OSAHS是一种最常见的睡眠呼吸障碍疾病，它可能引起体内的炎症状态改变^[1]。糖皮质激素(GC)具有抗炎及调节免疫的作用^[2]。OSAHS患者体内是否存在下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴兴奋状态及内源性皮质醇浓度的改变目前仍存在争议^[3-5]。组织细胞内活性皮质醇的水平受到11β类固醇羟化脱氢酶(11βHSD)的调节。11βHSD 酶主要有11βHSD1和11βHSD2两种类型，其中11βHSD1可以使无活性的皮质醇转变为有活性的皮质醇，而11βHSD2的作用则相反^[6-7]。而炎症因子TNF-α可以调节11βHSD酶的表达和活性^[8]。OSAHS患者外周血单个核细胞(PBMC)中是否存在11βHSD酶的改变目前不清楚。为此我们采用实时荧光定量PCR(RT-PCR)检测中重度男性OSAHS患者外周血中皮质醇、TNF-α的水平和PBMC中11βHSD mRNA的表达，并分析它们与OSAHS患者临床参数之间的关系。

2013年11月至2015年5月在我院睡眠中心，经夜间至少7 h多导睡眠监测确诊为中重度OSAHS的男性患者30例。入选标准参照2011年中华医学会耳鼻咽喉科学会颁布的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南2011修订版》。以呼吸暂停低通气指数(AHI)＜5次/小时为正常，5～15次/小时为轻度，15～30次/小时为中度，≥30次/小时为重度。入选患者年龄均大于18岁。排除标准包括：①合并可能影响GC水平的疾病，如库欣综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低等内分泌疾病；②服用影响GC分泌的药物；③严重心脑血管疾病；④其他全身炎症性疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病；⑤从事工作为昼夜颠倒性质；⑥正在或已经进行持续正压通气或其他治疗；⑦肿瘤；⑧精神神经性疾病等。OSAHS组包含中度患者12例和重度患者18例，年龄20～63岁。

选取体检合格的正常男性27名作为对照组，并经多导睡眠监测(PSG)检查，AHI＜5次/小时，年龄18～62岁。

BMI是由体质量/身高²(kg/m²)计算(BMI≥28 kg/m²即为肥胖患者)。测量时，被测量者立正，腰围在肚脐水平进行的测量，颈围在环甲膜上缘水平进行测量。所有测量均由同一人进行的，数据精确到cm。

采用Monet32导联多导睡眠呼吸监测系统进行整夜PSG检查。检查前1天内，受试者禁止饮酒、茶和咖啡及服用安眠药等。整晚监测不少于7 h。记录AHI、夜间最低血氧饱和度(LSaO₂)、SaO₂等指标。血压等均在PSG结束当天清晨的8点(未进食)进行测量。

经所有参与者同意后，所有参与者均在行PSG结束后8点左右使用EDTA抗凝管抽取空腹静脉血4 ml，暂存于4℃冰箱中，并于2 h内完成血浆和PBMC的分离，血浆置于1.5 ml EP管中，立即放入-80℃冰箱中保存；每5×10⁶～8×10⁶个细胞加入1 ml Trizol(美国invitrogen公司)裂解细胞，也放入-80℃冰箱中保存。

皮质醇按照美国Cayman公司的试剂盒说明进行；TNF-α按照美国BD的试剂盒进行。之后均在酶标仪中进行读数。

按照Trizol试剂说明书提取PBMC中的总RNA。将已加入Trizol裂解细胞的EP管从-80℃冰箱中取出放置室温，然后以等体积的氯仿萃取总RNA并以异丙醇将总RNA析出后，加入DEPC水溶解。逆转录合成cDNA按照TaKaRa逆转录试剂盒说明书进行。

目的基因11βHSD1 mRNA和11βHSD2 mRNA及内参基因β-actin的引物序列分别如下：11βHSD1 mRNA的上游引物序列为5′-GCTCTGTAGGTTCTCTCTGTG-3′，下游引物序列为5′- GTCTGAATTCCTGTTTGCAG-3′；11βHSD2mRNA的上游引物序列为5′-TCGCGCGGTGCTCATCAC-3′，下游引物序列为5′-GTACGCAGCTCGATGGCACC-3′；β-actin的上游引物序列为5′-GCCGATCCACACGGAGTACTT-3′，下游引物序列为5′-TTGCCGACAGGATGCAGAA-3′。PCR反应体系20 μl，反应条件：预变性95℃ 15 s，变性95℃ 3 s，退火及延伸60℃ 1 min，共45个循环。每个样品均平行做3个复孔。应用ABI 7500 fast RT-PCR仪实时监测整个PCR进程。

