原发性肝癌（以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，发病率位居恶性肿瘤第五位，肿瘤相关死亡率居第三位，中国是肝癌的高发区^[1]。经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）目前被认为是不可或不愿手术切除的肝癌患者的主要的治疗方法之一^[2]。TACE具有瘤灶药物浓度高、全身副反应小、微创等特点，但在临床工作中我们也观察到一部分早中期肝癌病例TACE术后出现了严重并发症，甚至短期内死亡^[3-4]。为探讨早中期肝癌TACE术后死亡的影响因素，我们收集到近5年来广东药科大学附属第一医院、暨南大学附属第一医院早中期肝癌TACE术后30 d内死亡病例（26例）为研究组，选取同时期早中期原发性肝癌TACE术后存活病例（50例）作为对照组。

2010年8月至2015年8月符合研究组纳入标准病例共计26例，男22例、女4例，年龄（50.1±13.1）岁，术前CLIP评分为（2.58±0.58）分，术后至死亡时间（12.0±7.8）d。另选取早中期肝癌TACE术后30 d内存活病例50例作为对照组，男43例、女7例，年龄(51.1±12.1）岁，术前CLIP评分为(2.66±0.56）分。纳入标准：①经临床诊断为原发性肝癌的患者;②TACE术治疗前CLIP评分0～3分;③TACE术前、术中临床资料完整;④TACE术治疗后30 d内因严重并发症死亡者纳入研究组;⑤TACE术治疗后30 d内存活者纳入对照组^[5-6]。排除标准：①诊断为肝继发恶性肿瘤或诊断不明确的患者;②TACE术前、术中资料不全者;③肝癌供血支非来自腹腔动脉-肝动脉者;④TACE术后因非TACE相关性并发症死亡者。

肝硬化CT分级参考文献^[7]。DSA下肝癌动脉供血类型的分类参考文献^[8]。富血供型：一级供血动脉干明显增粗，二级分支＞5支，分支增粗，肿瘤血管丰富，瘤体内见广泛血管网分布，末梢小分支增多，肿瘤染色深，肿瘤区域出现新生血管或血管湖，并可见不规则斑片状染色。中血供型：一级供血动脉增粗，二级分支＞5支，分支增粗，一级及二级血管僵硬不规则瘤体内有血管网分布，肿瘤中心区域出现新生血管。乏血供型：一级供血动脉干不增粗，二级分支≤5支，分支不增粗，瘤体内无血管网分布，肿瘤染色浅淡，瘤体内供血动脉纤细不规则，新生血管少。肝动脉瘘型：一级供血动脉明显增粗，二级分支显示不清，肿瘤中心染色浓，并见与肝内动脉分支伴行的网格状或双轨状小血管，门静脉分支或(和)肝静脉属支显影。

在DSA上采用改良Seldinger穿刺法股动脉穿刺置管，选择性插管至腹腔动脉造影，根据肿瘤部位和供血动脉，用造影导管或微导管超选至肝左右动脉或其远端分支，尽量避开正常肝组织供血支。先灌注化疗药物顺铂60～90 mg 或奥沙利铂100 mg，再用超液化碘油3～20 ml+表柔比星30 mg+丝裂霉素8 mg混合乳剂栓塞肿瘤血管，至碘油沉积到肿瘤血管床，最后以适量明胶海绵颗粒栓塞肝叶远端动脉分支，复查造影示肿瘤染色消失，记录超液化碘油注入量。术后常规给予药物护肝治疗3～6 d。术后1周、2周、1月各随访一次。

采用SPSS 19. 0 统计软件进行分析。计数资料采用百分比（率）表示，组间比较采用χ²检验。正态分布计量资料采用x±s表示，非正态分布资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验。先进行各个变量的单因素分析，再将有统计学意义者引入Logistic 回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

研究组与对照组比较，术前TACE次数、肝癌动脉供血类型、术中碘油用量及是否超选择栓塞肿瘤供血动脉组间差异均有统计学意义，见表 1。

表 1

表 1 早中期肝癌TACE术后短期死亡相关影响的单因素分析 项 目 研究组（n=26） 对照组（n=50） χ2/t/Z值 P值 性别[例(%)] 男 22(84.6) 43(86.0) 0.026 0.871 女 4(15.4) 7(14.0) 年龄(岁) 50.1±13.1 51.1±12.1 0.321 0.749 既往TACE次数（次） 1(1.25) 1(1) -2.458 0.014 有无假包膜[例（%）] 有 8(30.8) 18(36.0) 0.208 0.648 无 18(69.2) 32(64.0) 肝硬化CT分级[例（%）] 1~2级 20(76.9) 41(82.0) 0.278 0.598 3~4级 6(23.1) 9(18.0) 术中碘油用量（ml） 12.46±3.81 10.76±3.17 2.07 0.042 是否超选择栓塞肿瘤供血动脉[例（%）] 是 12(46.2) 35(70.0) 4.122 0.042 否 14(53.8) 15(30.0) 肝癌动脉供血类型[例（%）] 富血供型 8(30.8) 30(60.0) 8.165 0.038 中血供型 4(15.4) 9(18.0) 乏血供型 5(19.2) 4(8.0) 肝动脉瘘型 9(34.6) 7(14.0)

