子宫破裂是指在分娩期或妊娠期子宫体部或子宫下段发生破裂，发生率低。妊娠合并子宫破裂是产科严重并发症之一，如治疗不及时易引起孕产妇及胎儿死亡等严重不良结局^[1]。本研究收集近10年我院收治的10例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料，旨在探讨妊娠合并完全性子宫破裂的临床特点，以供临床参考。

一、 研究对象

2005年5月至2015年4月我院产科收治的妊娠合并完全性子宫破裂10例患者，占同期分娩总数0.31‰，患者年龄27~39岁、中位年龄32岁，孕20⁺⁴~38周、中位孕周31周。所有完全性子宫破裂患者在术前均行急诊B超检查，且均在术中确诊。

二、 研究方法

收集10例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料，分析其病史、子宫破裂原因及临床表现。

一、病 史

10例患者的临床资料详见表 1。病例1患者子宫破裂原因不明，此患者妊娠34⁺¹周，以“下腹阵发性疼痛9⁺ h”入院，入院后行B超怀疑子宫破裂，术中发现破裂口在右侧子宫角处，大小3.5 cm×2.5 cm。6例瘢痕子宫完全性子宫破裂患者主诉为持续性下腹疼痛。其中病例2患者为双胎妊娠合并双角子宫，此患者曾于5年前行子宫体部剖宫产1胎，本次术中见子宫破裂在原手术切口，两角之间连接处后壁完全裂开，破口处有陈旧性缝线残留；其余5例(病例3~7)均有腹腔镜下剔除子宫肌瘤或腺肌瘤手术史，术中见子宫破裂均在原手术切口位置。3例胎盘植入患者中，病例8患者为单角子宫，此患者妊娠26周，以“转移性右下腹痛2周”为主诉，误诊为急性阑尾炎收入普通外科，后行B超检查见腹腔内积血，即行剖腹探查，术中见腹腔内有大量血性腹水及凝血块，胎盘植入子宫深肌层，子宫表面有3个直径约0.5 cm大小的破裂口；病例9患者有2次人工流产手术史，此患者妊娠20⁺⁴周，以“腹泻伴恶心呕吐5 d、腹痛1 d”为主诉在外院住院，外院超声检查见腹腔大量积液，行腹腔穿刺见出血性腹水后转我院，剖腹探查术中见腹腔内鲜红色血液及血块共约1 500 ml，子宫下段左后壁有一破口约3 cm×3 cm，出血凶猛，胎盘穿透子宫肌层嵌顿于破口处；病例10患者为双胎妊娠，妊娠32周，以“下腹胀15 h，阴道少量流血4 h”为主诉，剖腹探查术中见腹腔积血约1 000 ml，右侧子宫角处肌层菲薄，右侧子宫角有一大小约0.5 cm×0.2 cm破裂口，可见活动性出血。

表 1

表 1 10例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料 病例号 年龄(岁) 孕产次a 分娩孕龄(周) 主 诉 手术史 术后避孕时间(月) 子宫破裂原因 子宫破裂位置 破裂口情况 1 32 G1P0 34+1 下腹阵发性疼痛9+ h 无 / 不明 右侧子宫角处 3.5 cm×2.5 cm 2 28 G4P1 27+3 右下腹持续性痛35 h 子宫体部剖宫产 58 剖宫产史，双角子宫 原手术切口 两角之间连接处 3 39 G5P1 37 住院期间突发下腹持续性疼痛 腹腔镜腺肌瘤剔除 27 腹腔镜剔除腺肌瘤史 子宫后壁 10 cm×2 cm 4 29 G4P1 36+1 持续性下腹痛6 h 腹腔镜后壁肌瘤剔除 27 腹腔镜剔除肌瘤史 子宫后壁 长约10 cm 5 33 G2P1 31 持续性下腹痛20+ h 腹腔镜肌瘤剔除 5 腹腔镜剔除肌瘤史 子宫底部后壁 长约16 cm 6 33 G1P0 24+6 持续性下腹痛5+ h 腹腔镜肌瘤剔除 24 腹腔镜剔除肌瘤史 子宫前壁 8 cm×6 cm 7 35 G5P1 38 持续性下腹痛1 h 腹腔镜肌瘤剔除 11 腹腔镜剔除浆膜下肌瘤史 子宫后壁 5 cm×5 cm 8 34 G1P0 26 转移性右下腹痛2周 无 / 单角子宫，胎盘植入 子宫表面 3个破裂口，直径0.5 cm 9 34 G3P0 20+4 腹泻伴恶心呕吐5 d，腹痛1 d 2次人工流产 不详 清宫手术史，胎盘植入 子宫下段左后壁 3 cm×3 cm 10 27 G2P0 32 下腹胀15 h，阴道少量流血4 h 无 / 胎盘植入 右侧子宫角 0.5 cm×0.2 cm 注：aG为孕次，P为产次

