体涌出，清理气道后连接呼吸机辅助通气，吸入氧浓度(FiO2)1.00，呼气末正压(PEEP)12 cm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，患者SpO2逐渐、缓慢上升至0.90，少尿状态。立即完善检查，动脉血气分析提示：pH 7.03，PaCO2 65 mm Hg，PaO2 46 mm Hg(FiO21.00)，HCO3- 17.2 mmol/L，乳酸 9.0 mmol/L。血常规：血红蛋白198 g/L，白细胞 31.73×109/L，中性粒细胞0.911，红细胞压积0.558。锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压约10 cm H2O；床边胸部X线片示双肺弥漫性大片状模糊影；心电图提示窦性心动过速；心脏彩超示心房、心室不大，射血分数0.58。
患者存在严重的肺水肿、低氧血症、休克，按急性左心衰竭处理没有好转，对该患者呼吸困难的诊断及液体管理都存在较大困难，有使用PiCCO的适应证。经股动脉置入5F肺热稀释导管(PV2015L20N，德国Pulsion公司)，连接PiCCO监测仪(德国Pulsion公司)，经中心静脉导管快速注入定量的冰盐水(10 ml或者15 ml 0~8℃生理盐水)，连续3次测量取平均值，监测心排血量指数 (CI) 、全心舒张末期容积指数 (GEDI) 、ELWI、PVPI等指标。监测CI 2.87 L/ (min·m2) ，参考正常值范围3~5L/ (min·m2) ；ELWI33ml/kg，参考正常值范围3~10 ml/kg；GEDI 333 ml/m2，参考正常值范围680~800ml/(min·m2)；PVPI 7.1，参考正常值范围1.0~3.0。上述结果提示，患者严重肺水肿、前负荷明显下降、肺血管通透性明显增加；其CI下降考虑与前负荷严重不足有关。结合患者此前有接受全身麻醉手术及脂肪乳的输入，呼吸困难起病急，氧合指数PaO2/FiO2仅46 mm Hg，胸部X线片提示双肺弥漫性大片状模糊影，没有容量负荷过重及右心衰竭的依据，确立该患者诊断为重度ARDS。治疗上在PiCCO监测下补充液体增加前负荷，床边连续性肾脏替代治疗(CRRT)管理液体出入量水平、清除炎症介质，以及针对于ARDS的规范治疗，如肺保护性通气策略、适量激素、防治感染等。患者血流动力学及呼吸功能均逐渐得到改善(见表 1)，对应的胸部X线片也提示肺部阴影逐渐吸收(见图 1)，肺CT血管造影排除肺栓塞。转入ICU第9日顺利脱离呼吸机，拔除气管插管，3月26日转出ICU，4月7日从普通外科顺利康复出院。1个月后，患者于外科门诊复诊，仅诉手术切口偶有隐痛，无其他不适；未遵医嘱接受肺部影像学及心脏彩超检查。
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表 1 一例ARDS患者在ICU治疗期间的PiCCO监测参数变化 |
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图 1 一例ARDS患者在ICU治疗期间的胸部X线检查结果变化 A：术前；B：ICU第1日；C：ICU第2日；D：ICU第3日：E：ICU第5日；F：ICU第7日 |
ARDS是临床上严重威胁患者生命的危重症，患者肺组织毛细血管内皮细胞广泛受损，毛细血管渗出增加、严重的通气/血流比例失调是其重要的病理生理改变。按2012年美国胸科协会通过的柏林定义标准诊断ARDS：①在已知诱因下，1周内出现急性或进展性呼吸困难；②胸部影像学检查显示双肺透亮度减低，不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节影解释；③肺水肿不能完全用心功能衰竭和液体负荷过重解释；④低氧血症(PEEP≥5 cm H2O)，根据动脉氧合指数确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度[4]。本文患者引发ARDS的具体诱因尚不确定，但在进入ICU时，机械通气PEEP为12 cm H2O，氧合指数仅有46 mm Hg，考虑为重度ARDS。
由于常规胸部X线片、血气分析检查敏感度及特异度较低，不能早期发现且不能量化肺水肿情况，而且临床上经常采用的压力指标如中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)难以反映患者的真实容量状态，这给早期确诊ARDS带来很大困难[5]。PiCCO监测技术采用经肺热稀释法测量单次CI，并经过数学转化得出ELWI、GEDI、PVPI等相关数据。研究证实，ELWI可以有效反映患者液体复苏情况，能判断患者早期肺水肿，与ICU 患者预后具有直接关系[6]。监测ELWI能够发现肺水10%~15%的增加，而胸部X线片仅在肺水100%~300%增长时才能甄别。针对危重患者，甄别患者是否有肺水肿。针对已经确诊肺水肿的患者，可判断肺水肿的类型(静水压型，高通透型)。
