高龄老人胃肠肿瘤患者的营养不良发病率高达82.4%^[1]。国内报道胃肠道肿瘤营养不良发生率为37.3%，且患者缺乏规范性的营养筛查和营养支持，严重影响患者的生活质量和预后^{[2 ,3 ,4]}。欧洲研究表明营养风险筛查2002(NRS-2002)能及早发现营养问题，同时根据营养风险筛查进行的营养支持能明显改善患者预后^[5]。但国内有关营养风险及营养支持对老年胃肠道肿瘤术后生活质量影响的研究极少，而营养是影响肿瘤患者生活质量的一个关键因素^[6]。因此，本研究通过调查老年胃肠道肿瘤患者营养风险及营养支持的情况，并分析其对患者术后生活质量的影响。

一、研究对象

以2013年6月至2014年9月在广州市红十字会医院接受手术的老年胃肠道肿瘤患者为研究对象。纳入标准：① 经病理组织学确诊为胃肠道肿瘤并在确诊后1个月内手术者；② 年龄60～80岁；③ 术后3个月内生存者。排除标准：① 严重的心、肝、肾、肺系统疾病；② 曾经患有或目前患有其他部位的肿瘤；③精神疾病、意识障碍等认知障碍者。本研究经医院伦理委员会批准(2013-019-01)，所有参与者均知情同意。

二、方 法

1. 营养风险筛查

采用定点连续抽样方法，由专人在入院第2日早晨根据NRS-2002量表进行营养风险筛查，NRS-2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院患者营养风险筛查方法^[5]。NRS-2002总评分(0～7分)包括3个部分的总和，即疾病严重程度评分(0～3分)、营养状态受损评分(0～3分)和年龄调整评分(若70岁以上加1分)。总评分≥3分表明患者存在营养风险，即建议进行营养支持。

2. 卡氏评分

由主管医师根据患者的一般情况、生活能力和生活自理程度，对患者进行状态评分。分为10个等级，0～100分，评分越高，健康状况越好^[7]。

3. 生活质量调查

本研究采用癌症患者生活质量测定量表EOR-TC QLQ-C30中文版来评价胃肠肿瘤术后3个月患者生活质量。EORTC QLQ-C30量表是欧洲癌症研究与治疗组织推出的面向所有癌症患者的核心量表，作为一种适用于各种癌症患者的标准问卷，已经有效地应用于多种癌症的研究，此表专门针对癌症患者设计，操作简便，具有较高的可行性和特异性，并且可以测定其多维度的功能^{[8 ,9]}。

4. 营养支持调查

调查住院患者整个围手术期内的营养支持方式及内容。营养支持包括肠外营养与肠内营养支持治疗。肠外营养定义为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖，其中包括单瓶输注氨基酸或脂肪乳剂，医院配置“全合一”输注袋或商品化三腔袋。肠内营养包括经管饲肠内营养和经口补充营养剂。

5. 质量控制

所有数据收集均由接受过统一标准化培训的专业人员进行调查。采用统一问卷进行卡氏评分、NRS-2002评分、EORTC QLQ-C30生活质量评分。按照标准方法进行体质量和身高的测量，并控制其质量。

三、统计学处理

利用EpiData 3.1软件对调查问卷采用双人双录入法建立数据库，运用SPSS 16.0软件包进行统计分析。正态分布计量资料以±s表示，2组均数比较采用t检验，非正态分布数据以中位数(四分位数间距)表示，采用Wilcoxon秩和检验进行统计分析；计数资料用率表示，采用χ²检验；相关分析用Pearson进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

一、营养风险及营养支持情况

本研究共有93名研究对象符合纳入标准，年龄60～80岁，平均(68.54±6.14)岁，其中男性占57.0%(53/93)，女性占43.0%(40/93)。对研究对象根据NRS-2002评分进行分组，其中有营养风险组49例，占52.7%(49/93)，无营养风险组44例，占47.3%(44/93)。对患者围手术期间进行营养支持的调查结果发现，总体进行营养支持的比率为57%(53/93)，其中有营养风险的患者中进行营养支持的比率为71.4%(35/49)，无营养风险的进行营养支持的比率为40.9%(18/44)。其中进行营养支持的患者中，肠外营养比率为35.5%(33/93)，肠内营养比率为21.5%(20/93)，肠外/肠内营养比为1.7∶1。

