胆肠改良襻式吻合术与Roux-en-Y吻合术的临床对比分析
何焯成 ,
张朝晖 ,
黄力 ,
梁力建 ,
赖佳明 
519000 珠海,暨南大学附属珠海市人民医院普外二科(何焯成)
;
510080 广州,中山大学附属第一医院(张朝晖,黄力,梁力建,赖佳明)
收稿日期：2016-06-06
基金项目：广东省自然科学基金(2015A030313079)
摘要:
目的
比较胆肠改良襻式吻合术与Roux-en-Y吻合术的疗效。
方法
收集139例行胆肠改良襻式吻合术及120例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆道重建患者的临床资料,比较其手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间及出院时间,并观察2组间术后并发症的差异。
结果
与胆管空肠Roux-en-Y吻合术组比较,胆肠改良襻式吻合术组的手术时间更短,患者术中出血更少、肛门排气时间及住院时间均更短(P均<0.05)。术后出现胆汁漏在胆肠改良襻式吻合术组为4例(2.9%),低于Roux-en-Y吻合术组的13例(10.8%), P<0.01。术后2组患者的急性胆管炎和胃排空障碍发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。
结论
胆肠改良襻式吻合术更符合生理,术后恢复较快,发生胆汁漏出风险较低,优于胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
关键词: Roux-en-Y吻合术 胆肠改良襻式吻合术 并发症
Comparition of clinical efficacy between modified uncut jejunal loop anastomosis and Roux-en-Y choledochojejunostomy
He Zhuocheng ,
Zhang Zhaohui ,
Huang Li ,
Liang Lijian ,
Lai Jiaming
Department of General Surgery, Zhuhai Hospital Affiliated with Jinan University, Zhuhai 519000, China
;
胆道重建是治疗胆道相关疾病最基本的手术方式之一，广泛应用于肝门部胆管癌、肝内外胆管结石、胰头癌等各种疾病，其主要目的是保持胆汁引流通畅。胆管空肠Roux-en-Y型吻合术是目前胆道重建中应用最多、最广泛的术式。然而最近越来越多的研究发现，胆管空肠Roux-en-Y吻合术存在不足及较多并发症。日本学者Akamatsu等[1]报道胆管空肠Roux-en-Y型吻合术肝移植患者术后的十二指肠溃疡发生率高达20%。尽管多位学者尝试在Roux-en-Y的基础上不断改进，例如将胆汁引流襻延长至80~100 cm、胆汁引流襻套叠式瓣膜、胆支引流襻矩形瓣成形等，但对其临床预后缺乏进一步研究[2-3]。襻式胆肠吻合术(Warren吻合术)是将距屈氏韧带15~20 cm 处的空肠上提至肝门部与胆管断端作端侧吻合，然后将近端空肠与距胆肠吻合口 40 cm 处胆汁引流空肠襻做侧侧吻合，形成一襻状，但该术式的胆汁反流发生率较高[4]。因此，梁力建等[2]提出在Warren吻合术的基础上采用7号丝线结扎输入襻，以闭合输入襻防止食物残渣通过胆肠吻合口，也称为胆肠改良襻式吻合术，该术式不仅操作简单，缩短手术时间，而且不需离断空肠，较好地保持了肠道蠕动功能。为了进一步比较胆肠改良襻式吻合术与胆管空肠Roux-en-Y吻合术的手术效果，本研究收集了中山大学附属第一医院及珠海市人民医院在2005至2015年间259例分别行2种胆肠吻合术患者的临床资料，比较2种术式的临床预后。
对象与方法
一、研究对象
选取2005年1月2015年12月间在中山大学附属第一医院及珠海市人民医院采用胆肠改良襻式吻合术或胆管空肠Roux-en-Y吻合术进行胆道重建的患者。病例纳入标准：①术后造影检查显示肝内胆管结石已取尽或残余结石经术后胆道镜取尽者；②先天性胆管囊性扩张症囊性扩张胆管已切除且术后无残留囊性病变者；③恶性肿瘤患者至术后随访时仍生存且生存时间至少半年并且无复发者；④胆管支架已拔除者；⑤有完整随访资料者。排除标准：原发病灶残留或有复发者[5]。根据纳入和排除标准，共纳入259例患者，其中行胆肠改良襻式吻合术139例患者(改良组)，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术120例患者(对照组)；患者年龄17~83岁，改良襻式胆肠吻合组患者的平均年龄为54.9岁，Roux-en-Y胆肠吻合组患者的平均年龄为53.5岁。改良组中，恶性肿瘤(肝门部胆管癌、胰头癌等)78例，良性疾病(胆总管囊肿、肝内外胆管结石等)61例；对照组中，恶性肿瘤55例，良性疾病65例。2组患者在性别构成、年龄、诊断构成、胆道手术史、联合肝切除、吻合口平面及直径等比较差异均无统计学意义(P均>0.05) ，见表 1。手术均由同一团队进行，入组患者均对手术知情，并已签署同意书。
