随着胃肠外营养（PN）的广泛应用，胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）已成为新生儿长期PN最常见的并发症。目前其病因及发病机制仍不十分明确。虽然关于其危险因素的研究较多，但报道结果不一，且进行分析之前未对各因素之间的关系进行研究，有可能因盲目纳入更多的研究因素影响了研究结果的可靠性。为进一步明确PNAC的高危因素，本研究以近10年中山大学孙逸仙纪念医院的早产儿为研究对象，系统分析早产儿PNAC的临床特征及高危因素，现报告如下。

一、研究对象

2004～2013年在中山大学孙逸仙纪念医院住院并于出生后24 h内入院的所有接受 PN≥14 d的早产儿239例。按是否发生PNAC分为PNAC组和非PNAC组。239例早产儿中男131例（54.8%），女108例（45.2%）；胎龄26⁺³~36⁺⁵周，平均（30.4±2）周，其中胎龄＜28周19例（7.9%），28~32周166例（69.5%），胎龄>32周54例（22.6%）；出生体质量770~2 450 g，平均（1 328±303）g，其中出生体质量＜1 000 g 25例（10.5%），1 000~1 500 g 158例（66.1%），>1 500 g 56例（23.4%）；小于胎龄儿（SGA）61例（25.5%），适于胎龄儿（AGA）178例（74.5%）；剖宫产174例（72.8%）。

二、诊断标准

PNAC指连续PN≥14 d，出现黄疸、大便颜色变浅等临床表现，直接胆红素(DB)＞25.6 μmol/L(1.5 mg/dl)，伴DB/间接胆红素（TB）＞50%，并排除宫内感染、胆道畸形、遗传代谢疾病等^[1]。综合检验科制定的正常值范围及相关文献的报道将肝细胞损伤定义为ALT＞50 U/L、AST＞50 U/L，并排除宫内感染、胆道畸形、溶血等引起的肝脏损伤^[2]。

三、PN方法

于早产儿出生后24～48 h内加用PN：6%～8.5%氨基酸、20%中长链脂肪乳、5%～50%葡萄糖、维生素等。氨基酸和脂肪乳均从0.5～1 g/(kg·d)开始，0.5～1 g/(kg·d)递增，最高剂量2.5～3 g/(kg·d)。PN总热卡约25～85 kcal/(kg·d)；葡萄糖、氨基酸、脂肪乳热卡各约占PN总热卡的40%、20%和40%。经中心静脉匀速输入，维持24 h。

四、观察内容

记录各例早产儿的性别、胎龄、出生体质量、是否小于胎龄儿（SGA）、分娩方式、阿普加评分、辅助通气时间（无创+有创呼吸机），以及PN相关内容（PN持续时间、氨基酸的剂型、氨基酸、脂肪乳和葡萄糖用量、PN热卡）、PNAC发生时间、肝功能指标等。

五、统计学处理

采用SPSS 13.0、SAS 9.0软件。计量资料以±s或中位数（四分位数间距）表示，用t检验或秩和检验比较组间差异。计数资料用率表示，组间比较用χ2检验。相关分析用Spearman秩相关。以各研究因素为自变量X，PNAC为Y纳入单因素Logistic回归模型，得出有统计学意义的结果后，进一步用主成分改进的Logistic回归筛选高危因素。P＜0.05有统计学意义。用SPSS构建受试者工作(ROC)曲线：曲线下面积（AUC）为0.5～0.7，诊断准确度较低；AUC＞0.7且＜0.9，诊断准确度中等；≥0.9表示诊断准确度较高；根据ROC曲线计算诊断准确度最高(敏感度和特异度之和最大)的临界值。

一、PNAC发生情况

239例早产儿中，发生PNAC 35例，发生率为14.6%。PNAC组PN持续时间为16～102 d，平均38（11）d。PNAC发生在使用PN 8～61 d后，平均32（14）d，其中有8例发生在停用PN后4～15 d。

二、PNAC伴肝细胞损伤情况

35例PNAC患儿中，伴肝细胞损伤13例（37.1%）。发生在使用PN第8～68日，平均38（23）d，滞后于胆汁淤积的发生。ALT峰值为144 U/L，平均（94.5±33.8）U/L。ALT峰值与DB峰值呈正相关（r_s=0.666，P=0.013）。

