经会阴实时三维超声在压力性尿失禁中的应用
于婷芹 
摘要:
目的
分析女性压力性尿失禁(SUI)经会阴实时三维超声表现及探讨该超声检查法在SUI中的应用价值。
方法
选取136例女性SUI患者(病例组)及60名健康者(对照组)为研究对象，2组患者均接受经会阴实时三维超声检查，比较2组超声声像图相关指标。
结果
病例组、对照组的膀胱颈移动度分别为31(12)mm、16(8)mm，尿道旋转角分别为60(29)°、30(16)°，肛提肌裂孔面积分别为24(7)cm2、16(6)cm2。病例组尿道内口漏斗形成率为76/136，对照组为4/60。2组的上述指标比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。
结论
女性SUI患者经会阴实时三维超声表现中膀胱颈移动度、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积较大，尿道内口漏斗形成较高。经会阴实时超声可为SUI的诊断提供一定的参考价值。
关键词: 压力性尿失禁 实时三维超声 会阴超声
Application of real-time transperineal three-dimensional ultrasound in stress urinary incontinence
Yu Tingqin
Department of Ultrasonic Diagnosis, Dezhou Women and Children's Hospital, Dezhou 253000,China
压力性尿失禁(SUI)是临床常见的疾病，严重影响女性生活质量[1]。早期诊断及治疗SUI能有效改善预后，既往对SUI的诊断缺乏有效方法，近年来兴起的经会阴实时三维超声有助于较好地观察盆底结构及膀胱尿道形态，为SUI的诊断提供了一种新方法。在本研究中，笔者拟应用经会阴实时三维超声观察SUI患者盆底及膀胱尿道结构、形态的变化，总结其声像图特点，探讨其在SUI中的应用价值。
对象与方法
一、研究对象
选取2015年1月至11月在我院因咳嗽、大笑、打喷嚏等腹压突然增加时出现不自主漏尿并经临床诊断为SUI的女性患者154例，排除以下情况：既往有盆腔手术史；盆腔肿块大于3 cm；近3个月服用激素；年龄大于70岁。最后136例患者入组病例组。选取同期在我院行体检或其他检查的60名健康自愿者为对照组，均排除有SUI[2-5]。2组的年龄、BMI比较差异无统计学意义(P均＞0.05),见表 1。2组均知情同意参加本项研究。
表 1
表 1 2组年龄、BMI比较[中位数(四分位数间距)]
| 项 目 | 病例组(136例) | 对照组(60名) | Z值 | P值 |
| 年龄(岁) | 34(8)岁 | 30(7)岁 | -1.032 | 0.302 | | BMI (kg/m2) | 22.0(4.0) | 22.1(2.2) | -1.092 | 0.275 |
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表 1 2组年龄、BMI比较[中位数(四分位数间距)]
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二、仪器与方法
2组均接受经会阴实时三维超声检查，比较2组膀胱颈移动度、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积、尿道漏斗结果。
1.仪器
GE Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪，配置RAB4-8L容积探头，探头频率 4～8 MHz，探头二维发射角度 70°，实时三维采集角度 85°。
2.方法
检查前指导患者进行正确Valsalva动作训练，标准Valsalva动作为：①持续时间5 s以上；②肛提肌裂孔增大；③盆腔脏器向背尾侧移动[6-7]。然后嘱患者排空大小便，仰卧于检查床上，取截石位。应用盆底腹部容积专用探头套包裹探头，探头套内外均涂多量无菌耦合剂。将探头紧贴受检者会阴部，清晰显示盆底正中矢状切面,包括耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、直肠、肛管、肛直肠角等。记录静息状态及Valsalva动作时膀胱颈位置、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积以及观察行Valsalva动作时尿道内口有无漏斗形成，测量方法参考文献[8]。
声像图各项指标如下： ①膀胱颈移动度，即静息状态时膀胱颈位置与最大Valsalva动作时膀胱颈位置的差值，膀胱颈位置以耻骨联合后下缘水平线为参考线，测量尿道与膀胱连接部到耻骨联合后下缘的距离，当其位于参考线上时为正，位于参考线下方时为负，单位mm；②尿道旋转角，即Valsalva动作相对静息状态时近段尿道的旋转角度；③肛提肌裂孔面积，将容积取样线置于耻骨联合后下缘与肛直肠角平面，即肛提肌裂孔标准平面，同时取样框宽度为1～2 cm，启动实时三维，在三维重建图上清晰显示肛提肌内侧缘，沿肛提肌内侧缘测量肛提肌裂孔面积； ④尿道内口漏斗，尿道内口开放呈漏斗形。
三、统计学处理