PCR产物的特异性根据熔解曲线来判定，基因的相对表达量采用2^-ΔCt法进行分析。

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料经正态性检验后，符合正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用2组独立样本资料的t检验。相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

OSAHS组和对照组中AHI、BMI、颈围、腰围、LSaO₂、SaO₂、收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(P均＜0.05) ，而2组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05) ，见表 1。

表 1

表 1 OSAHS组和对照组一般资料的比较 组别 例数 年龄(岁) BMI(kg/m2) AHI(次/小时) LSaO2 SaO2 颈围(cm) 腰围(cm) 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) OSAHS组 30 39.53±10.83 26.63±3.37 45.64±23.16 0.73±0.10 0.91±0.04 39.65±2.06 91.33±7.91 131.97±12.52 86.63±12.22 对照组 27 36.19±12.80 22.36±3.06 2.50±1.17 0.91±0.03 0.95±0.02 38.30±1.96 82.48±4.21 115.52±16.33 71.26±11.18 t值 -1.07 -4.99 -9.66 8.29 4.58 -2.53 -5.346 -4.29 -4.17 P值 0.29 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 注：1 mm Hg=0.133 kPa

表 1 OSAHS组和对照组一般资料的比较

皮质醇在OSAHS组和对照组中分别为(142.94±30.25) ng/ml和(133.80±63.07) ng/ml，2组比较差异无统计学意义(t=-0.69，P=0.50，图 1A)；TNF-α在OSAHS组和对照组中分别为(4.92±0.92) ng/ml和(4.44±0.52) ng/ml，2组比较差异有统计学意义(t=-2.44，P=0.02，图 1B)；11βHSD1 mRNA在OSAHS组和对照组中的相对表达量分别为(1.03±0.21) ×10^-4和(1.33±0.15) ×10^-4，2组比较差异亦有统计学意义(t=2.35，P=0.02，图 1C)；11βHSD2 mRNA在2组中均无表达。

图 1

图 1 OSAHS组和对照组皮质醇、TNF-α、11βHSD1 mRNA的比较

11βHSD1 mRNA并未发现与皮质醇和TNF-α之间存在显著相关性；11βHSD1 mRNA也并未发现与AHI、BMI、LSaO₂、SaO₂、收缩压、舒张压等临床参数间存在显著相关性，见表 2。

表 2

表 2 11βHSD1 mRNA与各参数之间的相关性分析结果 参数 11βHSD1 mRNA r值 P值 皮质醇 -0.19 0.32 TNF-α -0.09 0.63 AHI 0.17 0.36 LSaO2 -0.18 0.33 SaO2 -0.33 0.08 BMI -0.06 0.76 颈围 -0.03 0.87 腰围 -0.04 0.84 收缩压 -0.02 0.93 舒张压 -0.13 0.51

表 2 11βHSD1 mRNA与各参数之间的相关性分析结果

OSAHS组中有20例非肥胖伴OSAHS患者(BMI＜28 kg/m²)和10例肥胖OSAHS患者(BMI≥28 kg/m²)。2组的皮质醇、TNF-α和11βHSD1 mRNA等参数比较差异无统计学意义，见表 3。

表 3

表 3 OSAHS组中非肥胖组患者和肥胖患者的各参数比较 组别 例数 BMI(kg/m2) 年龄(岁) AHI(次/小时) LSaO2 皮质醇(ng/ml) TNF-α(ng/ml) 11βHSD1 非肥胖组 20 24.85±2.37 41.20±10.32 40.03±18.88 0.77±0.09 140.90±31.48 4.93±1.10 (12.03±2.94) ×10-5 肥胖组 10 30.21±1.88 36.20±11.60 50.86±27.68 0.69±0.12 147.04±29.12 4.91±0.44 (6.78±1.92) ×10-5 t值 -6.23 1.20 -1.97 1.93 -0.52 0.04 1.19 P值 ＜0.01 0.24 0.06 0.06 0.61 0.97 0.24

