自从Gauderer等[1]于1980年首次报道经皮内镜下胃造瘘术(PEG)以来，PEG已被应用于临床肠内营养支持、胃肠减压及其它治疗用途，由于其无需全身麻醉及外科手术，方法简便、安全，且手术时间短，已在国内外被广泛推广应用。然而，随着PEG的广泛使用，其并发症也逐渐被关注，其中，包埋综合征(BBS)是一种罕见而严重的并发症，由Schwartz等[2]在1988年首次报道。目前有多种关于BBS治疗的文献报道，方式方法各异，本文就包埋综合征的治疗进展作一介绍。
一、BBS简介BBS即PEG后胃黏膜过度增生覆盖内垫片，或内垫片沿着PEG管道从胃腔迁移并嵌入胃壁或胃壁外消化道的任何部位的一种病理状态。BBS发病率为0.3%～2.4%，主要发生在PEG晚期，平均时间为PEG后18个月[3, 4, 5]。虽然BBS多发生于PEG晚期，但也有发生于PEG后第21日者[6]。BBS发生的主要原因是过度牵拉PEG管导致内垫片和外固定之间的压力增大，导致胃黏膜缺血坏死，最终导致内垫片移位[5, 6, 7]。BBS常见的临床表现包括：腹痛、PEG管周围皮肤水肿或红斑、PEG管固定(不能左右旋转或向里向外移动)、喂养困难或需要更大的压力进行管饲、PEG管周漏、管腔完全堵塞等。BBS的诊断主要依靠病史和临床表现等，确诊需要胃镜或腹部CT等证实[3]。BBS发生后，如果诊断和治疗延迟可能导致进一步的严重后果，如出血、穿孔、腹膜炎和死亡等，因此确诊BBS后，必须尽快除去PEG管[8]。
二、BBS的治疗进展近年来有许多关于治疗BBS的技术或方法的文献报道，其内容基本上包括取出埋入管和内垫片(经腹壁或胃部取出)，并重新插入一条新的PEG管(经旧PEG通道或旧管旁一个全新的入口)。根据取出旧PEG管和内垫片的方式可把治疗BBS的方法大致分为以下4种：外部牵引取出、内镜下取出、腹腔镜下取出及外科手术取出。
1.外部牵引取出
Erkan等[9]报道通过简单的手动，经外部牵引取出埋入管，在旧PEG管道或管道旁用牵拉法重新置入新PEG管，主要适用于可撷取型PEG管，此法操作简单，无需复杂的内镜及外科手术技术。
2.内镜下取出
“针刀”技术治疗BBS即通过针型十二指肠乳头切开刀十字切开胃黏膜，暴露埋入的PEG管及内垫片，于内镜下通过圈套器圈住暴露的PEG管及内垫片再经口腔取出，然后经原PEG管道插入新PEG管。另有Klein等(1990年)采用萨瓦里扩张器，Radhakrishnan等(2006年)采用套管技术治疗BBS，即从近腹壁处剪断PEG管，从剪断处的PEG管口插入导丝，经导丝引入萨瓦里扩张器或10 cm长的15F聚乙烯套管，由萨瓦里扩张器或聚乙烯套管把内垫片推入胃内，再经内镜下取出。Strock等(2005年)报道运用球囊扩张器处理BBS，即从腹壁上3 cm处剪断PEG管，沿剪断处的PEG管口插入导丝，将食道球囊扩张器通过内镜先送入胃内，然后沿着导丝推入PEG管腔，将气囊充气到制造商建议的最大压力，直到球囊牢固地贴合在PEG管腔内，通过内镜和球囊的牵拉把内垫片拉入胃内再经口腔取出。Born等[10]报道，可通过使用弓形十二指肠乳头切开刀切开胃壁取出埋入的PEG管及内垫片，该方法由Müller-Gerbes等[11]首次描述，即从腹外剪断PEG管，从剪断处的PEG管口插入导丝引导乳头切开刀进入胃内，由胃镜控制乳头切开刀切开胃黏膜，暴露埋入的PEG管及内垫片，然后由扩张器将内垫片推入胃内再通过内镜取出。Binnebösel等[12]使用一种探针技术处理BBS，此探针长27 cm，直径为3 mm，具有3 cm长、直径为2 mm的尖端，将探针插入外部的PEG开口，并小心地向前移动直到感觉到探针的尖端明显触及胃壁，轻微地压下PEG管，内垫片就能脱入到胃腔中，然后通过常规内镜方法取出。