表 1 早中期肝癌TACE术后短期死亡相关影响的单因素分析

将既往TACE治疗次数、术中碘油用量、是否超选择栓塞肿瘤供血动脉及肝癌动脉供血类型作为分析因素，分别纳入Logistic回归模型，并校正年龄、性别、术前CLIP评分等。其中动脉供血类型设置为哑变量纳入，以富血供型作为参照组。表 2显示，肝癌动脉供血类型中的乏血供型、肝动脉瘘型及既往TACE次数与早中期肝癌TACE术后短期死亡相关性较大。

表 2

表 2 早中期肝癌TACE术后短期死亡相关影响的Logistic回归分析 影响因素 Wald 校正OR值（95% CI） P值 动脉供血类型 7.956 0.047 富血供型 1 中血供型 0.656 1.82（0.43～7.71） 0.418 乏血供型 3.698 5.07（1.09～26.48） 0.046 肝动脉瘘型 6.283 6.77（1.43～19.06） 0.012 既往TACE次数 7.964 2.32（ 1.29～4.17） 0.005 碘油用量 2.352 1.88（0.84～4.21） 0.125 是否超选栓塞 3.571 1.67(0.96～7.37) 0.059

表 2 早中期肝癌TACE术后短期死亡相关影响的Logistic回归分析

我国肝癌病人多伴有肝硬化、门静脉高压，肝脏储备功能较差，TACE术后严重并发症发生率较高，甚至导致患者术后短期内死亡^[9]。有研究表明，我国TACE相关死亡率达4.1%～9.4%，约78.7%的患者在TACE术后30 d内死亡^[10]。而主要的死亡原因有肝衰竭、上消化道出血、肝破裂出血、肾衰竭、肺栓塞及严重感染等。如何在TACE术前、术中对患者作出准确评估，降低术后严重并发症发生率和死亡率，提高TACE术安全性，是介入放射学上的重要课题。

肝癌患者TACE术的预后不仅取决于肿瘤的发展阶段、术前肝脏储备功能，TACE术本身会造成不同程度的肝功能损害，进而影响患者术后的生存期^[11]。肝癌患者随着TACE 次数的增多会加重肝硬化程度，以致部分患者不是死于原发病而且死于肝硬化及其并发症。朱康顺等^[12]研究发现随着TACE次数增多，非超选择性栓塞组血清中透明质酸、人3 型前胶原、4 型胶原、层黏蛋白项指标逐步明显升高;而超选择栓塞组，TACE 前后上述指标的含量差异无统计学意义。本研究回归分析中，既往TACE次数的OR值2.32（95% CI 1.29～4.17）表明随着TACE次数的增加术后早期死亡风险也在增高;是否超选栓塞肿瘤供血动脉这一因素回归分析OR值1.67表明不超选栓塞肿瘤供血动脉可能增高术后早期死亡风险，但尚无统计学意义，这可能跟研究组样本量较少有关。

本研究回归分析表明肝癌动脉供血类型的不同对TACE术后短期死亡风险有较大影响，其中乏血供型、肝动脉瘘型较富血供型肝癌TACE术后短期死亡风险显著增高。根据史跃等^[8]对200例原发性肝癌肝动脉供血类型及TACE术后近、中期疗效的研究，富血供型、中血供型、乏血供型及肝动脉瘘型4种类型的肝癌疗效依次降低。在应用同等剂量的化学治疗药物、碘化油及栓塞剂对不同供血类型肝癌的TACE治疗中，进入肿瘤血管床的药物、栓塞剂的比例各有不同。乏血供型、肝动脉瘘型肝癌治疗中存在化学治疗药、碘化油、栓塞剂的反流、分流，这可能是术后短期死亡率高于富血供型的主要原因。

综上所述，肝癌动脉供血类型、既往TACE次数这两个因素对早中期肝癌TACE术后短期死亡风险的影响较大。因此我们认为，肝癌TACE术前评估除了肝癌分期、全身各脏器功能评估外，还应将肝癌动脉供血类型及既往TACE次数纳入术前评估范围，这样有利于提高肝癌TACE的安全性。