痛风性肾病(GN)是由于长期嘌呤代谢紊乱(嘌呤生成过多或排出过少)，导致血清尿酸升高，尿酸结晶而在肾脏引起的慢性损害。根据美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南，黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)是一线降尿酸药物。对于中国汉族、韩国裔、泰国裔人群，由于HLA-B*58∶01阳性率高，别嘌醇过敏综合征(AHS)发生率高，为痛风治疗带来挑战。对于慢性肾脏病(CKD)2~5期或者终末期肾病患者，美国指南推荐有痛风发作或者有高尿酸血症就应该进行降尿酸治疗；但是对于Ccr小于50 ml/min的患者，不推荐单独使用促进尿酸排泄药物。近年我科收治一名痛风性肾病合并慢性肾衰竭(CKD4期)、伴严重AHS且合并金黄色葡萄球菌皮肤感染的患者，经无肝素血液碳酸液透析治疗成功。为提高该病诊治水平，现将该病例的诊治经过总结报告如下。

一、病史及体格检查

患者男，82岁。因痛风10余年、加重1年，服用别嘌醇7 d后出现全身剥脱性皮炎于2014年3月5日收入我院急诊科。患者在2013年因“反复双下肢跖趾关节疼痛10余年”就诊于当地医院，诊断痛风，辅助检查示血清尿酸升高，患者在当地医院入院时自述血清尿酸水平长期波动于500~700 μmol/L。每次痛风发作，自服双氯芬酸钠、地塞米松抗炎治疗后缓解，拒绝规律降尿酸治疗。近1年患者痛风发作次数逐渐增多，抗炎治疗效果欠佳，查血清尿酸728 μmol/L，2014年3月28日患者在当地医院门诊服用别嘌醇100~200 mg/d，7 d后出现全身剥脱性皮炎，遂急诊收入我院。患者既往有高血压病史30余年，一直规律服用氨氯地平降压，自述血压维持于140~150/80~90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

入院体格检查：体温37.3℃，脉搏92次/分，血压162/97 mm Hg，呼吸22次/分。患者神志清晰，消瘦，四肢及躯干见多发大水泡，间有大量皮损、脱屑，破溃面见少量脓血。双足跖趾关节见多发质硬不移动的隆起，考虑痛风结石，左侧跖趾关节红肿热痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律整齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未扪及，包块未触及。

二、辅助检查

急诊生化：血清尿酸582 μmol/L，血清肌酐342 μmol/L，血钾5.54 mmol/L，血钠147 mmol/L。肝功能：ALT 277 U/L，AST 102 U/L，总胆红素46 μmol/L。入院后查血常规：红细胞4.6×10¹²/L，白细胞11.7×10⁹/L，血红蛋白98 g/L，血小板148×10⁹/L，中性粒细胞0.56，淋巴细胞0.11。血清肌酐295 μmol/L，血尿素氮17 mmol/L，血清白蛋白 32 g/L。尿蛋白0.5 g/L，pH 6.8，尿比密1.010。B 超示：双肾缩小，左侧92 mm×55 mm×47 mm，右侧102 mm×59 mm×46 mm，皮髓交界不清，皮质厚度12 mm，双肾多发囊肿、肾内见多发斑点状强回声团，轻度脂肪肝。

三、诊治过程

入院诊断：①痛风；②痛风性肾病；③慢性肾衰竭(CKD4期)；④高血压病(3 级，极高危)。入院后给予氨氯地平降压，甲泼尼龙80 mg/d静脉滴注，常规予奥美拉唑抑酸，钙片及骨化三醇预防骨质疏松，碳酸氢钠碱化尿液，复方甘草酸苷护肝等。使用肾上腺皮质激素(激素)3 d后患者出现高热，体温最高达39.6℃，寒颤，白细胞17×10⁹/L，血清降钙素原2.21 μg/L，考虑皮肤感染加重，结合患者肾功能较差，经验性使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠2 g，每日2次静脉滴注抗感染。患者在使用抗菌药物3 d后体温降至正常。血培养示：金黄色葡萄球菌。入院7 d后，患者皮损情况较之前明显缓解，左侧跖趾关节红肿消退，疼痛消失，改为口服甲泼尼龙40 mg/d。复查血清尿酸水平上升至683 μmol/L，血清肌酐水平波动在223~352 μmol/L，尿量1 100~1 700 ml/d。入院后第10 d行血液碳酸液透析2 h，考虑患者皮损情况，全程未给予肝素抗凝，血流速度视透析器内凝血情况及患者耐受程度调整，从150 ml/min逐渐增加至200 ml/min，无脱水。透析后复查血清肌酐182 μmol/L，血尿素氮11.4 mmol/L，血钾3.2 mmol/L，血清尿酸527 μmol/L。入院后第12日再行血液无肝素碳酸液透析3 h，流速250 ml/min，透析后复查血清肌酐164 μmol/L，血尿素氮10.8 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，血清尿酸462 μmol/L。考虑患者肝、肾功能情况，不能服用XOI和促排尿酸药物，可能需要维持性血液透析，与患者家属交待病情后，于入院后15 d在右颈内静脉置入半永久透析置管1条，入院后第16、19日再行2次血液无肝素碳酸液透析治疗4 h，复查血清肌酐144 μmol/L，血尿素氮9.2 mmol/L，血清尿酸369 μmol/L，跖趾关节无疼痛，病情稳定，予出院。出院前除健康宣教外，嘱患者每周回院透析4 h，平时予碳酸氢钠1 g，每日3次，碱化尿液，氨氯地平控制血压等治疗。2014年4月26日出院时患者仍然口服甲泼尼龙20 mg/d，出院20 d后停药。患者出院后1周首次透析，体格检查见皮损愈合良好，无渗血、渗液，不需要无肝素透析，可以满足血液灌流量要求，而后每周均行血液透析2 h加血液灌流2 h，低分子肝素抗凝，随访6个月，血清尿酸水平波动于392~420 μmol/L，无痛风发作。