表 3 OSAHS组中非肥胖组患者和肥胖患者的各参数比较

皮质醇作为HPA轴的终末产物之一，具有昼夜生物节律，表现为在午夜12点左右水平最低、而晨起8点左右水平最高^[9-10]。血浆中皮质醇浓度可作为评价HPA轴兴奋性的指标。OSAHS患者夜间睡眠片段化、微觉醒、间歇性缺氧及炎症反应等病理状态可作为应激源，并刺激机体，可能使HPA轴兴奋和外周血皮质醇浓度分泌增加。关于OSAHS患者体内是否有HPA轴兴奋性改变的研究存在争议。Vgontzas等^[3]和Bratel等^[11]通过测定OSAHS患者体内皮质醇的水平后认为HPA轴的兴奋性是升高的。但是仍然有一些研究结果与之相悖，如Lanfranco等^[12]、Panaree等^[13]和Grunstein等^[14]认为OSAHS患者体内不存在皮质醇水平的升高。Karaca等^[15]的结果甚至认为OSAHS患者体内的皮质醇水平是降低的。出现这样不一致的研究结果可能与标本采集时间点、方法不同，以及所选取的实验对象纳入标准不一致等因素有关。

我们通过测定外周静脉血中皮质醇的水平后发现OSAHS患者在早上8点左右皮质醇的浓度较正常组并无升高，这与Lanfranco等^[12]的结论相同。但是由于人体内的皮质醇分泌是连续的，并不能排除其他时间点或(段)存在皮质醇水平升高的可能。尽管OSAHS组和对照组中BMI并不匹配，但通过BMI将OSAHS组分为OSAHS伴肥胖组和OSAHS伴非肥胖组后，发现2组皮质醇水平并无不同，这可能由于选取的实验对象并非属于变态肥胖患者，因此他们的体质量对体内皮质醇水平并无明显影响。

细胞内11βHSD酶的表达对细胞内活性皮质醇的水平有重要调节作用。免疫细胞也具有调节内源性活性皮质醇水平的能力^[6]。已有文献认为在单核细胞、淋巴细胞等免疫细胞中存在11βHSD1酶的表达，但是却并无11βHSD2酶的表达；并且认为可以通过作用11βHSD1酶来影响细胞内活性皮质醇的水平进而调节免疫^{[6, 16-17]}。D′Attilio等^[16]对结核性胸膜炎患者PBMC中11βHSD1 mRNA和11βHSD2 mRNA进行检测，发现11βHSD1 mRNA有表达，而11βHSD2 mRNA无表达，认为这是由于11βHSD2主要表达于盐皮质激素靶器官中，而PBMC不属于这类组织细胞^{[16, 18]}。我们发现11βHSD1 mRNA在2组中均有表达，表达率为100%，而11βHSD2 mRNA并没发现表达，与D′Attilio等^[16]的研究结果一致。Thieringer等^[17]关于单核细胞的研究中也同样发现存在11βHSD 1 mRNA的表达而无11βHSD2 mRNA的表达。另外，Zhang等^[6]也在小鼠CD4⁺、CD8⁺和B220⁺等淋巴细胞中发现存在11βHSD1 mRNA的表达，而无11βHSD2的表达。

有研究发现超重或肥胖患者的脂肪组织或者肝脏中11βHSD1含量表达升高；并且认为在成骨细胞中，TNF-α能增强11βHSD1的活性及使其mRNA的表达增加^[7-8]。尽管我们的实验对象中重度OSAHS患者较正常对照组有较高的BMI，我们的实验结果发现中重度OSAHS患者体内存在炎症因子TNF-α的升高，但在中重度OSAHS患者PBMC中11βHSD1 mRNA的表达是降低的，并且11βHSD1 mRNA的表达降低与TNF-α之间并不存在显著相关性。这或许是由于我们研究的组织细胞不一样所导致的；脂肪细胞、肝细胞和成骨细胞等都不属于免疫细胞，而PBMC由单核细胞和淋巴细胞组成，它们属于免疫细胞。PBMC中11βHSD1 mRNA表达的降低使细胞内的活性皮质醇水平降低，从而降低皮质醇对免疫细胞的调节及抗炎作用。

OSAHS的病理机制较为复杂，目前还不是非常清楚，可能是由多种机制作用的结果。我们的研究结果发现OSAHS患者PBMC中11βHSD mRNA的表达水平存在着改变，但这种改变的具体机制有待进一步研究。