先天性尿道下裂是男性小儿泌尿系统畸形，发病率在马来西亚低至0.6/10 000新生儿，但在北欧则为464/10 000新生儿，存在地区差异[1]。尿道开口部位、阴茎下曲程度和局部发育情况与手术方案选择和效果相关。即使再好的医疗中心，有经验的医师进行尿道下裂手术也并非能100%成功，必然会有一部分患儿需要接受多次手术[2]。再次尿道下裂手术的难度会比上次手术增加，且会面临尿道修复材料缺乏的问题，术者需要从泌尿系统以外部位取材[3]。组织工程与干细胞结合的理念给解决尿道材料匮乏问题带来了新希望，但目前仍停留于实验阶段，尚未进入临床应用[4]。1941年Humby首次报道了颊黏膜在尿道缺损中的应用情况，口腔黏膜尤其是舌黏膜因其耐潮湿环境、富含弹力蛋白等特性而优于膀胱黏膜、全厚皮片等其他备选的尿道修复材料，被更多地应用于成人再次尿道下裂手术或外伤性尿道狭窄的手术，且目前也开始被应用于小儿外科[3]。近年来，笔者采用游离舌黏膜修复了多次手术失败患儿的先天性尿道下裂，现结合相关文献报告如下。
对象与方法一、研究对象
2009年8月至2015年11月在我院就诊的10例先天性尿道下裂患儿,既往均经手术治疗3次（游离包皮内板尿道成形术6例、经带蒂包皮瓣尿道成形术4例），并经多次尿道狭窄扩张及尿瘘修补未愈。10例患儿平均年龄为9岁（6～14岁），均见阴茎腹侧瘢痕及下曲矫正不全。由于缺乏局部尿道缺损修复材料，故10例均拟在前次手术后6个月采用游离舌黏膜修补尿道缺损。所有患儿均经血常规、血液生化等检查排除有手术禁忌证的情况。所有患儿均行雄激素受体基因突变筛查排除了AR基因突变。
二、方法
1. 术前准备
有尿道感染者于术前口服头孢菌素治疗。10例均于术前行会阴部备皮3 d，用漱口水漱口3 d、每日3次。
2. 手术步骤
采用经鼻气管插管麻醉。行阴茎腹侧纵切口联合距冠状沟下方0.5 cm环行切口，游离阴茎皮肤并脱套。清除瘢痕组织，矫正残留阴茎下曲。切开尿道狭窄或闭锁段，清除瘢痕，直到显露健康组织，测量尿道缺损长度以决定需裁取舌黏膜的尺寸，备行游离舌黏膜卷管一期尿道下裂成形术。如原尿道部分可用，可取舌黏膜行游离舌黏膜镶嵌补片尿道成形术。
行面部及口腔消毒铺巾，用开口器撑开口腔(图1A)，于舌尖部缝一针悬吊线，将舌拉出口腔外。在舌侧面用标记笔画出拟取黏膜的面积，作好标记。于黏膜下注射肾上腺素。沿标记线用尖刀切开黏膜，裁取游离黏膜片，用3-0可吸收线缝合切口边缘。取出游离舌黏膜后，剔除黏膜下组织,修薄黏膜片，卷成管状以延长尿道(图1B)，或将游离舌黏膜作为镶嵌补片加盖修补尿道。2种术式均内置多孔硅胶管支架以备术后定期冲洗，在新尿道成形后，将阴茎阴囊交界处皮瓣推移覆盖新尿道，使黏膜片与皮肤间被富血运组织隔开。术后置镇痛泵，于耻骨上膀胱穿刺造瘘用于尿流改道，以利新尿道生长。
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图1 游离舌黏膜应用于尿道下裂成形术手术图例 |
3. 术后处理
术后静脉注射头孢菌素，应用抗生素抗感染5 d。保持伤口干爽，每日用Ⅲ型安尔碘消毒创面。术后3 d起每日用生理盐水冲洗多孔硅胶管支架1次。术后次日可进半流质食物，术后3 d恢复正常饮食，观察患者口腔及舌体是否肿胀、有无张口困难及语言清晰程度。术后14 d拔除膀胱造瘘管使新尿道自行排尿。出院后患儿定期到门诊随访，复查其尿常规及尿流率，并观察有无尿瘘、尿道狭窄、切口裂开、泌尿道感染等并发症。
结果一、基本情况
所有患儿外周血染色体均为46，XY，雄激素受体基因突变筛查均未见异常。10例中5例接受游离舌黏膜卷管一期尿道下裂成形术，5例接受游离舌黏膜镶嵌补片尿道成形术。10患儿手术过程均顺利，裁取游离舌黏膜长度为4.15 cm（4.0～4.5 cm），手术时间为180 min（150～230 min），所有游离舌黏膜片均成活。
二、 口腔恢复情况
10例患儿均于术后第1日开始进半流质食物，舌体伤口均无出血、肿胀等，舌运动灵活，言语清晰，术后3 d口腔无明显疼痛(图1C)。10例患儿舌部伤口均于术后7 d拆线，伤口无裂开、感染等。
三、尿道并发症情况
术后10例均无膀胱刺激征，无发烧、伤口感染、伤口裂开等。随访3年半（3个月～5年半），行游离舌黏膜卷管一期尿道下裂成形术的5例中，术后出现尿道狭窄2例，1例经尿道扩张治愈，另1例行尿道狭窄补片扩大术后治愈；出现尿瘘1例，术后半年经尿瘘修补术治愈。行游离舌黏膜镶嵌补片尿道成形术的5例中，术后发生尿道狭窄1例，经尿道扩张治愈。10例阴茎外观均恢复良好(图1D)。术后定期复查尿常规，曾出现尿道感染3例，均经抗生素治疗治愈，术后3个月复查尿流率为11（3～18）ml/s。