痛风合并CKD的治疗是十分棘手的问题，国际上对于别嘌醇在痛风合并CKD患者中的安全性和有效性并没有一致的意见。甚至对于AHS是否在CKD患者中有更高的发生率也没有一致的结论^[1]。ACR痛风治疗指南仅提出对于CKD4期或以上的患者使用别嘌醇时应先检测HLA-B*58∶01，本例患者在应用别嘌醇前，由于当地医院没有能力检测该项目，未有检测。新型XOI非布索坦尽管在肝肾功能正常的患者中有较低的皮疹发生率，但在CKD4期或以上患者的使用也没有被推荐^{[2, 3]}。

由于亚裔HLA-B*58∶01基因阳性率明显高于其他种族人群，相对而言合并CKD的痛风患者如果对别嘌醇不耐受，治疗较其他种族人群更为棘手。但是在长期维持性透析患者中，高尿酸血症的发生率较高，可达到50%~56%，痛风的发生率却比同地区正常人群低^{[4, 5]}。维持性血液透析患者的痛风发病率与透析充分性相关^[6]。血液透析是降低血清尿酸水平，减少高尿酸血症并发症的有效方法。国内曾有报道使用血液灌流联合血液透析治疗AHS，该例患者存在急性肾衰竭，治疗后肝肾功能恢复正常，可继续常规降尿酸治疗^[7]。本例为老年男性患者，既往有反复关节疼痛病史，并无使用过别嘌醇规律降尿酸治疗，在初次使用别嘌醇7 d后出现全身剥脱性皮炎并感染，经激素、抗感染、规律透析治疗后好转。由于长期未积极治疗痛风，本例患者已经出现慢性肾衰竭，根据其血清尿酸、年龄、性别运用MDRD简化公式计算所得的肾小球滤过率仅有15.96 ml/ (min·1.73 m²)，属于CKD 4期，不适合使用促尿酸排泄药物。CKD 4~5期肾功能减退患者的痛风治疗，目前未有推荐的治疗方案。尿酸是一种弱有机酸，分子量小，易溶于碱性溶液，难溶于水，透析器能够通过对流弥散作用降低血清中尿酸的浓度。碳酸透析液中碳酸氢盐的浓度为35 mmol/L，能够直接增加血液中碳酸氢根的含量，减少尿酸盐沉积，从而延缓尿酸结晶沉积对肾脏和关节的损伤，减少痛风发作次数。本例患者年龄较大，依从性低，长期未规律治疗，在不能使用XOI及促尿酸排泄药物的情况下予规律碳酸液透析治疗，取得了良好的疗效，在控制痛风发作同时可明显改善肾功能。

本例的诊治经过提示，对反复痛风发作、不能采用XOI和促尿酸排泄药物治疗且同时合并慢性肾衰竭的痛风患者，及早规律使用血液碳酸液透析可以减少发作次数，维持较低的血清尿酸水平，减少高尿酸血症的并发症。

参考文献

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... 的意见。甚至对于AHS是否在CKD患者中有更高的发生率也没有一致的结论^[1]。ACR痛风治疗指南仅提出对于CKD4期或以上的患者使用别嘌醇时应先检

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... 患者中有较低的皮疹发生率，但在CKD4期或以上患者的使用也没有被推荐^{[2, 3]}。

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... D4期或以上患者的使用也没有被推荐^{[2, 3]}。

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... 血症的发生率较高，可达到50%~56%，痛风的发生率却比同地区正常人群低^{[4, 5]}。维持性血液透析患者的痛风发病

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... 风的发生率却比同地区正常人群低^{[4, 5]}。维持性血液透析患者的痛风发病率与透析充分性相

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... 性血液透析患者的痛风发病率与透析充分性相关^[6]。血液透析是降低血清尿酸水平，减少高尿酸血症并发症的有效方法。

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... 者存在急性肾衰竭，治疗后肝肾功能恢复正常，可继续常规降尿酸治疗^[7]。本例为老年男性患者，既往有反复关节疼痛病史，并无使用过别嘌醇