子宫内膜癌（EC）是女性妇科常见的肿瘤之一，约占女性总恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%^[1] 。美国癌症协会最新数据，2016年预计EC新发60 050例（7%）、死亡10 470例（4%），其中预计新发人数已超过宫颈癌（12 990例），是女性继乳腺癌、肺癌、结直肠癌外的第四大恶性肿瘤，占妇科恶性肿瘤的首位^[2] 。在我国，随着人均寿命的延长、饮食结构的改变、节育器和性激素替代治疗的应用，EC发病率正逐年上升，2015年预计EC的发生率和死亡率分别为63.4/100 000和21.8/100 000^[3] 。EC临床症状典型，75%患者就诊时为早期，总体预后较好，Ⅰ~Ⅳ期的5年平均生存率分别为85%、70%、50%、18%，但仍有20%~25%的患者在3年内复发，合并区域盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移的EC患者生存率分别仅为57.0%、49.4%^[4-5] 。

EC分Ⅰ型和Ⅱ型，其中以Ⅰ型最常见，约占90%，好发于绝经早期，多在子宫内膜增生的基础上发生癌变，分化及预后良好；Ⅱ型为非子宫内膜样腺癌，包括浆液型乳头状癌、透明细胞癌及癌肉瘤等，好发于老年女性，预后差，较早发生转移或浸润。目前按FIGO分期及组织分化程度将Ⅰ型EC分为G1~G3级（高-中-低分化），低危指Ⅰ型G1 /G2级FIGO ⅠA期，中危指Ⅰ型G1 /G2级FIGO ⅠB期或Ⅰ型G3级FIGO ⅠA期，高危指Ⅱ型G3级FIGOⅠB 或FIGO Ⅱ~ Ⅳ期^[6] 。EC治疗首选手术，术式的选择和范围取决于EC分期及子宫外受累的风险，因此术前准确地评估原发灶范围、子宫肌层浸润深度、子宫颈、子宫旁受累程度、淋巴结或远处转移情况，术后定期监测以评估复发、转移对手术方式的选择及判断预后至关重要。

一、EC¹⁸F-FDG PET显像原理

与传统影像学检查相比，正电子发射型计算机体层摄影术/计算机体层扫描（PET/CT）在病变形态、解剖改变前便可发现代谢、功能的异常，从而可提前发现早期的病变。¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）PET的主要原理是静脉注射的葡萄糖类似物¹⁸F-FDG，通过细胞膜上的葡萄糖转运体进入细胞，被胞浆中的己糖激酶磷酸化，后者既不能被特异度的果糖-1-激酶进一步分解，也不能去磷酸化而溢出，故而长时间滞留于细胞内。胞浆中6-磷酸-¹⁸F-FDG的量反映了组织细胞的葡萄糖代谢水平，而大部分恶性肿瘤葡萄糖高代谢特点使其呈¹⁸F-FDG高摄取。正常子宫体呈低代谢，绝经前妇女的卵巢和子宫内膜FDG摄取随月经周期呈生理性波动，排卵期和月经期子宫内膜的标准摄取值(SUV)通常高于增殖期和分泌期，而卵巢约81%FDG摄取在卵泡晚期及黄体早期增高。绝经后妇女的子宫内膜及卵巢摄取¹⁸F-FDG非常少，若绝经后子宫内膜或卵巢、附件局限性代谢增高，一般需要进一步检查或随访，而卵巢在排除良性病变前基本上考虑为恶性^[7-10] 。了解女性生殖系统在月经周期中各阶段摄取¹⁸F-FDG情况，对子宫内膜的生理、病理性改变的鉴别至关重要。因此对于绝经前患者，PET/CT检查的理想时间应是月经周期前或后。

二、PET/CT在EC原发灶的应用价值

分段诊断刮宫和宫腔镜检查为术前诊断EC类型和级别的金标准，但不能判断肌层浸润的深度及周围侵犯情况，不能用于分期，同时分段诊刮为非直视下操作，诊刮组织物有限，其准确度易受影响，特别是EC合并子宫内膜不典型复杂性增生时容易漏诊，因此术前需结合影像学检查评价EC的范围^[11] 。恶性肿瘤细胞增殖快，糖酵解增高，典型的EC在PET/CT上常表现为增厚的子宫内膜或肿块，¹⁸F-FDG高摄取。但是子宫内膜增生、子宫内膜炎、子宫内膜息肉及宫腔积脓等良性病变也摄取¹⁸F-FDG，呈假阳性^[12] 。继发于子宫内膜增生基础上的小灶性癌变（部分ⅠA），由于PET空间分辨率较低，当肿瘤细胞尚不足以表现出糖代谢改变时呈假阴性。Kakhki等^[13] 的荟萃分析中发现虽然PET/CT在诊断EC原发灶的敏感度和特异度高达81.8% (77.9%~85.3%)和89.8% (79.2%~96.2%)，但是仍不推荐PET/CT作为EC筛查及原发灶初始诊断的首选影像学检查方法。因为MRI对EC肌层浸润深度的诊断准确度高达90%以上，Gallego等^[14] 在51例EC患者的前瞻性研究中，发现表观弥散系数（ADC）诊断子宫肌层浸润深度与术中冰冻切片的准确度一致，均为90.2%，比MRI常规序列准确度更高，甚至提出若术前行MRI常规序列+弥散加权成像(DWI）+ADC图，将有望免去冰冻组织切片检查。

