妊娠期间泌尿系统结石的发生率为1/2 500～1/200[1]。泌尿系统结石是妊娠期妇女在非产科急症入院的常见原因之一。其中妊娠期输尿管结石可引起顽固性肾绞痛、梗阻、感染，可能影响胎儿的生长、发育，甚至引起流产[2, 3]。在妊娠期间的诊疗过程中，医师要权衡利弊，确保胎儿的安全，所以选择安全、有效的治疗措施十分重要。2007年3月至2014年12月笔者在输尿管镜下行气压弹道碎石术治疗36例妊娠期合并输尿管结石引起的上尿路梗阻，疗效良好，现报告如下。
对象与方法一、研究对象
本组36例孕妇，年龄24～33岁、中位年龄28岁，孕7～35周、中位孕周30周。结石最大直径6~15 mm、中位直径9 mm，其中输尿管上段结石4例、输尿管中段结石12例、输尿管下段结石20例；左侧输尿管结石11例、右侧输尿管结石23例、双侧输尿管结石2例；结石嵌顿5例；合并糖尿病1例。所有患者均表现为持续性或反复发作的剧烈肾绞痛，均有少尿、肉眼或镜下血尿，伴恶心、呕吐及膀胱刺激征8例，血清肌酐升高2例(分别为179、205 mmol/L)，畏寒、发热(体温38~39.5℃)4例，所有患者经积极抗感染、解痉、镇痛等保守治疗症状无明显改善。术前B超显示：患侧肾中度积水11例、轻度积水25例；输尿管上段轻度扩张、肾轻度积水、输尿管中下段显示不清6例；术前经超声检查证实为输尿管结石30例。伴有反复发作的剧烈肾绞痛，后经输尿管镜检查证实为输尿管中段结石3例、输尿管下段结石3例。术前所有患者均签署手术知情同意书。
二、方 法
无菌条件下，患者取截石位，采用尿道黏膜表面麻醉或硬膜外阻滞。手术使用奥林巴斯F8/9.8输尿管镜，先以灌注泵灌注膀胱，直视下置入输尿管镜。 用F4输尿管导管作引导，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口，加大灌注泵的水压使输尿管口张开，轻柔地把输尿管镜推入输尿管。 如子宫增大明显压迫输尿管使上镜困难，适当调整手术台角度，向健侧略倾斜以减轻子宫对输尿管的压迫。如结石梗阻导致输尿管迂曲，增加上镜的难度，依据输尿管迂曲的方向调整手术台倾斜角度，使输尿管变直而便于上镜。 进入输尿管后降低灌注泵的水压，沿输尿管导管进镜至结石停留部位，调整手术台为头高臀低位，拔出输尿管导管，置入碎石杆，采用气压弹道碎石术将结石击碎至直径0.2 cm以下，较大的结石用取石钳取出，小的结石待其自行排出。输尿管镜上行越过结石梗阻段，观察上段输尿管黏膜无异常后，撤出输尿管镜，术后留置双J管，常规抗感染治疗至体温正常，交待患者置管期间多饮水，勤排尿。术后2~4周经膀胱镜拔除双J 管。
三、观察内容
记录36例患者手术时间、手术完成情况以及术后患者临床症状改善情况。术后2周随访，观察患者B超改善情况及结石残留情况，并追踪所有患者的分娩结局。
结 果一、36例妊娠期输尿管结石患者的手术情况
本组36例妊娠期输尿管结石行输尿管镜 手术的时间为10～45 min，中位时间为25 min。其中32例的碎石、取石一次性完成，另4例输尿管上段结石伴脓肾予留置双J管引流，待产后行体外冲击波碎石术。
二、36例妊娠期输尿管结石患者的术后恢复情况
术后36例患者的肾绞痛、发热、少尿等症状消失。术后2周复查B超，肾中度积水的11例中，4例为轻度积水，其余7例无积水；25例轻度肾积水者复查均无积水，2例血清肌酐升高患者术后复查分别为69、95 mmol/L。取石成功的32例于产后复查均未见结石残存。
三、36例妊娠期输尿管结石患者的分娩结局
36例患者均未出现流产、早产或死胎，无出现输尿管穿孔等并发症，均至孕足月分娩胎儿，新生儿发育均正常。