表 1
表 1 改良组及对照组患者的一般资料比较
| 项目 | 改良组(n=139) | 对照组(n=120) | χ2/t值 | P值 |
| 性别[例(%)] | | | 1.598 | 0.206 | | 男 | 70(50.4) | 51(42.5) | | 女 | 69(49.6) | 69(57.5) | | 年龄(岁) | 52.4±15.1 | 51.6±14.5 | 0.431 | 0.667 | | 诊断[例(%)] | | | 0.032 | 0.857 | | 良性疾病 | 61(43.9) | 54(45.0) | | 恶性疾病 | 78(56.1) | 66(55.0) | | 胆道病史[例(%)] | | | 0.255 | 0.614 | | 有 | 41(29.5) | 32(26.7) | | 无 | 98(70.5) | 88(73.3) | | 联合肝切除[例(%)] | | | 9.254 | 0.055 | | 左半肝切除 | 32(32.2) | 23(19.2) | | 右半肝切除 | 20(14.4) | 8(6.7) | | 肝部分切除 | 13(9.4) | 8(6.7) | | 超半肝切除 | 2(1.4) | 0(0) | | 吻合口平面[例(%)] | | | 1.997 | 0.158 | | 左右肝管及汇合部 | 73(52.5) | 52(43.7) | | 肝总管及胆总管 | 66(47.5) | 67(56.3) | | 吻合口直径(cm) | 1.50±0.65 | 1.53±0.67 | -1.413 | 0.159 |
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表 1 改良组及对照组患者的一般资料比较
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二、手术要点
1、 胆管空肠Roux-en-Y吻合术
在Treitz韧带下方15~25 cm处横断空肠，游离远端空肠(胆汁引流襻)并封闭残端，将胆汁引流襻经结肠前或结肠后上提至肝门部与胆管断端行端侧吻合，然后将近端空肠与距胆肠吻合口40~60 cm处胆汁引流襻行端侧吻合, 并将近端空肠与胆支引流襻浆肌层并拢缝合 5~8 cm，以利肠内容物通向空肠输出段，吻合完成后形如英文字母“Y”，见图 1A[5]。
2、 胆肠改良襻式吻合术
将距Treitz韧带15~20 cm处的空肠上提至肝门部与胆管断端行端侧吻合，然后将近端空肠与距胆肠吻合口40~60 cm处胆汁引流空肠襻做侧侧吻合，在距胆肠吻合口近端5 cm处(空肠升支引流襻)以7号丝线穿过该处肠系膜, 结扎空肠升支引流襻，结扎力度适中，既可以封闭肠管，又不至于力度过大使肠管坏死，见图 1B[6]。
三、检测指标
包括：①胆汁漏出，术后病程记录腹腔引流液颜色及引流液中总胆红素含量，若患者留置T管引流，则根据T管造影及彩色多普勒超声(彩超)结果分析；②肛门排气时间，术后护理记录肛门开始排气时间；③急性胆管炎，术后门诊复查和电话随访，如出现反复右上腹痛、畏寒、发热或伴黄疸者为急性胆管炎；④胃排空障碍，术后出现上腹饱胀伴呕吐，检查胃振水音明显，鼻胃管引流出较多胃液或经胃肠造影证实[7]。
四、统计学处理
采用SPSS 23.0软件统计分析数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、改良组与对照组的术中情况、肠道功能恢复及住院时间比较
与对照组比较，改良组手术时间更短、术中出血更少，肠道功能恢复及住院时间均更短(P均＜0.05) ，见表 2。
表 2
表 2 改良组及对照组患者的术中情况、肠道功能恢复时间及住院时间比较(x±s)
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项目 | 改良组(n=139) | 对照组(n=120) | t值 | P值 |
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手术时间(min) | 246±48 | 266±63 | -2.863 | 0.030 |
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术中出血量(ml) | 404±239 | 446±292 | -6.416 | ＜0.001 |
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肛门排气时间(d) | 3.4±1.0 | 4.7±2.1 | -6.438 | ＜0.001 |
