儿童腺样体肥大常引起上气道阻塞，导致OSAHS、分泌性中耳炎及慢性鼻窦炎迁延不愈[1, 2, 3]。如长时间未得到有效治疗，可引起儿童“腺样体面容”及生长发育延迟[4]。对采取保守治疗无效的腺样体肥大患儿，一般建议手术治疗。传统的腺样体刮除术采用单纯经口刮除术，非直视下操作不仅容易损伤咽鼓管、咽后壁肌肉而且极易造成腺体残留[5]。随着鼻内镜技术及低温等离子技术的发展，在可见视野下操作，提高了手术成功率，但不同术式究竟有怎样的优缺点，目前国内外报道不一。为此，本研究比较了3种术式的优缺点，现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2014年5月至2014年12月广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉头颈外科收治的180例腺样体肥大患儿，主要表现为鼻塞、睡眠打鼾、憋气伴张口呼吸，37例出现脓涕，5例腺样体面容。排除合并慢性扁桃体炎和(或)分泌性中耳炎者。男99例、女81例，年龄2～10岁、中位年龄5岁；病程3个月～8年、中位病程2年。所有患儿术前均行电子鼻咽镜检查，确诊为腺样体肥大。手术均由同一位术者完成，入院后按患者就诊号编码，采用随机数字表分为间接鼻咽镜下低温等离子射频消融术组(A组)、鼻内镜辅助经口低温等离子消融术组(B组)、鼻内镜经口电动吸引切割术组(C组)，每组各60例。3组患儿的性别构成、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，入组患儿监护人均已签署知情同意书。
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表1 3组腺样体肥大患儿的一般资料比较 |
二、手术方法
A组：术者戴头灯，患儿取仰卧位、头稍向后仰，气管插管全身麻醉后消毒铺巾，应用Davis开口器，于双侧鼻腔插入小号导尿管后从口腔拉出，在鼻腔外用血管钳固定，提拉软腭。经口放入间接鼻咽镜，镜中清楚显示鼻咽部结构。左手持镜，右手持等离子刀置于鼻咽部，使用杰西低温等离子手术系统。切割功率设为8档，凝血功率设为5档，适当折弯刀头。等离子刀尖轻轻接触组织边缘，从咽后壁腺样体隆起处开始，沿后鼻孔方向切除腺样体，对突入后鼻孔的腺样体组织予以消融，直至后鼻孔与咽后壁在一平面，注意直视下操作，避免损伤圆枕及下鼻甲。腺样体完全切除后，检查有无出血，术毕。
B组：患儿的体位、麻醉方式及术前准备与A组相同，经口插入70°鼻内镜和低温等离子刀头，显示器显示鼻咽部组织。消融方法与A组相同。
C组：采用美国美敦力施美德公司鼻科动力切割系统。正反向摆动转速调至300 r/min。持切割器，经口送入鼻咽，切割和同步吸引，直视下用切割器切除腺样体，用肾上腺素棉球压迫创面止血，检查有无出血，术毕。
三、观察指标
分别记录3组的术前准备时间(全身麻醉插管后至开始切皮的时间)、手术时间、术中出血量及术后疼痛时间。术后1个月随访，观察患儿腺样体有无出血及其恢复情况。
四、 统计学处理
使用SPSS 15.0 软件处理数据。计量资料采用
±s表示，本研究各组数据均符合正态分布，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
一、3组腺样体肥大患儿的手术指标比较
3组的术前准备时间、手术时间、术中出血量比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。其中A组术前准备时间最短，与其他2组比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，A、B组手术时间均短于C组、术中出血量亦比C组少(P均<0.01)。3组术后疼痛时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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表2 3组腺样体肥大患儿的手术指标比较(±s)
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二、3组腺样体肥大患儿的术后并发症及恢复情况
所有患儿均于术后1个月在门诊复查，3组患儿术后均无出血，睡眠无打鼾，电子鼻咽镜示后鼻孔通畅，均未见腺样体残留。
讨 论儿童腺样体肥大多因反复炎症刺激引起，常合并扁桃体肥大，是OSAHS最常见的病因。患儿可出现打鼾、张口呼吸、憋气、咳嗽等症状，可引起分泌性中耳炎，也可伴有发育障碍、注意力不集中等全身症状[6]。手术切除是最有效的治疗方法。腺样体切除的术式较多，传统的有刮除术，近年新兴的手术仪器有动力系统和等离子系统。