三、PET/CT在EC分期中的应用价值

子宫肌层浸润的深度决定EC的临床分期，小于50%为ⅠA期，大于50%为ⅠB期，ⅠB期提示患者中-高危，大约30%ⅠB期患者发生淋巴结转移，而淋巴结转移是预后不良的指征。PET/CT评价肌层受累深度仍有一定的局限性，特别是ⅠA期。Antonsen等^[15] 分析了318例ⅠA~ⅣB EC患者PET/CT、MRI和二维超声的表现，同时对比了均行3种影像学检查的133例患者诊断肿瘤浸润程度的情况，其中PET/CT的敏感度、特异度及准确度分别88.9%、43.5%、63.9%，MRI和二维超声相应为88.9%、57%、66.7%和69.4%、74.4%、73.2%，PET/CT及MRI有相似的功效，二维超声虽然敏感度相对较低，但是特异度和准确度最高，PET/CT及MRI的阴性预测值均在92%以上，提示PET/CT可以筛选出无深肌层浸润的患者，从而避免过度手术，特别是育龄期及一般情况差的患者。在宫颈侵犯方面，三者特异度和准确度均较高，但是敏感度均较低。

研究表明，区域淋巴结转移是影响EC预后的重要因素，FIGO建议把盆腔淋巴结转移评为ⅢC1期，主动脉旁淋巴结转移评为ⅢC2期，而腹腔或腹股沟区淋巴结转移评为Ⅳ期。对淋巴结转移灶早期、准确的判断在EC分期上至关重要。PET/CT作为无创的检查，结合病灶代谢及解剖的优势，可在术前发现常规CT及MRI未能确诊的、在淋巴结形态及密度改变前的5~9 mm微小淋巴结转移灶，以及单纯的腹主动脉旁淋巴结转移和肠系膜、腹腔等远处隐匿性的转移灶。虽然有学者认为，MRI在诊断淋巴结转移上有一定的优势，但是Park等^[16] 分析比较53例患者的PET/CT和MRI表现，发现无论是盆腔淋巴结还是腹主动脉旁淋巴结，PET/CT均较MRI有较高的敏感度和特异度。Antosen等^[15] 的研究也证实PET/CT较MRI的敏感度更高（85.7% vs. 57.1%）。但是 Kitajima等^[17] 却发现磁共振弥散加权成像（DWI）较PET/CT有较高的敏感度(83% vs. 38%)，但是特异度 (51% vs. 96%) 及准确度（57% vs. 86%）均较低，这可能与DWI主要反映的是细胞内水分子扩散有关，DWI的信号受细胞密度、细胞膜完整性以及T2信号的影响，若细胞密度足够高或者存在T2穿透效应，即使正常的淋巴结也可表现为高信号。Kakhki等^[13] 分析16篇文章，结果显示PET/CT诊断淋巴结转移的敏感度虽然仅有72.3%，但是特异度和准确度却高达92.9%和95%。Crivellaro等^[18] 比较了76例临床Ⅰ期高危EC患者术后病理与PET/CT显像结果，发现诊断淋巴结转移的敏感度达78.6%，但是特异度和阴性预测值高达98.4%和95.3%，并且淋巴结转移与原发灶最大标准摄取值（SUV_max）、肿瘤代谢总体积 (MTV)、病灶总糖酵解量(TLG)相关。多项研究均表明，PET/CT在诊断淋巴结转移中有较高的特异度，但是敏感度相对稍低，可能是病灶摄取FDG的量受病灶葡萄糖转运体、己糖激酶、葡萄糖-6-磷酸酶的水平影响，只有当病灶含有足够的肿瘤细胞（104~107）才能使增强的葡萄糖代谢在PET/CT上表现出来，而对低级别或组织学为浆液型或黏蛋白型癌的检出率欠佳^[19] 。