三、PN持续时间与DB峰值的关系

PNAC患儿DB峰值为214 μmol/L，平均（71.8±48.1）μmol/L。DB峰值出现在第8～103日，平均41（30）d。PN时间与DB峰值呈正相关（r_s=0.362，P=0.033）。

四、 单因素Logistic回归分析

结果显示，PNAC组与非PNAC组早产儿的出生体质量、SGA、辅助通气时间、氨基酸、脂肪乳和葡萄糖累积剂量、PN热卡总量、平均每日葡萄糖剂量、平均每日PN热卡及PN持续时间比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1(Table 1)

表1 发生PNAC的单因素Logistic回归分析Table 1 英文名 参 数 回归系数 标准误 Wald P值 95%CI 性别 0.159 0.366 0.189 0.664 0.572~2.405 出生胎龄(周) -0.067 0.094 0.513 0.474 0.778~1.124 出生体质量(g) -0.001 0.001 4.112 0.041 0.997~1.000 SGA 0.800 0.374 4.580 0.030 1.070~4.631 剖宫产 -0.077 0.398 0.038 0.846 0.424~2.021 窒息 -0.089 0.072 1.534 0.216 0.794~1.053 脓毒症 -0.032 0.652 0.002 0.961 0.270~3.479 辅助通气时间(d) 0.034 0.018 3.792 0.041 1.000~1.071 氨基酸剂型 0.456 0.370 1.520 0.218 0.764~3.256 氨基酸累积剂量(g/kg) 0.032 0.007 21.492 ＜0.001 1.019~1.047 脂肪乳累积剂量(g/kg) 0.032 0.07 21.489 ＜0.001 1.019~1.046 葡萄糖累积剂量(g/kg) 0.011 0.002 24.268 ＜0.001 1.007~1.015 PN热卡总量(kcal/kg) 0.001 0.0003 23.687 ＜0.001 1.001~1.002 平均每日氨基酸剂量(g/kg·d) 0.833 0.517 2.602 0.107 0.836~6.331 平均每日脂肪乳剂量(g/kg·d) 0.783 0.529 2.187 0.139 0.775~6.170 平均每日葡萄糖剂量(g/kg·d) 0.190 0.095 4.043 0.039 1.005~1.456 平均每日PN热卡(kcal/kg·d) 0.037 0.017 4.585 0.032 1.003~1.073 PN持续时间(d) 0.073 0.016 21.970 ＜0.001 1.043~1.109

表1 发生PNAC的单因素Logistic回归分析

五、主成分改进的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型之前，对上述变量的共线性诊断发现，PN持续时间与葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的累积剂量及PN热卡总量之间呈高度相关，各个相关系数约≥0.90（P＜0.001），方差膨胀因子分别为41、32、570、537、300，故存在多重共线性。对Z1 和单因素分析中有统计学意义的其他变量进行多因素Logistic回归分析，结果仅有Z1进入了模型。主成分分析过程见表2及表3。回归分析结果如表4所示，氨基酸、脂肪乳及葡萄糖累积剂量、PN热卡总量及PN持续时间均是PNAC发生的高危因素（P均＜0.001）。

六、PN持续时间的最佳诊断界值

以DB＞25.6 μmol/L为标准，用ROC曲线计算PN持续时间（d）预测PNAC的AUC为0.798（P＜0.001）。当取临界值32 d时，准确率最高，敏感度为80.0%，特异度为77.9% 。

表2(Table 2)

表2 主成分分析结果 主成分 特征根 差值 贡献 累计贡献率 1 4.663 4.451 0.933 0.933 2 0.212 0.096 0.042 0.975 3 0.116 0.107 0.023 0.998 4 0.009 0.009 0.002 1.000 5 0.000 0.000 1.000 注：因为第一主成分可以解释93.3%的变异，且其他主成分特征根已经小于1，故采用第一个主成分

表2 主成分分析结果

表3(Table 3)

表3 主成分矩阵表 参 数 Z1 氨基酸累积剂量 0.454 脂肪乳累积剂量 0.452 葡萄糖累积剂量 0.432 PN热卡总量 0.460 PN持续时间 0.438