PVPI可反映肺水肿的类型。ELWI升高、PVPI正常，代表静水压升高型肺水肿；ELWI、PVPI均升高，代表通透性增高性肺水肿。ARDS伴随肺水肿，存在高通透性、但不具有高静水压性的特点，对于ARDS的诊断具有指导意义。本例患者PVPI明显增加，提示肺血管内皮屏障功能受损、内皮通透性显著增加、ARDS病情趋向严重。
ELWI和PVPI的改变能够判断ARDS肺损伤与肺水肿的程度。Zhang等[7]通过对10例ARDS患者进行定量CT分析和PiCCO监测，发现两者对于ARDS肺水肿的判断一致性非常高，说明PiCCO用于评估ARDS是准确可靠的。Kushimoto等[6]实施的一项多中心回顾性研究也证实了ARDS严重程度与ELWI及PVPI的增加密切相关。在ARDS疾病进展过程的高风险预测指标中，ELWI可提前2.6 d预测符合欧美共识会议(AECC)标准的ARDS发生，体现了其较高的敏感度和特异度[8]。研究发现，ELWI与预后有明显相关性，当ELWI＞15 ml/kg时，病死率＞65%，而ELWI＜10 ml/kg时，病死率＜33%[9, 10]。
本例患者年轻，术前各项检查均无异常，手术时间短、范围小(仅为疝囊结扎，未进入腹腔)，手术和麻醉经过平稳、顺利，可以排除误吸、肺复张不当等因手术、麻醉所致的非心源性肺水肿。术后用药除了脂肪乳有低度的潜在致炎症反应可能之外，未出现药物过敏或输液反应征象[11]。患者在外科发生急性肺水肿时，曾经考虑为充血性心力衰竭，给予无创正压通气、利尿、洋地黄药物治疗后无明显好转。而进入ICU后通过PiCCO监测发现患者前负荷过低，但肺水肿严重，肺通透性指数明显升高，说明患者肺水肿是由于肺血管的通透性增加、液体广泛渗出造成，而不是容量负荷过重、肺血管的静水压增高、心功能不全所致。以上均说明，PiCCO监测在早期辨别肺水肿的起因、类型上具有重要价值。本例患者ELWI高达33 ml/kg、PVPI 7.1，这是比较罕见的，死亡风险是非常高的。如何精确、有效地补充循环血量以维持生命体征，同时又不增加肺水肿，进行合适的液体管理是此类患者抢救成功的关键。沈利汉等[12]通过随机对照临床研究发现，PiCCO监测指导ARDS患者液体管理可以改善患者的氧合指数，减少机械通气时间。傅水桥等[13]也指出ELWI与氧合指数呈负相关，而且在脓毒症相关性ARDS的液体管理中具有重要指导意义。邓宁等[14]更进一步阐明治疗ARDS过程中ELWI、PVPI迅速下降的患者存活率明显较高，ELWI、PVPI的动态变化可用于评估ARDS治疗效果和患者预后。陈小枫等[15]研究表明，PiCCO监测指导下的高容量血液滤过可以改善ARDS患者的氧合及肺顺应性，减少器官衰竭，缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低病死率。在这些临床研究中，ARDS患者PiCCO监测EVLWI平均在10~20 ml/kg，通过持续性监测ELWI以及GEDI等结果指导液体管理，患者病情有明显改善。本例患者ELWI高达33 ml/kg，而且具有明显的血流动力学障碍，我们同样通过PiCCO连续性监测肺水肿和全身容量状态，循序渐进地补充有效循环血量及减轻肺水肿直至达到平衡，同时指导CRRT治疗的剂量及时间。患者ELWI、PVPI分别从第1日的33 ml/kg、7.1很快下降至第3日的17 ml/kg、4.2，最终下降至第7日的10 ml/kg、2.7，对应的胸部影像学也明显好转，同时患者全身液体容量状态也得到明显改善。这些说明ELWI高达33 ml/kg时，患者虽然预后判断很差，但是只要ELWI动态变化能够明显下降，临床预后就会明显改善，也提示ELWI动态变化值可能比ELWI绝对值在评估ARDS病情严重程度时更有临床价值。
当然，PiCCO仅能作为临床的监测手段之一，而不能作为治疗手段。本例重度ARDS患者治疗过程中，不仅通过PiCCO监测判断患者肺水肿的类型、指导液体的管理，其他一些规范化的治疗也同样在进行，如保护性通气策略、适当高水平的PEEP、CRRT治疗、抗感染、适量激素、纠正低蛋白血症等。所以，ARDS的治疗是一个综合性过程，不能忽略了液体管理之外的治疗手段。
综上所述，PiCCO是早期协助确诊以及评估ARDS的重要监测手段，ELWI、PVPI可以准确反映患者肺水肿的类型、严重程度，判断患者的预后。ARDS患者如果ELWI动态变化能够明显下降，临床治愈率就会显著升高。通过PiCCO连续监测全身容量及肺水肿水平指导临床液体管理，有助于提高重度ARDS的救治成功率。
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