Corresponding author, Pang Heong Keong
一、 病史及就诊经过
患者女，85岁，因腹痛4 d于2016年2月19日入院。患者4 d前出现轻度间歇性下腹痛，伴呕吐一次胃内容物约100 ml,有肛门排气但无排便。患者在外院住院进行保守治疗4 d，腹痛、恶心未见改善遂转诊到本院。既往有慢性心力衰竭、甲状腺功能亢进、消化性疾病、肾上腺皮质功能不全病史并正接受药物治疗。患者没有独自活动能力，平常住家里，需要他人照顾。入院体格检查：体温36.5℃，血压133/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率98次/分，呼吸20次/分，体质量32 kg，身高150 cm(BMI=14.2 kg/m2)。有胃管接引流袋，内见150 ml淡绿色液体。腹部软，下腹胀，全腹无压痛或反跳痛,无扪及腹部包块,肠鸣音弱,肛门指检无触及包块或血染。其余心肺检查无异常。
二、实验室及辅助检查
血常规示红细胞4.4×1012/L，血红蛋白99 g/L, 白细胞7.1×109/L，血小板145×109/L。 CRP 1.22 mg/dl，前降钙素原0.12 ng/ml,尿素氮12.8 mmol/L，血钾3.3 mmol/L，其余肝功能生化、地高辛血药浓度等无异常。腹部X线片示广泛小肠梗阻(图1)。腹部及盆腔CT平扫及增强显示右侧闭孔疝嵌顿并小肠梗阻(图2)，肝脏充血，心脏增大，小量右侧胸腔积液。其余脾脏、 肾脏、肾上腺等未见异常，无发现肿大淋巴结或骨质损害。
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图1 例嵌顿闭孔疝患者腹部X线片检查 |
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图2 1例嵌顿闭孔疝患者CT图 |
三、诊治经过
考虑患者存在肠绞窄的可能性，因此行急症手 术探查，由于患者一般情況较差 (包括慢性心力衰竭) ，我们选择了开腹手术治疗。急症剖腹探查术中，发现广泛小肠肿胀,其中一节段的小肠被发 现嵌顿在右侧闭孔 (图3A) ，经钳轻柔无创回纳到腹腔,发现嵌顿的8 cm节段回肠管淤黑、失蠕动，在其中部见已坏死穿孔 (图3B) ，疝囊部见有脓性渗出液覆盖。遂行坏死回肠切除术并用3/0Vicryl线进行回肠端-端吻合。疝囊及腹腔灌洗清洁后，闭孔疝缺损采用2/0Prolene线荷包缝合，手术过程顺利。患者术后第2日恢复流质饮食,术后第3日排便，恢复良好，术后第3周随访无发现复发疝。
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图3 1例嵌顿闭孔疝患者术中图片 A:小肠嵌顿于右侧闭孔(箭头所示)；B:节段回肠坏疽穿孔(箭头所示) |
闭孔疝罕见，在所有疝气中占0.07%，在所有机械性肠梗阻患者中占0.4%[1]。因早期无特异症状，且疝包块很难被触及，该病常常在嵌顿性肠梗阻的急诊手术中被确诊[2]。其与肠坏死、肠穿孔等并发症以及术后并发症的病死率显著相关。只有对发病因素有充分认识，在遇到本病时才能提高警惕，及早诊断并及时行手术治疗。
闭孔疝好发于老年消瘦妇女，因老年人常有腹内压持续增加的疾病,如慢性支气管炎、 肺气肿、慢性便秘等，同时由于老年人骨盆筋膜松弛,肌肉软弱,致使此病大多在老年人中发生。从解剖角度看,妇女骨盆较男性大，闭孔的横切面也大，骨盆倾斜度亦大,加之妊娠，腹内压增加，造成腹膜紧张及以后的过于松弛都是闭孔疝形成的原因。在消瘦的情况下，闭孔管的脂肪减少、消失，在闭孔管口的腹膜自然易致凹陷而形成疝囊。因此，凡急性肠梗阻患者,若是老年消瘦的妇女要考虑有本病的可能[3]。