表 1 10例妊娠合并完全性子宫破裂患者的临床资料

二、妊娠结局

10例患者术中出血200~4 500 ml不等，其中产后出血7例、需输红细胞6例、子宫切除3例，无产妇死亡。所有患者术后均恢复良好，顺利出院。胎死宫内4例(孕20⁺⁴~27⁺³周)，活产6例(包括早产3例)，其中1例新生儿重度窒息，余5例患者所分娩的新生儿阿普加评分1 min、5 min均为10分，详见表 2。

表 2

表 2 20例妊娠合并完全性子宫破裂患者的治疗及转归 病例号 手术处理方式 术中出血量(ml) 输注红细胞量(U) 产妇不良结局 胎儿不良结局 1 子宫修补术 200 0 无 早产 2 子宫修补术 400 0 无 双胎死胎 3 次全子宫切除术 1 000 4 产后出血，子宫切除 无 4 子宫修补术 2 000 6 产后出血 无 5 子宫修补术 1 500 0 产后出血 早产，新生儿重度窒息 6 子宫修补术 1 600 6 产后出血 死胎 7 子宫修补术 300 0 无 无 8 次全子宫切除术 4 500 16 产后出血，子宫切除 死胎 9 次全子宫切除术 2 400 9 产后出血，子宫切除 死胎 10 右侧子宫楔形切除术 1 800 6 产后出血 双胎早产

表 2 20例妊娠合并完全性子宫破裂患者的治疗及转归

子宫破裂分为不完全性子宫破裂及完全性子宫破裂。子宫破裂的危险因素包括既往剖宫产史、子宫手术史、使用引产药物、先天性子宫畸形、胎盘植入以及外伤等^[2]。

本组病例中，有5例(5/10)子宫破裂发生于腹腔镜子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术后。文献报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠发生子宫破裂的原因包括双极电凝的使用及肌层缝合技术不适当^[3]。Cobellis等(2004年)发现开腹术后子宫肌层厚度与正常子宫肌层相似，而腹腔镜术后子宫瘢痕边界不清，比正常子宫肌层薄，并认为两者不同与腹腔镜手术中使用了双极电凝有关，电凝对子宫肌层的热损伤导致了结缔组织的增生。本组病例中，4例患者子宫肌瘤剔除手术全部在我院完成，术中均使用了双极电凝，提示子宫破裂可能与电凝损伤有关。此外，病例7为浆膜下子宫肌瘤(有瘤蒂)，术中仅使用双极电凝，未予缝合，在术后11个月妊娠，妊娠38周时发生子宫破裂。由此可见，尽管是带蒂的浆膜下肌瘤，电凝仍会对子宫肌层造成损伤，并可能导致妊娠后发生子宫破裂。这提示我们，在处理带蒂浆膜下肌瘤时仍不能轻视，必要时仍应予缝合加固，尤其是对有生育意愿的妇女。还有1例(病例3)是子宫腺肌瘤剔除术后子宫破裂的患者，27个月前在我院行腹腔镜子宫后壁腺肌瘤剔除术(术中使用双极电凝与缝合)，此次妊娠37周在住院期间突发子宫破裂，子宫破裂部位在子宫后壁腺肌瘤剔除部位。子宫腺肌瘤无假包膜，与周围正常组织的界限不清，难以完整手术切除，残存病灶可能影响伤口的愈合，此外子宫肌纤维弹性降低，再加上术中使用电凝等，以上因素导致了子宫破裂。另外，子宫破裂也与镜下缝合技术有关。Pistofidis等^[4]认为，提高腹腔镜手术技巧，如增加缝合层次、减少电凝使用、充分止血避免局部血肿形成等，有利于术后伤口愈合，减少子宫破裂的发生。国外文献显示，近十余年由于镜下缝合技术的改进及提高，腹腔镜下肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生病例少见^[5-6]。然而，在决定腹腔镜下肌瘤剔除术仍应慎重，尤其是有生育意愿的妇女，若镜下缝合技术欠娴熟，宜首选开腹手术。王静文等^[7]对55例行开腹子宫肌瘤剔除术后患者随访发现，术后1~3年内妊娠共34例，3例行人工流产手术，29例足月妊娠，2例早产，其中10例行剖宫产术，21例经阴道分娩成功，无子宫破裂。查阅我院资料，至目前为止尚未发现开腹子宫肌瘤剔除术后再妊娠发生子宫破裂的病例。