讨 论在发生急性肾绞痛的妊娠女性中，输尿管结石的发生率较高，这与妊娠期雌、孕激素水平以及妊娠期解剖生理改变有关[4, 5, 6]。结石、积水、感染三者互为因果又相互促进，使妊娠期肾绞痛具有反复发作或持续疼痛的特点。妊娠合并输尿管结石首选保守治疗，约有 70%～80%的患者可以经抗炎、解痉、止痛治疗而缓解，但有部分经保守治疗无效而出现顽固性肾绞痛患者，可出现腰腹部疼痛、恶心、呕吐、膀胱刺激征、血尿、发热、畏寒等，易诱发子宫收缩而导致流产、早产，而双侧输尿管结石导致梗阻者可引起少尿、无尿，导致肾功能减退，故应积极处理。
妊娠合并输尿管结石引起上尿路梗阻的术式有传统开放手术、膀胱镜下留置双J管引流及经皮肾穿刺造瘘引流。传统的开放手术损伤较大，易致流产或早产，一般不予推荐。膀胱镜下置双J管引流术是在非直视下操作，但并非所有患者均可置管成功，而且由于炎症，输尿管充血水肿、管壁脆弱，容易导致出血、穿孔和形成黏膜下假道及输尿管扭曲、结石嵌顿梗阻而使置管或插管失败。经皮肾穿刺造瘘术是另一种有效引流肾积水、缓解肾绞痛的微创治疗方法，但留置时间长者需换管，造瘘管在活动时易牵扯脱落，个别有堵管现象需经常冲洗，影响患者的舒适性。
输尿管镜下气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石的常用术式之一，具有创伤少、碎石及排石效果好等特点[7]。因气压弹道碎石的穿透力仅为0.5~1.0 mm，能使检查、碎石、取石一次性完成，对母婴安全[8]。输尿管镜碎石术操作局限在泌尿系腔内，妊娠期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤少，对孕妇和胎儿的影响较小[9]。在输尿管镜碎石操作过程中，我们总结了以下经验：①要严格无菌操作技术，术后常规应用抗生素抗感染治疗至体温正常。交待患者置管期间多饮水，勤排尿，取站立或蹲位排尿以防肾脏逆行感染及患侧肾区胀痛不适[8]。②操作过程动作要轻柔，碎石过程必须保持视野清晰，避免损伤输尿管引起出血及穿孔，如合并有息肉者要先处理结石再处理息肉，以免引起出血而影响视野。③如结石梗阻导致输尿管迂曲，增加上镜的难度，可以依据输尿管迂曲的方向调整手术台倾斜角度，使输尿管变直而便于上镜。④如子宫增大明显压迫输尿管使上镜困难，可适当调整手术床向健侧倾斜减轻子宫对输尿管的压迫。⑤输尿管上段结石或较大嵌顿结石，不主张一期击碎取尽结石，可将结石打至肾盂或打通梗阻部位留置双J管，待患者产后再行取石。⑥对嵌顿结石伴有息肉者，因息肉及梗阻导致尿液混浊而影响视野，要仔细识别输尿管腔，打通结石后先留置斑马导丝作指引以便认清正道，防止损伤输尿管壁造成穿孔。⑦在碎石过程中因石粉引起视野模糊用注射器抽吸或快速后退及进碎石杆可使视野清晰，在视野清晰的前提下尽量降低灌注压、减少灌注液入量，防止结石被冲走，如结石上移，可用注射器抽吸或取石钳夹取结石使结石下移。⑧术中如发现梗阻段以上尿液混浊或脓性，应用注射器抽吸留作细菌培养，注射器抽吸将输尿管肾盂里的积水排出来，以减少肾小管反流、防止感染扩散。⑨上镜到达结石后调整手术台为头高臀低位以防结石上移。 B10 对于需行产后体外冲击波碎石术的患者留置高质量的双J管(6～12个月)，避免频繁换管。
综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石治疗妊娠期输尿管结石引起上尿路梗阻能有效缓解患者疼痛，解除梗阻恢复肾功能、控制感染，且有微创、对母婴影响小、安全性高的优点，值得推广应用。
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