因在闭孔管下外方有闭孔血管及神经经过,闭孔神经支配大腿内收肌群、股薄肌及膝关节部。当疝内容嵌顿压迫神经会引起相应部位的疼痛,并且在伸直大腿或旋转大腿时有所增强，这对诊断非常有价值。当然，即使本例患者被追问无此症状，也不能借此否定诊断。此时，需检查腹股沟下内侧的肿块。尽管闭孔疝在耻骨肌及内收长肌的深面而不易被发现。若这两项特异体征均没有,在X线诊断肠梗阻后,需进一步行腹盆部CT检查确诊。特别是既往无腹部手术史的肠梗阻患者。
闭孔疝需手术治疗。闭孔疝缺损的修复，有不同的手术方式，包括Ronsil在1724年首例描述的单纯腹膜缝合闭合，使用由骨膜、筋膜做成的组织瓣重建，用邻近组织覆盖(如圆韧带)，或放置假体补片等[4, 5, 6]。
在所有的手术方式中，单纯腹膜闭合仅用于对肠坏疽继发严重污染的闭孔疝 进行缝合，或对对侧隐匿小闭孔疝的缝合。因为单纯腹膜缝合闭合的疝复发率为10%[7, 8]。用组织瓣重建或用相邻的组织覆盖属于有张力修复。在一篇回顾对比文献，在嵌顿闭孔疝行肠切除并放置补片修补的患者中，有20%出现手术部位感染，但无一例因感染而需取出补片[8]。因此，对于肠切除患者，补片修补不是禁忌，但需一直尽量保持术野清洁。Hayama等认为,大多数闭孔疝可以用合成补片修补,对有肠坏疽的病例行单纯腹膜缝合闭合。在他的统计中，中位随访时间34个月，没有发现术后复发病例。此外，与开放手术相比，经腹腔腹膜前方式(TAPP)对闭孔疝修补更有效。在一篇回顾对比文献，6例行开腹闭孔疝修补患者中，有1例在术后3个月出现对侧闭孔疝，而对比TAPP组，6例中沒有1例出现对侧闭孔疝[9]。
在腹腔镜手术中发现63%的闭孔疝为双侧性[10]。腹腔镜可清晰检查双侧腹股沟区域及评估肠段的活力。对腹股沟疝的腹腔镜修补，腹腔镜全腹膜外方式(TEP) 及TAPP修补是两种成熟的手术方式。比较TEP与TAPP，TEP对于修复闭孔疝更有优势，因为可以减少潜在的腹腔内并发症，可用于大多数嵌顿闭孔疝的治疗。嵌顿闭孔疝的患者通常合并肠梗阻和肠管扩张,若使用TAPP，在监察视野范围外，意外损伤肠管的危险性增加。相反,如使用TEP，术野与腹股沟疝修补的相同，对内脏损伤的危险性少,因所有操作均在腹膜腔外进行。然而，TEP的不足之处,是在分离进入腹膜腔外之前，难以评估肠段的活性。
Karashima等[11]报道了9例完全用TEP治疗的嵌顿闭孔疝。嵌顿的肠段及疝囊通过腹膜外回纳，用补片覆盖闭孔，也覆盖包括腹股沟内环，Hesselbach氏三角及股环。在手术的最后阶段，用腹腔镜证实嵌顿的肠段并没有缺血表现。经过34个月的随访，没有发现术后复发病例。尽管他们报道另有3例TEP因有肠穿孔或困难回纳肠段，需中转为开腹手术，当肠坏死能排除时，TEP仍为治疗嵌顿闭孔疝的可行术式。
然而，对回纳嵌顿的肠段,TAPP方式较TEP更容易。包括使用水压力保护性回纳嵌顿的肠段,使TAPP成为有效及微创的治疗隐匿及急性嵌顿闭孔疝的术式[10]。但TEP减少潜在的腹腔内并发症，使之可用于大多数嵌顿闭孔疝的治疗。Felix等[12]的回顾研究支持TEP方式比经腹手术侵入性更少。然而对复发的病例，用TAPP修补的百分比大于用TEP方式。Sasaki等[13]报道了1例绞窄闭孔疝，成功用二期手术治疗，包括腹腔镜切除绞窄的肠段，二期行TEP修补。Seppälä等[14]描述了一例经腹股沟治疗嵌顿闭孔疝。对于特别高风险的患者，剖腹或腹腔镜气腹侵入性太大，经腹股沟方法可行，且减少手术风险。每种手术方式的有效性和长期的临床结果还需参考追踪更多病例。
综上所述，早期诊断、及时手术治疗是减少闭孔疝并发症发生和死亡的关键。有关嵌顿闭孔疝的手术治疗，为防止复发，若没有禁忌证，用补片修复最好。在肠段无坏死的前提下，TEP能减少潜在的腹腔内并发症,可用于大多数嵌顿闭孔疝的治疗。然而,通过水压回纳的TAPP微创修补也可行。对于特别高风险的患者,可行经腹股沟修补。
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