妊娠期糖尿病(GDM)的发病率高达1%~14%，且GDM母儿并发症的发生率增加，如早产、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、远期糖尿病等^[1-2]。一般认为，GDM需至妊娠24~28周行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后方能诊断，但越来越多的研究表明，如能早期诊断具有发生GDM的高危人群，通过合理的饮食和药物干预，能减少GDM及母儿并发症的发生^[3-5]。然而，目前仍缺乏统一的、早期预测GDM的指标及诊断标准。为此，本研究观察了孕16~18周孕妇的空腹血糖水平，分析空腹血糖对GDM的预测价值，现报告如下。

选择2013年4月至2013年10月在我科分娩的单胎孕妇，所有入组者均有定期在我院产检，临床资料完整，排除糖尿病合并妊娠者，共纳入327例孕妇。

空腹血糖：于妊娠16~18周、空腹至少8 h后，清晨抽取肘静脉血，测定空腹血糖。

75 g OGTT：于妊娠24~28周，空腹至少8 h，检查时在5 min内口服含75 g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取服糖前、服糖后1 h和2 h的肘静脉血，测定血糖。

诊断标准：按2010年国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)公布的GDM诊断标准，空腹、服糖后1 h和2 h血糖正常值分别为低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任意1项异常即可诊断为GDM^[6]。

记录孕妇的年龄、产次、孕前BMI、分娩前BMI、分娩孕周、新生儿体质量等临床资料。按照GDM的诊断标准，将孕妇分为正常组和GDM组，比较2组的临床特征及血糖水平。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料用中位数(上、下四分位数)表示，组间比较用秩和检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价空腹血糖诊断GDM的准确度。孕16~18周空腹血糖与OGTT的相关性使用Spearman秩相关分析。使用Logistic回归分析GDM的危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

与正常组孕妇相比，GDM组孕妇的年龄偏大、产次偏多、分娩孕周偏小，孕前BMI及分娩时BMI均偏大，妊娠早期空腹血糖偏高，OGTT各时相血糖均偏高(P均 < 0.05)；2组新生儿出生体质量比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。

表 1

表 1 GDM组与正常组孕妇的临床特征比较 指标 正常组(n=279) GDM组(n=48) Z值 P值 年龄(岁) 29(26, 31) 30(28, 35) -3.493 0.001 产次(次) 1(1, 2) 1.5(1, 2) -3.146 0.002 孕期BMI(kg/m2) 20.5(18.8, 22.0) 21.7(19.3, 24.1) -2.838 0.005 分娩时BMI(kg/m2) 25.3(23.7, 27.8) 26.0(23.4, 28.6) -0.619 0.536 空腹血糖(mmol/L) 4.5(4.2, 4.7) 4.7(4.5, 5.0) -3.698 0.001 OGTT 0 h(mmol/L) 4.3(4.1, 4.3) 4.7(4.3, 5.2) -5.242 0.001 OGTT 1 h(mmol/L) 6.0(5.1, 7.0) 9.9(8.9, 10.5) -9.099 0.001 OGTT 2 h(mmol/L) 6.4(5.6, 7.2) 8.9(8.0, 9.6) -9.128 0.001 分娩孕周(周) 39.3(38.6, 40.1) 38.9(38.1, 40.1) -2.059 0.039 新生儿体质量(kg) 3.2(2.9, 3.5) 3.3(2.9, 3.6) -0.682 0.495

表 1 GDM组与正常组孕妇的临床特征比较

孕16~18周空腹血糖预测GDM的ROC曲线下面积(AUC)为0.67(95% CI 0.61~0.72，P < 0.001)，见图 1。其诊断阈值为4.6 mmol/L，该值下具有最高的敏感度和特异度，见表 2。