表3 主成分矩阵表

表4(Table 4)

表4 主成分改进的多因素Logistic回归分析 估计值 标准误 Wald P值 OR值 截距 -2.0186 0.22 85.86 ＜0.001 Z1 0.423 0.09 23.37 ＜0.001 1.53

表4 主成分改进的多因素Logistic回归分析

本研究中，PNAC发生率为14.6%，Hsieh等^[3]及杨慧等^[4]以相同的诊断标准（PN≥14 d，DB＞25.6 μmol/L）进行研究，PNAC的发生率分别为17.7%和20.6%。最近Lauriti等^[5]以PN≥14 d、DB＞34.2 μmol/L为诊断标准进行荟萃分析，结果显示PNAC发生率为25.5%。可见，早产儿PNAC仍存在较高的发生率，不同报道间发生率的差异也与PNAC的诊断标准尚不统一有关。

本研究显示，PNAC发生在使用PN 32（14）d，多数发生在使用PN期间，有8例发生在停用PN后4～15 d，提示PN结束后仍需警惕PNAC的发生，应定期检测胆红素和肝酶学指标，以便早期诊治。Costa等^[6]报道的PNAC平均发生在27.3（10.8）d，与本研究结果相近。PNAC患儿DB峰值平均（71.8±48.1）μmol/L，PN持续时间与DB峰值呈正相关，提示PN持续时间是胆汁淤积发展的重要影响因素，PN持续时间越长，胆汁淤积越严重。

本研究有37.1%的PNAC患儿发生肝细胞损伤，低于王陈红等^[2]报道的74.4%。肝细胞损伤发生在使用PN 38（23）d，滞后于胆汁淤积的发生。ALT峰值（94.5±33.8）U/L，与DB峰值呈正相关，说明胆汁淤积程度越深，肝细胞损伤越严重。

多数学者认为，早产、低出生体质量是PNAC的危险因素。本研究中，出生体质量在单因素分析有差异，体质量低，PNAC发生率高；但在多因素分析中无统计学意义，可能因为低出生体质量并非独立的危险因素，其与其他因素共同作用导致PNAC的发生。本研究中，胎龄在2组间比较差异无统计学意义，可能与胎龄大的小于胎龄儿PNAC发生率高于适于胎龄儿（AGA）有关。

本研究单因素回归结果表明，SGA的PNAC发生率较高，这与Robinson等^[7]的研究结果一致。Baserga等sup>[8]认为，可能因为SGA比AGA更易发生喂养不耐受。但也有研究者认为SGA的PNAC发生率并不比AGA高^[6]。本研究中，多因素研究也未发现SGA增加PNAC的发病率。目前关于SGA与PNAC的关系尚无统一结论，有待进一步研究。

本研究单因素回归结果显示，PNAC组辅助通气时间更长，Ozlü等^[9]的研究也支持这一结果。这可能与辅助通气引起胃胀气、胃排空延缓，从而导致喂养困难有关，同时气管插管、机械通气等操作也增加感染的风险。多因素回归分析结果提示，辅助通气时间的延长并未增加PNAC的发生率，这可能是因为辅助通气可改善氧合，减轻缺氧引起的损伤，从而对肠道和肝脏功能起到一定的保护作用。

早产儿进行PN多需中心静脉置管，许多早产儿需气管插管、机械通气治疗，这些都增加了感染发生的风险^[10]。国内外学者大多认为脓毒症是PNAC发生的重要原因^{[11, 12]}。本研究中，脓毒症在PNAC高危因素的分析中并无统计学意义。可能与本研究组患儿均来自本院产科，感染程度较轻并得到早期诊治，并未造成严重的肝细胞损害等因素有关。

多项病例研究表明，长时间使用PN与PNAC的发生密切相关^{[11, 13]}。本研究提示，PN持续时间是PNAC的独立危险因素（P＜0.001）。从DB峰值与PN持续时间的相关性分析可看出，PN持续时间越长，DB水平越高，胆汁淤积程度越严重。可见，PN持续时间是PNAC发生、发展的重要因素。当PN持续时间取临界值32 d时，诊断PNAC的敏感度为80.0%，特异度为77.9%，可以较好地预测PNAC。因此，当早产儿PN使用时间≥32 d时，需警惕PNAC的发生。通过计算PN持续时间预测PNAC是一种简单而实用的方法，可帮助早期诊治PNAC，值得临床推广。