传统腺样体手术采用经口刮除。非直视下盲刮，由于刮匙的大小不匹配、刮勺不够锋利容易导致腺样体残留，损伤咽鼓管圆枕、咽口和周围组织结构，若损伤咽后、咽侧壁可导致出血等并发症，且该法无法处理突入后鼻孔的腺样体组织，故目前我院已不采取此手术方式。
鼻内镜明视下切除腺样体，避免了因刮除术可能导致的咽鼓管咽口、咽后壁或软腭损伤所引起的并发症，在减少术后残留等方面具有明显优势。Yanagisawa等[7]首先报道用动力切割系统辅助鼻内镜切除腺样体疗效良好。本研究中，C 组腺样体肥大患儿采用鼻内镜经口切割吸引手术，该术式的优点为：视野清楚、手术时间快，可在直视下迅速、完整切除腺样体，对咽鼓管及邻近组织损伤小；缺点为：切割器工作原理仍然是机械切除，因此其术中出血、组织损伤、术后疼痛、术后恢复方面不及等离子消融，术中止血时间较长。
低温等离子射频消融手术系统为非热能驱动的工作仪器，采用100 kHz普通射频能量激发出导电介质中的等离子体，作用于靶组织完成分解，所以组织经受的热能是由离子的撞击产生，对组织损伤小，从而达到微创效果。等离子手术的术中基本无出血，大大缩短手术时间，术后疼痛轻微，恢复快。
本研究中，A组和B组的腺样体肥大患儿均采用等离子消融术，结果显示低温等离子射频消融与动力系统在术前准备时间、术中出血量有明显优势。因此，笔者认为低温等离子射频消融切除术具有较好的临床应用前景。祝小莉等[8]报道的低温等离子刀辅助内镜下切除扁桃体和腺样体能缩短手术时间、减少出血量，且不增加术后疼痛和伤口恢复时间，术后疗效满意。本研究采用间接鼻咽镜和70°鼻内镜经口观察均可清晰显示鼻咽部全貌，不仅彻底切除腺样体，避免残留及损伤周围组织结构。间接鼻咽镜相比于70°鼻内镜，视野稍欠佳，但是在术者熟练操作下，仍可以清晰暴露后鼻孔、圆枕，保证手术效果。就价格成本而言，两者差异巨大。间接鼻咽镜价廉且使用更加便捷，为患者节省了手术费用，为国家节省了医疗资源。
综上所述，间接鼻咽镜下低温等离子消融术具有操作准确便捷、手术时间短、术中出血量少、成本低的优点，最大限度地降低手术对患儿的损伤，不增加术后疼痛，并且可以保证手术效果，可作为儿童腺样体肥大治疗的常规术式。
| [1] | 王淑芬,王智楠,徐忠强.腺样体肥大儿童分泌性中耳炎发生率及其影响因素分析.听力学及言语疾病杂志,2012, 20(2):129-131.( 1) |
| [2] | Eren E, Arslanogğlu S, Erdem SB, Nacarogğlu T, KarkΙner Cş, Can D, önal K.Chicken or the egg: the dilemma of allergic rhinitis versus adenoid hypertrophy.Rhinology,2015,53(2):154-159.(1) |
| [3] | Yilmaz HB.Allergic rhinitis in children with adenoidal hypertrophy and otitis media with effusion.Am J Otolaryngol,2015,36(4):617-618.(1) |
| [4] | Kobayashi R, Miyazaki S, Karaki M, Hoshikawa H, Nakata S, Hara H, Kikuchi A, Kitamura T, Mori N.Obstructive sleep apnea in Asian primary school children.Sleep Breath,2014,18(3):483-489.(1) |
| [5] | 申聪香,文忠,谢民强,龚剑,王军旗,李冠雪,杨柯柯,张沈华,李彩凤.鼻内镜口腔途径选择性切除儿童肥大腺样体的手术技巧及疗效分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2012, 20(6):430-433.(1) |
| [6] | Evcimik MF, Dogru M, Cirik AA, Nepesov MI.Adenoid hypertrophy in children with allergic disease and influential factors.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2015,79(5):694-697.(1) |
| [7] | Yanagisawa E, Weaver EM.Endoscopic adenoidectomy with the microdebrider.Ear Nose Throat J,1997,76(2):72, 74.(1) |
| [8] | 祝小莉,杨华.低温等离子刀辅助内镜下儿童扁桃体和腺样体切除术临床效果分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(12):551-553.(1) |