讨论至今尿道下裂手术对于术者仍是严峻挑战，手术目的是使阴茎伸直、达到令人满意的外观、能正常站立排尿、裂隙样新尿道口无狭窄[3]。尿道下裂手术的方式有300余种，术者可根据病情的轻重选择不同的治疗策略，没有一种方案适合所有的病例[3]。学者们对于复杂性近端尿道下裂采用一期或分期手术仍存在争议，术后存在一定并发症，部分病例需要多次手术[2]。
尿道缺损修复材料包括包皮内板、阴囊纵隔、膀胱黏膜、阑尾、输尿管、全厚皮肤、口腔黏膜以及尚在研究阶段的生物补片等。本组均是历经多次手术失败后的再手术患儿，术中均面临尿道缺损修复材料匮乏的问题，不得不从泌尿系统之外寻找修复材料。口腔黏膜具有无毛发生长、适应潮湿环境、上皮富含弹力蛋白、薄、移植后易血管化存活、获取组织部位并发症少、切口隐蔽美容、易从所有患者口腔获得等优点，其独特的病理生理特点使其成为较好的尿道缺损修复材料[5]。
颊黏膜、唇黏膜、舌黏膜等口腔黏膜均可作为尿道缺损修复材料用于初次或再次尿道下裂患者，其各具特点[3]。对于尿道缺损长的患者，需要将3者结合起来镶嵌才足够长[6]。口腔黏膜获取区并发症多数在术后1年内缓解，多数患者仅有术后短期并发症，Atala等[4]观察了96例此类患者，术后其获取区并发症有舌麻木17.27%、言语含糊8.18%、味觉倒错5.45%，12个月后复查舌麻木仅7.29%，言语含糊和味觉倒错均仅为3.13%。本研究组采用舌黏膜作为尿道缺损修复材料，可以避免出现获取颊或唇黏膜的并发症，例如口周麻木、口水分泌改变、张口困难、出血、瘢痕、唇偏斜与回缩。 舌侧面无特别的功能区，半数组织可做获皮区（两侧面及向舌底、尖部延伸部分）、无任何功能受限，仅可能于术后1～2 d言语困难。为减少补片感染率，增加手术成功率，我们嘱患儿于术前用漱口水漱口3 d，另外，术中应注意辨认并避开舌血管和神经走行区，避免损伤，取下的黏膜需要修剪去除黏膜下组织并修薄以利补片存活。
Djordjevic等[7]认为，口腔黏膜补片与卷管相比，后者术后并发症更多，近半数病例需要再次手术，另外，补片留置的位置在新成形尿道的腹侧或背侧，手术结果也不同，当补片置于成形尿道的背侧时，即海绵体表面时，由于术中对补片作了固定，有来自海绵体的血运支持，所以补片易于生长存活，不易发生回缩和皱缩；当补片置于成形尿道腹侧时，因其缺少固定和支持，术后易回缩形成囊状。经历多次尿道下裂手术的病例，当海绵体表面已形成坚固瘢痕，分离困难且血运不佳时，将口腔黏膜置于腹侧是必然选择，但Fine等[8]认为颊黏膜卷管能有效修复尿道缺损，其采用颊黏膜卷管修复37例近端尿道下裂者，术后出现尿瘘5例、尿道狭窄4例、尿道口狭窄2例，13例尿流动力学结果良好，其认为术后并发症发生率的高低与术者的经验相关。因此，应结合术者经验和术中具体情况选择补片法或卷管法。本组行游离舌黏膜卷管一期尿道下裂成形术5例，术后出现尿道狭窄2例、尿瘘1例，而行游离舌黏膜镶嵌补片尿道成形术的5例中术后仅1例出现尿道狭窄。
检索其他相关文献，Macedo等[9]报道，采用一期颊黏膜补片重建尿道板、横裁岛状包皮瓣加盖、睾丸鞘膜覆盖“三合一”法治疗35例尿道下裂患儿，术后13例（37%）出现并发症，包括4例尿道口狭窄、4例憩室、2例残留阴茎下曲。Goyal等[10]采用口腔黏膜治疗尿道下裂37例，其中26例至少接受过1次尿道下裂手术，37例中采用包皮瓣加盖30例，口腔黏膜卷管5例，二期Bracka术式2例，术后出现尿瘘7例、尿道狭窄2例，60%采用口腔黏膜卷管术式者出现并发症。30例获得长期随访，1例因并发干燥闭塞性梗阻性龟头炎需再次行尿道成形术，5例存在尿道口狭窄。因此，Goyal等认为，采用口腔黏膜移植物，术后早期可因并发尿瘘和尿道狭窄需再次手术；口腔黏膜卷管术式的并发症较包皮瓣加盖的更多，但复查至青春期时，多数患者情况稳定。
综上所述，本研究结果显示，舌黏膜能安全、有效地应用于再次尿道下裂成形术的儿童患者，但仍存在一定的术后并发症，故仍非尿道缺损修复的最好的替代物，需继续寻找最好的替代物，随着生物医学和再生医学的发展，生物补片的研制已取得一定进展，有可能于未来用于尿道缺损的修复，避免为获取自身修复材料而给身体带来的损害[11]。
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