在初始诊断时，4%~6%的EC患者已经发生远处转移^[5] 。Kakhki等^[13] 报道，PET/CT诊断转移灶的敏感度和特异度均在95%以上，Grisaru等^[20] 的研究发现PET/CT诊断转移灶的准确度高达100%，比同期传统影像学(MRI,CT,超声) 多发现28%的病灶，这主要是因为PET/CT为全身显像，其对病灶的检出率较局部检查更高，特别是隐匿的、非常规位置的病灶，比如网膜、腹盆腔外组织（锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结等）以及肌肉内转移灶，Ho等^[21] 和Ortas等^[22] 就分别报道了经PET/CT发现EC右侧棘突旁肌内转移及早期EC仅腹股沟淋巴结转移的少见病例，而这些特殊部位的远处转移灶往往是传统影像学检查容易忽略的。

四、PET/CT评估EC疗效、复发及其预后的价值

EC缺乏特异性的肿瘤标记物，使临床评估疗效、监测复发和转移有一定的困难，PET/CT在病灶大小变化的基础上结合SUV的变化反映疗效。Nishiyama等^[23] 发现利用病灶¹⁸F-FDG摄取变化评价治疗反应的敏感度和特异度高达90%和80%。Sharma等^[24] 随访了101例怀疑复发的EC患者（51例复发），PET/CT诊断复发的敏感度、特异度及准确度分别达88.9%、93.6%和91%，其中76例患者在1个月内同时给予传统影像学检查（CI）评价复发与否，发现PET/CT相对CT（包括增强CT）和（或）MRI对治疗后可疑复发的患者在诊断复发时有更高的特异度(96.4% vs. 62%)、准确度(92.1% vs. 76.3%)、阳性预测值(97.7% vs. 78.4%) 和阴性预测值(84.3% vs. 72%)，但是两者的敏感度相当(89.5% vs. 85.1%)。Kadkhodayan等^[25] 报道PET/CT诊断EC治疗后复发的敏感度高达95.8%，特异度为92.5%，并改变了22%~35%患者的治疗方式。Ozcan Kara等^[26] 的研究也证实了这点，该研究中PET/CT诊断EC治疗后复发的敏感度更高达100%，敏感度及准确度明显优于传统影像及肿瘤标记物糖链抗原125。鉴于低剂量CT较差的组织分辨率，很多临床工作者建议采用PET结合增强CT评估EC复发，但是Kitajima等^[27] 对比了PET增强CT与低剂量CT，发现两者在评价复发方面无明显差异。

PET/CT不仅可提供影像资料，还可进行定量分析，其中常用定量指标为SUV_max，与肿瘤的增殖、侵袭性以及葡萄糖转运体的表达有关。多项研究发现，原发灶SUV_max越高，病灶侵袭性越强、预后越差、越易复发或转移^{[7, 28-32]} 。Nakamura等^[30] 随访了106例EC患者，发现原发灶SUV_max较高的患者无疾病进展生存率及总体生存率均低于原发灶SUV_max相对低的患者，Ⅲ、Ⅳ期患者尤为明显。多项研究证实原发灶SUV_max是总生存率的独立预后因素，并且原发灶SUV_max在16.42~18.51为判断预后的截断值^[30-32] 。但是，SUV_max仅代表肿瘤单一的代谢最活跃点，不能评估整个肿瘤负荷，故而有学者提出了其他的定量指标，例如MTV和TLG。Liu等^[33] 收集了15例ⅣB期患者治疗前的PET/CT，发现MTV和TLG可很好地预测总生存率，当MTV大于450 ml时预后非常差，需要更积极的治疗方式，但是该研究样本量太少并且有选择性偏倚。Shim等^[34] 分析了84例Ⅰ~Ⅳ期EC患者术前MTV与TLG，当MTV ≥ 17.15 ml 、TLG ≥ 56.43时，患者更易发生淋巴结转移及术后复发，是预测肿瘤复发的独立因素。但是，目前有关MTV和TLG在EC中应用的研究比较少，并且尚无勾画MTV的统一标准，使得这2个参数在临床上应用仍受到一定的限制。

五、展望

PET/CT在EC盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移、远处转移及评价预后、复发诊断等方面具有其独特的价值，不仅可以指导手术方式的选择，避免不必要的过度手术，而且原发灶SUV_max、MTV、TLG更有望作为一种术前评估预后的重要无创性参数。但是，PET/CT显像在EC术前诊断存在不足，即便在子宫肌层浸润方面，其效能仅与MRI相似。但是，将PET/CT与MRI设备的结合应用，不仅弥补了PET/CT在评估原发灶浸润范围的不足，提高了单纯MRI诊断淋巴结转移的准确度，而且最大化地降低了术后盆腔结构紊乱对鉴别肿瘤复发的影响，增加了肝脏转移瘤检出的敏感度。也许将来PET/MRI有可能为EC的诊断开创新的格局。