二、肿瘤部位、分期、卡氏评分对营养风险的影响

由于胃肠道肿瘤部位、分期及卡氏评分均与患者术后生活质量密切相关，本研究分析了这些因素对营养风险评分的影响，结果显示性别、 肿瘤部位、肿瘤分期对营养风险的影响均无统计学意义(P>0.05)，而有营养风险的患者的卡氏评分明显低于无营养风险组(t=3.112，P=0.002) ，见表1。对营养风险与卡氏评分进行Pearson相关分析后发现两者呈负相关(r=-0.382，P<0.001)。

表1()

表1 不同营养风险分组的基本情况比较 项 目 有营养风险组(n=49) 无营养风险组(n=44) χ2/t值 P值 性别[例(%)] 1.505 0.220 男 25(51.0) 28(63.6) 女 24(49.0) 16(36.4) 肿瘤部位[例(%)] 1.450 0.484 胃癌 11(22.5) 6(13.6) 结肠癌 25(51.0) 27(61.4) 直肠癌 13(26.5) 11(25.0) 肿瘤分期[例(%)] 2.319 0.128 Ⅰ～Ⅱ 19(38.8) 24(54.5) Ⅲ～Ⅳ 30(61.2) 20(45.5) 卡氏评分(±s，分) 81.23±16.33 90.00±8.63 3.112 0.002

表1 不同营养风险分组的基本情况比较

三、 营养风险对老年胃肠道肿瘤术后生活质量的影响

功能子量表中躯体、认知2个领域的得分有营养风险组均明显低于无营养风险组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；症状子量表中疲劳、恶心呕吐、食欲领域的得分有营养风险组均明显高于无营养风险组(P均<0.05)；而整体生活质量得分有营养风险组明显低于无营养风险组(P均<0.05)，见表2。将NRS-2002评分与整体生活质量评分进行Pearson相关分析发现营养风险与术后患者整体生活质量呈负相关(r=-0.258，P=0.013)。

表2()

表2 不同营养风险间生活质量各领域评分比较[±s或中位数(四分位数间距)] 项 目 有营养风险组(n=49) 无营养风险组(n=44) t/Z值 P值 功能子量表 躯体功能 80.41±18.93 92.12±9.35 3.717 <0.001 角色功能 66.67(33.33) 100(33.33) -1.877 0.061 情绪功能 83.33(29.16) 91.67(25.00) -1.126 0.260 认知功能 76.87±21.73 87.12±13.38 2.701 0.008 社会功能 69.38±25.31 76.90±21.03 1.156 0.122 症状子量表 疲劳 39.91±21.39 28.03±12.33 -3.232 0.002 恶心呕吐 8.50±21.01 1.14±5.57 -2.256 0.027 疼痛 0.00(12.50) 0.00(25.00) -1.140 0.254 呼吸困难 0.00(33.33) 0.00(33.33) -0.850 0.395 失眠 33.33(33.33) 0.00(33.33) -0.793 0.428 食欲丧失 26.53±34.01 2.27±11.13 -4.517 <0.001 便秘 0.00(0.00) 0.00(0.00) -1.807 0.071 腹泻 0.00(0.00) 0.00(0.00) -1.912 0.056 经济困难 31.97±31.15 21.97±24.84 -1.526 0.127 整体生活质量 52.79±16.43 63.04±16.46 -2.792 0.007

表2 不同营养风险间生活质量各领域评分比较[±s或中位数(四分位数间距)]

四、营养支持对老年胃肠道术后健康生活质量的影响

有营养风险组在进行营养支持后整体生活质量评分为(56.54±14.92)分，明显高于未进行营养支持者的(43.94±17.11)分，2组比较差异有统计学意义(t=-2.124，P=0.031)。而无营养风险组在营养支持后整体生活质量评分为(63.35±15.81)分，未进行营养支持者为(62.82±17.20)分，2组比较差异无统计学意义(t=0.103,P=0.918)。