2010年我国早产儿营养指南指出，氨基酸起始剂量2～3 g/(kg·d)，逐渐增至3～4 g/(kg·d)，脂肪乳起始剂量0.5～1.5 g/(kg·d)，逐渐增至3 g/(kg·d)是安全、有效的^[14]。本研究中，2组患儿的每日氨基酸、脂肪乳摄入量均在此推荐范围内，多因素回归分析未发现差异有统计学意义。但是葡萄糖、氨基酸和脂肪乳的累积剂量及PN热卡总量是PNAC发病的高危因素，这可能与PN应用时间越长，累积剂量与热卡总量越高有关。

采用普通的Logistic逐步回归仅限制有共线性的变量同时进入方程，不利于发现有意义的变量。采用主成分改进的Logistic回归能减弱变量间的多重共线性，排除变量间的互相干扰，更能准确地发现有意义的变量，使回归分析结果更加可靠^[15]。本研究提示，在临床工作中应尽早对早产儿开展部分胃肠内喂养，以促进胃肠道成熟，尽快达到全胃肠内喂养，避免长时间应用PN。若发生PNAC后应逐渐减少PN的用量或改为非持续性应用PN（循环法PN），并尽可能增加胃肠内喂养以减轻胆汁淤积。

参考文献

[1]	胡艳萍,薛辛东.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积研究进展.中国新生儿科杂志,2011,26(2):127-129.(1)
[2]	王陈红,施丽萍,吴秀静,陈正,罗芳.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积症的临床特征.中华儿科杂志,2011,49(3):199-202.(2)
[3]	Hsieh MH, Pai W, Tseng HI, Yang SN, Lu CC, Chen HL. Parenteral nutrition-associated cholestasis in premature babies: risk factors and predictors.Pediatr Neonatol,2009,50(5): 202-207. (1)
[4]	杨慧,王卫,刘晓红.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积影响因素研究.中国新生儿科杂志, 2013,28(1):32-35.(1)
[5]	Lauriti G, Zani A, Aufieri R, Cananzi M, Chiesa PL, Eaton S, Pierro A. Incidence, prevention, and treatment of parenteral nutrition-associated cholestasis and intestinal failure-associated liver disease in infants and children: a systematic review.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(1):70-85.(1)
[6]	Costa S, Maggio L, Sindico P, Cota F, De Carolis MP, Romagnoli C. Preterm small for gestational age infants are not at higher risk for parenteral nutrition-associated cholestasis.J Pediatr,2010,156(4):575-579.(2)
[7]	Robinson DT, Ehrenkranz RA. Parenteral nutrition-associated cholestasis in small for gestational age infants. J Pediatr,2008,152(1):59-62.(1)
[8]	Baserga MC, Sola A.Intrauterine growth restriction impacts tolerance to total parenteral nutrition in extremely low birth weight infants.J Perinatol,2004,24(8):476-481.(1)
[9]	Ozlü F, Yapcoglu PH, Mer K, Satar M, Narl. N, Sertdemir Y.The effect of two different parenteral nutrition regimens on parenteral nutrition-associated cholestasis.J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(7):724-727.(1)
[10]	袁艳冰,刘海燕,钟倩. 早产儿呼吸机治疗的围生期高危因素分析. 新医学,2014,45(6): 399- 402.(1)
[11]	Hsieh MH, Pai W, Tseng HI, Yang SN, Lu CC, Chen HL. Parenteral nutrition-associated cholestasis in premature babies: risk factors and predictors. Pediatr Neonatol,2009,50(5): 202-207.(2)
[12]	张晓敏,朱雪萍.早产低体质量儿长期胃肠外营养相关性胆汁淤积高危因素分析.苏州大学学报(医学版),2012, 32 (1):145-147.(1)
[13]	Koseesirikul P, Chotinaruemol S, Ukarapol N.Incidence and risk factors of parenteral nutrition-associated liver disease in newborn infants.Pediatr Int,2012,54(3):434-436.(1)
[14]	严超英.新生儿重症监护室早产儿营养指南(推荐).实用儿科临床杂志, 2010,25(14): 1117-1119.(1)
[15]	苏齐鉴,臧宁,肖信,邓伟,闭志友,岑平,吴书志,梁浩.主成分Logistic回归模型在消除数据多重共线性中的应用. 中国卫生统计,2009,26(2):206-208(1)

