腹主动脉瘤(AAA)为动脉扩张性疾病。研究显示，AAA的发病率在小于60岁人群低于0.1%，在60~70岁人群为0.7%，在大于70岁人群为5%~7%，男性的发病率为女性的6倍^[1]。近年来，AAA的发病率逐渐升高，该病通常不能自愈，一旦破裂常危及生命，对于有手术指征的患者及早治疗可获益。目前AAA常用的手术治疗方式包括传统开放手术(OP)和腔内隔绝术(EVAR)。急性肾损伤(AKI)作为AAA的术后严重并发症越来越备受关注。目前，国内外相关研究对AKI缺乏统一的诊断标准，未见大样本多中心研究。本研究选用2012年美国肾脏病基金会（KDIGO）最新指南的诊断标准定义AKI，对中山大学附属第一医院以及中山大学孙逸仙纪念医院314例行手术治疗的AAA患者进行回顾性分析，探讨术后AKI发生率、危险因素以及术后AKI对于AAA患者短期预后的影响。

收集1999年11月至2015年12月在中山大学附属第一医院及中山大学孙逸仙纪念医院接受手术治疗的AAA患者临床资料。病例纳入标准：①经CT证实为AAA;②接受OP或EVAR治疗。排除标准：①入院前已接受肾脏替代治疗者;②术后未完善血清肌酐检查者。共314例患者纳入本研究。

总结并归纳患者的临床资料：①术前一般资料，包括性别、年龄、术前合并症（高血压病、糖尿病、心血管疾病），入院收缩压及舒张压、基础血清肌酐、血尿素氮及肾小球滤过率(GFR，采用CKD-EPI方程计算);②术中资料，包括手术时间、手术方式、术中出血量;③术后资料，包括术后24、48 h和术后3~7 d及出院血清肌酐、血尿素氮、术后入住ICU时间、术后是否使用机械通气、术后是否使用血管活性药物;④反映短期预后的指标，包括住院时间、住院结局(好转出院或院内死亡)。AKI诊断及分期按照2012年KDIGO最新指南，见表 1。

表 1

表 1 2012年KDIGO的AKI诊断及分级标准 AKI分期 血清肌酐标准 尿量标准 1期 血清肌酐升高达基础值的1.5~1.9倍或血清肌酐升高值≥26.5 μmol/L <0.5 ml/(kg·h)持续6~12 h 2期 血清肌酐升高达基础值的2.0~2.9倍 <0.5 ml/(kg·h)持续超过12 h 3期 血清肌酐升高达基础值的3.0倍，或升高值≥353.6 μmol/L，或开始进行肾脏替代治疗;或对于<18岁的患者，其估计的GFR下降至<35 ml/（min·1.73 m2） <0.3 ml/(kg·h)持续超过24 h;或无尿超过12 h

表 1 2012年KDIGO的AKI诊断及分级标准

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。正态分布的计量资料，以x±s表示，组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数（上、下四分位数）表示，组间比较采用秩和检验;计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验。多因素分析采用Logistic回归模型，以是否发生AKI为因变量，通过逐步向前法纳入自变量，计算OR及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

本研究314例AAA患者中，男263例(83.8%)，中位年龄69.0岁。既往合并高血压病186例(59.2%)，心血管系统疾病48例(15.3%)，糖尿病26例(8.3%)。AAA破裂患者54例 (17.2%)，同时累及肾动脉30例(9.6%)。AAA患者基础GFR为(69.3±25.4)ml/（min·1.73 m²），血清肌酐为90.0(75.8，114.2) μmol/L，血尿素氮为5.9(4.7，7.7) mmol/L。其中行EVAR 258例(82.2%)，手术时间230.0(180.0，285.0)min，术中出血>1 L者占18.2%。

314例AAA患者中，术后共94例患者(29.9%)诊断AKI，其中1期68例、2期10例、3期16例。与非AKI患者相比，AKI患者年龄较高、基础血清肌酐及血尿素氮水平较高、基础GFR较低，有高血压病史、心血管疾病史、AAA破裂、AAA累及肾动脉、EVAR及术中出血>1 L者比例较高，手术时间较长（P均<0.05），见表 2。