老年胃肠道肿瘤患者多伴有机体免疫抑制和蛋白质代谢紊乱，而手术又会加重免疫抑制和分解代谢，常出现负氮平衡和营养状况恶化，严重影响术后患者的预后和生活质量^[6]。因此尽早发现营养问题并进行规范化的营养支持治疗非常重要。为此本研究首先分析了研究对象中营养风险的情况，结果显示老年胃肠道肿瘤患者术前存在营养风险的患者已经达到总人数的52.7%，较国内报道老年胃肠道肿瘤的46.2%稍高，但明显高于方仕等^[10]报道的在70岁以下成人住院患者的营养风险发生率32.6%。提示老年胃肠道肿瘤营养风险发生率更高。

有研究显示术前卡氏评分越高，术后营养状况越好及生活质量越高^{[7, 11]}。本研究亦发现术前胃肠道肿瘤部位、分期对营养风险无影响,而卡氏评分在有营养风险组明显低于无营养风险组。同时经相关分析发现卡氏评分与营养风险呈明显负相关。结果提示存在营养风险的老年胃肠道肿瘤患者术前卡氏评分较低，与Nourissat等^[12]报道的卡氏评分越低，营养状况越差的结果类似，因此对存在营养风险的患者应及时干预，避免出现术后营养不良，从而影响临床结局。

临床上对抗肿瘤治疗的效果评价不再局限于单纯追求生存时间和生存率等客观评价指标上，提高生活质量成为肿瘤治疗过程中不可或缺的主观评价指标。生活质量是指人类个体在生理、心理、精神和社会各个方面的主观感受和总的满足程度，是适应生物-心理-社会医学模式和现代健康观念需要的新健康指标^[13]。营养因素是影响肿瘤患者生活质量的一个关键因素^[6]。在有营养风险的老年胃肠道肿瘤患者中进行营养支持能明显改善临床结局，国外研究均显示营养良好的胃肠道肿瘤患者术后生活质量高，但极少有关营养风险对老年胃肠道肿瘤术后生活质量影响的报道^[14]。因此本研究亦对营养风险及营养支持对老年胃肠道肿瘤术后生活质量的影响进行了调查分析。

本研究结果显示有营养风险组的整体生活质量要明显低于无营养风险组，同时发现营养风险评分与整体生活质量呈负相关关系。在功能领域中，躯体、认知得分无营养风险组明显高于有营养风险组,症状子量表中疲劳、恶心呕吐、食欲领域的得分有营养风险组高于无营养风险组，表明存在营养风险者术后整体生活质量更差。

Vashi等^[15]研究表明营养支持可改善肿瘤患者术后营养状况、整体生活质量。但Sorensen等^[5]的研究显示有营养风险的患者进行营养支持能改善临床结局，而无营养风险的患者进行营养支持并不能改善临床结局，因此推荐在有营养风险的患者中才进行营养支持，并且在营养支持时，在肠道功能允许的情况下首选肠内营养。

本研究中患者围手术期进行营养支持总体比率为57.0%，其中有营养风险的患者进行营养支持的比率为71.4%，无营养风险的进行营养支持的比率为40.9%。在进行营养支持的患者中，肠外营养比率为35.5%，肠内营养比率为21.5%，肠外/肠内营养比为1.7∶1。营养支持的比率稍低于骆永春等报道的79.2%^[3]。尽管有营养风险的营养支持比率和肠内营养支持比率较我们既往调查研究的结果有所提高，但在无营养风险的患者中仍有不少患者进行了营养支持，肠外营养比率仍高于肠内营养的比率^[10]。