Karakus等[13]使用一种紧系和逆行牵拉的方法取出PEG管，在皮肤水平上1 cm处将聚丙烯缝合线系于PEG管上，在缝线结点上0.5 cm处剪断PEG管，将缝合线的远端由PEG管口推入胃中，然后通过胃镜用活组织检查钳钳住缝线再慢慢退镜，PEG管和内垫片即可通过缝线逆行牵引取出。此外，Curcio等[14]介绍可通过内镜下黏膜剥离术(ESD)取出BBS中的PEG管和内垫片，Nennstiel等[15]报道可经自然腔道内镜手术取出PEG管。
3.腹腔镜下及外科手术取出
Ehsan等[16]报道，当内垫片完全嵌入胃壁，外部牵引及内镜取出失败时，可通过腹腔镜方法取出PEG管及内垫片。Shallman等(1988年)报道，当内垫片移位至腹壁表浅位置时，可从腹壁通过小的皮肤切口取出PEG管及内垫片。Zerizer等(2005年)报道，当外部牵引及内镜取出失败，或患者情况复杂如合并腹膜炎、腹腔脓肿时，可通过剖腹手术取出PEG管及内垫片。
三、BBS不同治疗方法的选择1.明确内垫片的解剖位置
目前临床上虽然有多种处理BBS的方法，但尚无统一的标准方法，在临床工作中如何选择，值得进一步讨论。如何选择治疗方法主要取决于内垫片与胃壁解剖位置的关系，选择各种处理方法前必须明确BBS中内垫片的解剖位置[17]。内镜处理的关键在于如何在内镜视野下暴露内垫片，内垫片的位置可分为以下3种情况：①内垫片被增生的胃黏膜部分覆盖，仍位于胃腔内，内镜下可窥见部分内垫片；②内垫片被胃黏膜完全覆盖迁移至胃壁内，内镜下看不到内垫片；③内垫片迁移至腹腔或腹壁内，内镜下看不到内垫片。内垫片的位置可以通过亚甲基蓝注射、超声内镜检查、腹部CT检查、沙氏扩张器探查等方法协助确定[18]。
2.选择合适的方法
当患者的PEG管及内垫片是可撷取型且无合并腹膜炎等复杂情况，可通过外部牵引取出PEG管，此法操作简单，但主要适用于可撷取型PEG管。当内垫片部分仍在胃腔或于胃壁表浅位置，可通过使用十二指肠乳头切开刀(针刀、弓形刀)切开胃黏膜、套管技术、萨瓦里扩张器、球囊扩张器等内镜下有关方法和途径充分显露内垫片，然后通过内镜圈套器套取或内镜异物钳等夹取移除PEG管和内垫片。当内垫片位于胃壁深层，可尝试采用十二指肠乳头切开刀切开胃黏膜、ESD等暴露内垫片后再经内镜取出。目前临床上处理BBS比较常见的是内镜下取出法，此法对内镜技术要求较高，且需要各种内镜辅助器械。当内垫片位于腹腔或腹壁，可通过腹腔镜或外科手术方法取出PEG管及内垫片，此法主要适用于内垫片位置嵌入较深、外部牵引及内镜下取出失败时。当患者身体虚弱不能耐受手术时，从腹部瘘口处皮肤剪断PEG管，让嵌入的内垫片留在原位也是一种可选方法。当然，选用何种治疗方法还需综合考虑患者的身体情况及当地的技术条件。当患者合并腹膜炎或腹腔脓肿时，以选择腹腔镜或剖腹手术方法取出PEG管及内垫片为佳。临床医师应结合患者的实际情况选用对旧PEG管道的创伤最小和便于插入新PEG管的个体化治疗方法妥善处理BBS。
四、总 结BBS是PEG罕见的严重并发症，BBS发生后，内垫片持续迁移可导致出血、穿孔、腹膜炎甚至死亡等严重后果，一旦确诊BBS必须尽早除去PEG管及内垫片。目前有多种方法处理BBS，包括外部牵引、各种内镜方法、腹腔镜及外科手术等。在选择治疗方案前，必须评估内垫片和胃壁的解剖位置关系。临床医师需在准确判断内垫片与胃壁及腹壁的解剖位置关系后，再结合患者实际病情及当地技术条件等选择对患者最适合的个体化治疗方案。
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