表 2

表 2 AKI组及非AKI组AAA 患者基础及手术相关临床资料 项 目 AKI患者(n=94) 非AKI患者(n=220) χ2/Z/t值 P值 年龄(岁) 70.5(64.0,77.3) 68(62,73) 2.503 0.012 男性[例(%)] 84(89.4) 179(81.4) 3.097 0.078 基础血清肌酐(μmol/L) 113.0(90.0,157.5) 85.0(72.3,101.0) 7.141 <0.001 基础血尿素氮(mmol/L) 7.3(5.3,10.3) 5.6(4.5,7.0) 5.632 <0.001 基础GFR[ml/(min·1.73 m2)] 53.7±23.6 76.0±23.2 7.771 <0.001 AAA破裂[例(%)] 26(27.7) 28(12.7) 10.313 0.001 AAA累及肾动脉[例(%)] 14(14.9) 16(7.3) 4.426 0.035 合并疾病 高血压病[例(%)] 70(74.5) 116(52.7) 12.892 <0.001 心血管疾病[例(%)] 25(26.6) 23(10.5) 13.25 <0.001 糖尿病 [例(%)] 11(11.7) 15(6.8) 2.069 0.15 手术相关变量 EVAR[例(%)] 70(74.5) 188(85.5) 5.425 0.02 手术时间(min) 265.0(203.8,365.0) 218.5(175.0,265.0) 4.053 <0.001 术中出血>1 L [例(%)] 33(35.1) 24(10.9) 25.954 <0.001

表 2 AKI组及非AKI组AAA 患者基础及手术相关临床资料

以是否发生AKI为因变量、AAA患者基础及手术相关临床资料为自变量，以逐步向前法进行多因素Logistic分析，结果示有心血管疾病史、基础GFR降低、手术时间长及术中出血>1 L均为AAA患者术后发生AKI的危险因素（P均<0.01），见表 3。

表 3

表 3 AAA患者术后AKI的危险因素分析 项 目 β值 OR(95%CI) P值 基础GFR[ml/（min·1.73 m2）] -0.05 0.951(0.934~0.968) <0.001 有心血管疾病史 1.186 3.273(1.559~6.872) 0.002 手术时间(min) 0.005 1.005(1.002~1.008) 0.001 术中出血>1 L 1.101 3.007(1.418~6.376) 0.004

表 3 AAA患者术后AKI的危险因素分析

与非AKI患者相比，AKI患者术后使用血管活性药物以及机械通气支持比例较高(P<0.001)，同时术后ICU住院时间、术后住院时间以及总住院时间较长(P均<0.01)。AKI患者此次住院期间病死率为13.8%，较非AKI患者(3.2%)高(P<0.01)，见表 4。

表 4

表 4 术后AKI患者与非AKI患者短期预后比较 项 目 AKI患者(n=94) 非AKI患者(n=220) χ2/t值 P值 术后使用血管活性药物[例(%)] 26(27.7) 12(5.5) 30.527 <0.001 术后全用机械通气支持[例(%)] 49(52.1) 32(14.5) 48.596 <0.001 术后ICU住院时间(d) 2.0(1.0,5.0) 1.0(0.0,1.0) 6.843 <0.001 术后住院时间(d) 14.0(9.0,20.3) 10.0(8.0,15.0) 4.053 <0.001 总住院时间(d) 21.0(15.0,30.0) 18.0(13.0,21.0) 3.792 <0.001 住院期间死亡[例(%)] 13(13.8) 7(3.2) 12.308 <0.001

表 4 术后AKI患者与非AKI患者短期预后比较

本研究为多中心回顾性队列研究，结果显示AAA患者术后AKI的发病率较高，术后并发AKI的患者术后ICU住院时间、术后住院时间及总住院时间明显延长，病死率明显升高。其中，心血管疾病病史、基础GFR低、手术时间长及术中出血多是AAA患者术后发生AKI的危险因素。