1

本文献在全文中的定位：

... B/间接胆红素（TB）＞50%，并排除宫内感染、胆道畸形、遗传代谢疾病等^[1]。综合检验科制定的正常值范围及相关文献的报道将肝细胞损伤定义为 ...[View in article]

2

本文献在全文中的定位：

... 50 U/L、AST＞50 U/L，并排除宫内感染、胆道畸形、溶血等引起的肝脏损伤^[2]。于早产儿出生后24～48 h内加用PN：6%～8.5%氨基酸

本研究有37.1%的PNAC患儿发生肝细胞损伤，低于王陈红等^[2]报道的74.4%。肝细胞损伤发生在使用PN 38（23）d，滞后于胆汁淤积的发

1

本文献在全文中的定位：

... 本研究中，PNAC发生率为14.6%，Hsieh等^[3]及杨慧等^[4]以相同的诊断标

1

本文献在全文中的定位：

... 率为14.6%，Hsieh等^[3]及杨慧等^[4]以相同的诊断标准（PN≥14 d，DB＞25.6 μmol/L）进行研究，PNAC的发生率分

1

本文献在全文中的定位：

... DB＞25.6 μmol/L）进行研究，PNAC的发生率分别为17.7%和20.6%。最近Lauriti等^[5]以PN≥14 d、DB＞34.2 μmol/L为诊断标准进行荟萃分析，结果显示PNAC发生率

2

本文献在全文中的定位：

... 惕PNAC的发生，应定期检测胆红素和肝酶学指标，以便早期诊治。Costa等^[6]报道的PNAC平均发生在27.3（10.8）d，与本研究结果相近。PNAC患儿DB峰值

... 比AGA更易发生喂养不耐受。但也有研究者认为SGA的PNAC发生率并不比AGA高^[6]。本研究中，多因素研究也未发现SGA增加PNAC的发病率。目前关于SGA与PN

1

本文献在全文中的定位：

... > 本研究单因素回归结果表明，SGA的PNAC发生率较高，这与Robinson等^[7]的研究结果一致。Baserga等^[8]

1

本文献在全文中的定位：

... ^[7]的研究结果一致。Baserga等^[8]认为，可能因为SGA比AGA更易发生喂养不耐受。但也有研究者认为SGA的PNA

1

本文献在全文中的定位：

... 本研究单因素回归结果显示，PNAC组辅助通气时间更长，Ozlü等^[9]的研究也支持这一结果。这可能与辅助通气引起胃胀气、胃排空延缓，

1

本文献在全文中的定位：

... 许多早产儿需气管插管、机械通气治疗，这些都增加了感染发生的风险^[10]。国内外学者大多认为脓毒症是PNAC发生的重要原因^[<

2

本文献在全文中的定位：

... 国内外学者大多认为脓毒症是PNAC发生的重要原因^{[11, 12]}。本研究中，脓毒症在PNAC高危因

... 多项病例研究表明，长时间使用PN与PNAC的发生密切相关^{[11, 13]}。本研究提示，PN持续时间是PNAC

1

本文献在全文中的定位：

... 认为脓毒症是PNAC发生的重要原因^{[11, 12]}。本研究中，脓毒症在PNAC高危因素的分析中并无统计学意义。可能与

1

本文献在全文中的定位：

... 长时间使用PN与PNAC的发生密切相关^{[11, 13]}。本研究提示，PN持续时间是PNAC的独立危险因素（P＜0.001）。从DB

1

本文献在全文中的定位：

... 逐渐增至3 g/(kg·d)是安全、有效的^[14]。本研究中，2组患儿的每日氨基酸、脂肪乳摄入量均在此推荐范围内

1

本文献在全文中的定位：

... 的互相干扰，更能准确地发现有意义的变量，使回归分析结果更加可靠^[15]。本研究提示，在临床工作中应尽早对早产儿开展部分胃肠内喂养，以