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住院时间(d) | 13.6±6.9 | 20.1±18.0 | -3.901 | ＜0.001
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表 2 改良组及对照组患者的术中情况、肠道功能恢复时间及住院时间比较(x±s)
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二、改良组与对照组患者的术后并发症比较
术后改良组出现胆汁漏出4例(2.9%)，对照组出现胆汁漏出13例(10.8%)，改良组术后胆汁漏出发生率低于对照组(P＜0.01) 。术后2组患者急性胆管炎及胃排空障碍的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05) ，见表 3。
表 3
表 3 改良组与对照组患者的术后并发症比较 例(%)
| 并发症 | 改良组(n=139) | 对照组(n=120) | χ2值 | P值 |
| 胆汁漏出 | 4(2.9) | 13(10.8) | 6.646 | 0.009 |
| 急性胆管炎 | 1(0.7) | 5(4.2) | 3.382 | 0.066 |
| 胃排空障碍 | 2(1.4) | 5(4.2) | 1.822 | 0.177 |
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表 3 改良组与对照组患者的术后并发症比较 例(%)
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讨论
胆道重建是胆道外科的最基本操作之一，其手术方式多种，目前应用最广泛的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术[4]。胆管空肠Roux-en-Y吻合术的术式成熟、疗效确切，已广泛应用于肝胆、胰及胃肠道手术中。胆肠改良襻式吻合术为近年发展起来的术式[5-6, 8]。2种术式在适应证方面基本相同，有研究认为胆肠改良襻式吻合术在达到类似疗效的情况下在手术时间及术后恢复等方面有优势，但尚未有相关大样本的研究结果，因此对2种手术方式的优劣尚未有共识。
本研究发现，胆肠改良襻式吻合术较胆管空肠Roux-en-Y吻合术的术后肛门排气时间更短，术后肠道功能恢复更快。这可能是由于胆肠改良襻式吻合术不用离断空肠，只行肠管结扎，未破坏正常的电生理传导，可有效排空胆汁以及肠内容，降低肠襻动力障碍发生率，加快术后肠道功能恢复。黄力等[9]比较了改良襻式吻合术与胆管空肠Roux-en-Y吻合术患者的术后肠道电生理活动差异，发现胆肠改良襻式吻合术患者术后内环肌层存在正常Cajal 间质细胞，而胆管空肠Roux-en-Y吻合组的正常Cajal 间质细胞明显减少。同时，胆肠改良襻式吻合术结扎空肠升支引流襻，明显减少食物通过胆肠吻合口的机会。因为改良襻式吻合术的肠道功能恢复较快，术后患者可于早期进食，明显缩短了患者的住院时间，符合目前提出的围手术期加速康复理念。
有研究发现，胆肠改良襻式吻合术患者的术后急性胆管炎发生率更低，2种胆肠吻合术式同样废用Oddi括约肌的功能，使其阻断反流物的能力降低，2种术式的术后胆道细菌检出率均有提高[10]。由于Roux-en-Y吻合术破坏正常的电生理传导，排空胆汁以及肠内容物能力下降，肠襻动力障碍发生率更高，肠道反流几率较胆肠改良襻式吻合术增高，肠液中细菌含量较胆肠改良襻式吻合术更高，更容易发生胆道感染，而本研究中发现2种胆肠吻合术患者在术后的急性胆管炎发生率比较差异无统计学意义，可能与样本量较小有关，有待日后增加样本量或荟萃分析进行深入研究。本研究亦显示，改良组的胆汁漏出发生率低于对照组。感染是导致胆肠吻合术后出现胆汁漏出的主要原因之一，而胆肠改良襻式吻合术出现胆道感染的风险更低，其发生胆汁漏出的可能也更小。有关其他远期并发症，如胆肠吻合口狭窄等，由于本研究在术后随访仅半年，时间较短，故并未纳入本研究之中。
综上所述，胆肠改良襻式吻合术较胆管空肠Roux-en-Y吻合术具有更大的优势：①手术更简便，术后恢复更快，早期进食，尤其适用于高龄、营养状况差、体质弱、黄疸严重及恶性肿瘤行姑息性手术的患者；②不切断空肠，仅单纯肠管结扎，未破坏正常的电生理传导，可有效排空胆汁以及肠内容物，明显降低胆道逆行感染的发生率；③降低术后胆汁漏出风险。因此，胆肠改良襻式吻合术更符合生理，手术时间更短，术后恢复较快，术后胆汁漏出风险较低，优于Roux-en-Y吻合术。
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