手术是住院患者合并AKI的主要原因之一，大约有1%~30%的患者在心脏术后合并AKI^[2]。对于外科患者而言，AKI是术后严重的并发症，一旦出现将直接影响患者预后及生存率^[3]。因此，预防以及运用规范的诊断标准进行早期诊断AKI对外科患者尤为重要。

AAA是一种动脉扩张性疾病，好发于老年男性，通常不能自愈，一旦破裂将危及生命。对于有手术指征的患者，早期手术治疗可获益。AKI是AAA患者术后常见的并发症之一，主要原因包括术中造影剂使用、移植物炎症介质释放、术中有效血容量不足、肾动脉微血栓形成等^[4]。既往相关研究采用AKIN标准或者RIFLE标准定义AKI，所报道的AKI发病率为3%~45%，波动较大^[5-8]。其发病率差异性大的可能原因包括AKI诊断标准不一、入选人群疾病轻重不一等。2012年KDIGO在整合AKIN、RIFLE这2种定义的基础上，更新了AKI的定义、分级以及防治的指导意见。该标准将AKIN及RIFLE标准的观察时间窗及诊断指标同时纳入诊断标准，使AKI的诊断简便同时不失高灵敏度^[9]。本研究采用KDIGO标准，证实AAA患者术后AKI发病率为29.9%。与既往研究结果类似^{[8, 10]}。术后合并AKI的AAA患者使用血管活性药物以及机械通气支持比例明显升高，术后ICU住院时间、术后住院时间及总住院时间明显延长，病死率明显升高。

手术时间延长及术中出血量多为AAA患者术后AKI的危险因素。Yue等^[5]报道，AAA破裂、术后出现低血压、手术过程中输血量为发生AKI的危险因素，同时Kopolovic等^[8]研究发现，AAA破裂患者术后发生AKI的危险因素包括术中出血量及手术过程中输血量。引起AAA术后发生AKI的病因学机制以肾前性为主，因此术中出血量增加以及手术时间延长均使有效血容量进一步减少，肾脏灌注不足，导致了肾动脉微小血栓的形成，另外其他器官出现短暂的缺血、缺氧可产生大量的自由基及炎症因子，从而增加肾脏负荷^[11]。因此，手术技术的提高对降低AAA患者术后AKI的发病率有着至关重要的影响。

基础GFR降低是AAA患者术后发生AKI的危险因素。Kopolovic等^[8]研究证实基础GFR降低是AAA患者术后发生AKI的危险因素，同时Saratzis等^[10]亦有类似发现。然而，既往大部分研究主要以基础血清肌酐为研究目标，认为基础血清肌酐为术后发生AKI的危险因素^[12-13]。本研究显示，与基础血清肌酐相比，GFR水平与AKI的发病率关系更加密切。与血清肌酐水平相比，GFR可更好地反映肾功能的状态。因此，对AAA患者术前基础肾功能的评价，不能仅限于基础血清肌酐值，基础GFR值更具有代表性。

另外，本研究首次证实有心血管疾病史为AAA患者术后发生AKI的危险因素。既往AAA相关研究未见此结果。然而，心脏手术相关研究证实，心脏射血分数与术后AKI的发病率密切相关^[2]。老年住院患者相关研究显示，心血管系统疾病是AKI患者最常见的基础疾病^[14]。同时亦有急诊ICU患者并发AKI的相关研究，研究结果显示心血管系统疾病为发生AKI的主要危险因素^[15-16]。老年心血管疾病患者易合并AKI的原因包括：①更易合并急性心力衰竭及心源性休克，导致有效血容量不足;②主动脉壁粥样斑块碎裂脱落栓塞肾动脉及肾小球毛细血管等。因此，针对合并心血管疾病的AAA患者，更应加强AKI的预防，同时术后密切监测相关指标，一旦发生AKI应及时诊治。 综上所述，AAA患者术后AKI发病率较高，术后合并AKI将延长患者住院时间、增加患者住院费用及院内病死率。其中，有心血管疾病史、基础GFR降低、手术时间长及术中出血>1 L是AAA患者术后发生AKI的危险因素。因此，针对AAA患者特别是存在心血管疾病病史及基础GFR较低的患者，减少手术时间及术中出血将有助预防AKI的发生。