剖宫产后再次妊娠与子宫破裂有关的因素包括剖宫产术次数、前次剖宫产方式、2次分娩的时间间隔、子宫缝合方法等。近几十年来，剖宫产后再次妊娠子宫破裂的发生率明显降低，这与新式剖宫产术取代古典剖宫产术密切相关。研究发现，剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织连结，术后2~3年子宫瘢痕肌肉化程度最高。之后子宫瘢痕肌肉化的程度开始降低，并随术后再次妊娠时间的延长而逐渐退化。由此可见，剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期。另外，不同的子宫缝合方法可能与剖宫产术后子宫瘢痕的修复有关。Yazicioglu等(2006年)探讨是否应缝合子宫内膜层，发现全层缝合子宫的方法可以显著降低术后子宫瘢痕不完全修复的发生率(OR=2.718，95% CI 1.016~7.268)。本组病例中，1例患者(病例2)为双胎妊娠合并双角子宫，5年前在外院行子宫体部剖宫产手术，本次妊娠27⁺³周即发生完全性子宫破裂。分析其子宫破裂原因有：其一，合并双角子宫畸形，子宫肌纤维扩展性差；其二，上次手术为经典剖宫产；其三，2次分娩时间间隔长，瘢痕肌肉组织也明显失去弹性。另外，双胎妊娠也是子宫破裂的促进因素。从这个病例我们也应意识到，对于子宫畸形或有剖宫产史的患者，是不宜生育双胎的。若为双胎妊娠，建议尽早行减胎术。

本研究显示，胎盘植入也是完全性子宫破裂的原因之一。胎盘植入的高危因素包括：宫腔手术，如人工流产术、清宫术、剖宫产术等；胎盘附着于子宫肌层薄弱部位，如子宫下段或宫角部，绒毛易侵入子宫肌层，甚至穿透浆膜层。国外文献报道，胎盘植入并发子宫破裂的发生率约为1/5 000。目前多为个案报道。Medel等^[8]报道1例有过1次人工流产史的患者，在妊娠18周由于胎盘植入并发子宫破裂而死于失血性休克及DIC。另有类似报道，2例患者分别在妊娠14周及21周时发生胎盘植入并发子宫破裂而行子宫切除术^[9-10]。本组病例中，有3例穿透性胎盘植入，2例在妊娠中期即发生子宫破裂，并行子宫切除术。另1例在妊娠32周发生子宫破裂，发生部位在右侧宫角处，最后行右侧子宫楔形切除术。分析此3例穿透性胎盘植入发生原因发现，与子宫畸形、多次宫腔手术及胎盘附着部位异常有关。这提示我们，对于有子宫畸形、多次宫腔手术史的患者行超声检查时应注意检查胎盘附着的位置，并仔细检查有无胎盘植入的情况，必要时需行MRI检查以明确。值得注意的是，相比瘢痕子宫所致的子宫破裂，胎盘植入所致的子宫破裂发生孕周更早，妊娠结局更差，处理更棘手，往往需行子宫切除术。