同时本研究结果发现在有营养风险组进行营养支持后整体生活质量评分明显高于未进行营养支持者整体生活质量评分，而无营养风险组在营养支持后整体生活质量评分与未进行营养支持者整体生活质量评分相比差异无统计学意义，结果表明对有营养风险的患者进行营养支持能改善老年胃肠道术后患者的生活质量，而对无营养风险的患者进行营养支持并不能改善术后患者的生活质量，与Sorensen等^[5]和骆永春等^[3]研究发现对有营养风险的患者进行营养支持可明显改善患者临床结局，而对无营养风险的患者进行营养支持并不能获益的结果一致。因此，结合本研究老年胃肠道肿瘤患者的营养支持比例和方式的数据进一步提示目前临床实践中对老年胃肠道肿瘤患者进行的营养支持时机和方式仍欠规范，有必要进一步改善。本研究的不足之处在于未对出院时营养风险、营养状况及术后长期生存率进行分析，有待进一步的研究。

综上所述，老年胃肠肿瘤患者中营养风险发生率高，术前营养风险可影响卡氏和术后整体生活质量，目前营养支持仍存在不合理之处，对存在营养风险的患者进行营养支持能明显提高其术后整体生活质量，而对无营养风险的患者进行营养支持则不能改善其整体生活质量。因此对老年胃肠道肿瘤进行手术的患者应常规进行营养风险筛查并及时进行营养支持，对改善患者健康状态和提高生活质量具有明显意义。

参考文献

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本文献在全文中的定位：

... 高龄老人胃肠肿瘤患者的营养不良发病率高达82.4%^[1]

1

本文献在全文中的定位：

... 者缺乏规范性的营养筛查和营养支持，严重影响患者的生活质量和预后^{[2 ,3 ,4]}

2

本文献在全文中的定位：

... ，肠外/肠内营养比为1.7∶1。营养支持的比率稍低于骆永春等报道的79.2%^[3]

... ^[5]和骆永春等^[3]研究发现对有营养风险的患者进行营养支持可明显改善患者临床结局，

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本文献在全文中的定位：

... ^{[2 ,3 ,4]}。欧洲研究表明营养风险筛查2002(NRS-2002)能及早发现营养问题，同时根

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本文献在全文中的定位：

... 营养问题，同时根据营养风险筛查进行的营养支持能明显改善患者预后^[5]

... NRS-2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院患者营养风险筛查方法^[5]

... 明营养支持可改善肿瘤患者术后营养状况、整体生活质量。但Sorensen等^[5]

... 风险的患者进行营养支持并不能改善术后患者的生活质量，与Sorensen等^[5]和骆永春等^[3]

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本文献在全文中的定位：

... 质量影响的研究极少，而营养是影响肿瘤患者生活质量的一个关键因素^[6]

... 常出现负氮平衡和营养状况恶化，严重影响术后患者的预后和生活质量^[6]

... R13">13]。营养因素是影响肿瘤患者生活质量的一个关键因素^[6]

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本文献在全文中的定位：

... 患者进行状态评分。分为10个等级，0～100分，评分越高，健康状况越好^[7]

...

有研究显示术前卡氏评分越高，术后营养状况越好及生活质量越高^{[7, 11]}

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本文献在全文中的定位：

... 操作简便，具有较高的可行性和特异性，并且可以测定其多维度的功能^{[8 ,9]}。

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本文献在全文中的定位：

... 性，并且可以测定其多维度的功能^{[8 ,9]}

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本文献在全文中的定位：

... 人数的52.7%，较国内报道老年胃肠道肿瘤的46.2%稍高，但明显高于方仕等^[10]

... 中仍有不少患者进行了营养支持，肠外营养比率仍高于肠内营养的比率^[10]。

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本文献在全文中的定位：

... 术后营养状况越好及生活质量越高^{[7, 11]}

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本文献在全文中的定位：

... 示存在营养风险的老年胃肠道肿瘤患者术前卡氏评分较低，与Nourissat等^[12]

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本文献在全文中的定位：

... 度，是适应生物-心理-社会医学模式和现代健康观念需要的新健康指标^[13]

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本文献在全文中的定位：

... 量高，但极少有关营养风险对老年胃肠道肿瘤术后生活质量影响的报道^[14]

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本文献在全文中的定位：

... Vashi等^[15]研究表明营养支持可改善肿瘤患者术后营养状况、整体生活质量。但Sor