采用SPSS 20.0软件包处理数据，2组患者计量资料均不符合正态分布，以中位数(四分位数间距)表示,比较采用秩和检验；率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、病例组与对照组超声声像图指标比较
病例组、对照组膀胱颈移动度、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积、尿道内口漏斗结果比较差异均具有统计学意义(P均＜0.05),见表 2。
表 2
表 2 病例组与对照组各超声声像图指标比较[中位数(四分位数间距)]
| 项 目 | 病例组(136例) | 对照组(60名) | Z/χ2值 | P值 |
| 膀胱颈移动度(mm) | 31(12) | 16(8) | -8.621 | ＜0.001 | | 尿道旋转角(°) | 60(29) | 30(16) | -6.043 | ＜0.001 | | 肛提肌裂孔面积(cm2) | 24(7) | 16(6) | -7.363 | ＜0.001 | | 尿道内口漏斗形成比例 | 76/136 | 4/60 | 42.293 | ＜0.001 |
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表 2 病例组与对照组各超声声像图指标比较[中位数(四分位数间距)]
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二、SUI患者主要超声表现
与正常者比较，SUI患者膀胱颈移动度、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积增大、尿道内口漏斗形成比例均大，见图 1。
讨 论
SUI是女性常见的盆底功能障碍性疾病之一，主要表现为咳嗽、大笑或打喷嚏等腹压增加时尿液不自主的流出。而妊娠、分娩、肥胖、先天性因素和雌激素水平低等引起的女性盆底支持结构的损伤、缺陷及功能减退，是引发SUI的重要原因。在我国，随着社会老龄化的进展和人们生活质量的提高,SUI也已成为妇科泌尿学诊治的重点疾病之一。目前对SUI的诊断方法主要有膀胱尿道造影、尿动力学检查、磁共振、超声，膀胱尿道造影只能提供下尿道形态学改变，且价格昂贵，患者暴露于放射线，不宜在临床推广使用；尿动力学检查虽可进一步提供膀胱逼尿肌及尿道内括约肌功能信息，A、B：SUI患者与正常者膀胱颈移动度比较，PB为耻骨联合，U为尿道，BL为膀胱，R为直肠壶腹部，A为肛管，R代表静息状态，V代表最大Valsalva动作时，膀胱颈移动度=L1－L2；A为SUI患者膀胱颈移动度，B为正常者膀胱颈移动度，可见SUI患者膀胱颈移动度较正常者大。C、D：SUI患者与正常者尿道旋转角比较，r为尿道旋转角；C为SUI患者尿道旋转角，D为正常者尿道旋转角，可见SUI患者尿道旋转角较正常者大。E、F：SUI患者与正常者肛提肌裂孔面积比较，取样框置于肛提肌裂孔最小平面，沿肛提肌裂孔内缘进行描画所得出面积，E为SUI患者肛提肌裂孔面积，F为正常者肛提肌裂孔面积，可见SUI患者肛提肌裂孔面积较正常者大。G、H：SUI患者与正常者尿道内口漏斗比较，箭头所指为尿道内口，G为SUI患者尿道内口漏斗形成，F为正常者尿道口，尿道内口成关闭状态
但其影响因素多，检查时间长，假阴性结果不少见[9]。磁共振能提供盆底软组织信息，但价格昂贵，且有禁忌证，不能动态成像[10]。近年来，随着实时三维超声技术的发展，多平面动态、多平面成像应用使得超声在SUI中的应用更具优势，逐渐成为目前诊断尿失禁的首选检查方法[11]。在本研究中，我们采用经会阴实时三维超声，较阴道及直肠超声相比更易操作，患者舒适度与可接受度更高。
目前，盆底支持结构受损或薄弱被认为是SUI发生的主要原因，腹压增高时由于尿道周围支持力不足，导致尿道活动度增大，尿道向下、向后移位也较正常者大，超声表现为膀胱颈移动度、尿道旋转角增大，因此本研究中SUI患者膀胱颈移动度、尿道旋转角较正常者大的结果符合其解剖学特征。同时本研究结果显示，SUI患者行Vasalva动作时的盆隔裂孔面积显著大于正常者，提示肛提肌裂孔面积增大可能与SUI的发生有关。腹压增高时，盆腹腔脏器会向下向后移动，围成盆底裂孔的肌肉、脏器向外膨出，导致肛提肌裂孔增大，SUI患者盆底支持结构存在缺陷，结构疏松，盆腔脏器移位更明显，所以SUI患者行Vasalva动作时肛提肌裂孔面积较正常者大。本研究还显示，尿道内口漏斗形成比例病例组为76/136,对照组为4/60，说明SUI患者尿道内口漏斗形成率高于正常者,黄泽萍等[11]认为SUI患者膀胱颈及尿道支持结构可能存在缺陷，盆底结构疏松，在腹压增高时，尿道不能有效关闭，使得尿道内的压力不能有效抵抗膀胱压而引发尿失禁。但尿道内口漏斗形成并非是诊断SUI的充分条件，本研究中对照组也有4名出现了尿道内口漏斗形成，黄淑卿等[8]认为这种情况可能与先天盆底支持结构比较薄弱有关。
综上所述，SUI患者超声表现具有特征性，经会阴实时三维超声观察膀胱颈移动度、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积及尿道内口漏斗形成比例大等能为SUI的诊断提供信息，是诊断SUI的简便、易行的方法。
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