妊娠期子宫破裂的诊断应结合病史、临床表现及相关辅助检查。妊娠期子宫破裂多发生于妊娠中晚期，妊娠早期少见。Ramphal等^[11]认为，发生子宫下段瘢痕的子宫破裂，羊膜囊完整，没有血液或者只有很少的血液流入腹腔及阴道。影像学检查(超声检查或MRI检查)应该关注子宫的大小，瘢痕子宫的影像学检查结果若有异位妊娠的特点对于子宫破裂有着高度警示的作用。不完全性子宫破裂患者症状往往较轻，完全性子宫破裂患者常突然感到下腹撕裂样痛并为持续性，可有阴道流血以及腹腔积血刺激胃肠道出现的恶心、呕吐、腹泻等症状。如果子宫破裂累及膀胱，可出现血尿。另外子宫破裂可诱发子宫收缩，子宫收缩多不协调。腹腔积血多时可出现腹膜刺激征，移动性浊音阳性，甚至休克，胎心异常甚至死胎。超声检查可探及腹腔积液，腹腔穿刺可抽出不凝固血。鉴别诊断包括急性阑尾炎、卵巢肿瘤扭转、卵巢肿瘤破裂或肝脾破裂等急腹症。本组6例瘢痕子宫完全性子宫破裂患者均有持续性下腹疼痛的典型临床症状而容易诊断。然而，穿透性胎盘植入所致子宫破裂的患者起始时往往无典型的临床症状，而表现为轻度腹痛等，究其原因可能为子宫破裂口小，胎盘覆盖破口导致出血速度缓慢，而随着时间推移，腹腔内积血增多后再出现腹痛加重、腹膜刺激征等。这种情况患者容易忽视而延迟就诊，而医生也易误诊为外科或内科疾病。本组病例有3例为穿透性胎盘植入并子宫破裂患者，病例9以“腹泻伴恶心呕吐5 d，腹痛1 d”为主诉，在外院被误诊为胃肠炎处理，直至腹腔穿刺出血性液体转至我院；病例10以“下腹胀15 h，阴道少量流血4 h”为主诉，也极易漏诊子宫破裂；病例8则以“转移性右下腹痛2周”为主诉，被误诊为急性阑尾炎收入普通外科，最后导致了严重的不良妊娠结局。这提示我们，在接诊妊娠合并急性腹痛患者时，尤其出现腹膜刺激征时，应详细询问病史并仔细甄别，在考虑内外科急腹症疾病之前应首先排除子宫破裂，避免贻误治疗时机导致严重妊娠结局的发生。对于存在明确相关病史或可疑子宫破裂的，应加强监测以期早期发现并及时处理，减少不良妊娠结局的发生。

子宫破裂是产科严重并发症之一，处理不及时可导致孕产妇死亡及胎死宫内等。本组病例显示完全性子宫破裂母胎围生结局差，其不良结局包括子宫切除、产后出血、输血、胎死宫内、早产及新生儿窒息等。减少子宫破裂发生的关键在于预防，而这有赖于医务人员技术水平和孕妇认知水平的共同提高。严格把握剖宫产手术指征，减少非医学指征的剖宫产，积极降低剖宫产率；严格把握子宫良性肿瘤的手术适应证、手术时机及手术方式，提高手术技巧(尤其是腹腔镜下手术)；加强子宫破裂高危孕妇的管理，规律产检，计划分娩，通过超声或MRI检查监测子宫肌层完整性、胎盘植入的情况。此外，还应加强全社会健康教育宣教，做好避孕，减少非意愿性妊娠，降低多次人工流产率，减少子宫内膜的损伤及胎盘植入的发生。