图 1

图 1 孕16~18周空腹血糖诊断GDM的ROC曲线

表 2

表 2 孕16~18周空腹血糖的不同诊断分界点预测GDM的分析 诊断分界点(mmol/L) 敏感度(%) 特异度(%) 阳性概率比 阴性概率比 阳性预测值(%) 阴性预测值(%) 4.1 93.8 14.3 1.09 0.44 15.8 93.0 4.2 87.5 22.2 1.12 0.56 16.2 91.2 4.3 83.3 30.8 1.20 0.54 17.2 91.5 4.4 77.1 42.7 1.34 0.54 18.8 91.5 4.5 68.8 54.5 1.51 0.57 20.6 91.0 4.6a 64.6 65.2 1.86 0.54 24.2 91.5 4.7 47.9 73.1 1.78 0.71 23.5 89.1 4.8 37.5 80.3 1.90 0.78 24.7 88.2 4.9 35.4 86.4 2.60 0.75 30.9 88.6 5.0 29.17 92.11 3.70 0.77 38.9 88.3 5.1 18.75 94.62 3.49 0.86 37.5 87.1 注：a诊断阈值

表 2 孕16~18周空腹血糖的不同诊断分界点预测GDM的分析

Spearman秩相关分析显示，孕16~18周空腹血糖与OGTT各时相血糖均有关(0 h：r_s=0.657，P < 0.001；1 h：r_s=0.254，P < 0.001；2 h：r_s=0.234，P < 0.001)。

多因素Logistic回归分析GDM发生的危险因素(包括年龄、产次、孕前BMI、分娩前BMI及妊娠早期空腹血糖等)显示，产次和孕16~18周空腹血糖是GDM发生的危险因素。空腹血糖每增加1 mmol/L，GDM的发生危险增加约2.6倍；产次每增加1次，GDM的发生危险增加约1.1倍，见表 3。

表 3

表 3 GDM危险因素的Logistic回归分析 指标 回归系数 标准误 Wald P值 OR值(95% CI) 产次 0.746 0.289 6.645 0.010 2.108(1.196, 3.717) 空腹血糖 1.272 0.375 11.472 0.001 3.567(1.709, 7.446)

表 3 GDM危险因素的Logistic回归分析

GDM可增加母儿近远期并发症如胎膜早破、胎儿窘迫、巨大儿、产伤、剖宫产及远期母儿糖尿病等的发生率^{[1-2, 7]}。目前，孕24~28周口服75 g OGTT是诊断GDM的“金标准”。因此，多数GDM孕妇需在该检查后方能得到有效的饮食指导和血糖监测。然而，有研究发现约10%GDM孕妇可在妊娠早期被发现^[8]。同时，越来越多的研究表明，如果能更早期地发现具有发生GDM高危因素的孕妇，通过恰当的饮食指导和医学干预，可降低母儿近远期并发症的发生率^[3-5]。但目前国内外尚无统一的、早期预测GDM的指标。

在非妊娠人群，空腹血糖升高可用于诊断糖尿病；在妊娠期，空腹血糖也可用于预测GDM。Riskin-Mashiah等^[8]研究表明，早期空腹血糖是GDM发生的危险因素，Agarwal等^[9]发现早期空腹血糖检测可用于判断是否需进一步行75 g OGTT。同时，空腹血糖还具有检查方便、准确及患者容易接受等优势。因此，本研究选择空腹血糖作为GDM的早期预测指标。在广东省，因生育保险规定的检查项目需16周后使用，多数孕妇要求在该孕周后进行空腹血糖及其他相关检查，因此本研究空腹血糖测定选择在妊娠16~18周。2010年IADPSG公布了GDM的新诊断标准，该标准被WHO及美国糖尿病协会(ADA)所接受^[10-11]。利用该诊断标准，本研究发现，孕16~18周空腹血糖与OGTT各时相血糖均相关，且空腹血糖是GDM发生的危险因素。同时，本研究利用ROC曲线评价孕16~18周空腹血糖对GDM诊断的准确性，曲线下面积为0.67(>0.5)，表明空腹血糖对GDM有预测价值，这与国内外的研究结果一致^{[8, 12]}。有关更早期空腹血糖( < 13周)对GDM的预测价值，有待日后进一步研究。

目前，对空腹血糖预测GDM的诊断界值尚无统一标准。本研究显示，孕16~18周空腹血糖预测GDM的诊断阈值为4.6 mmol/L，敏感度和特异度分别为64.4%和65.2%；Riskin-Mashiah等^[8]按100 g OGTT及Carpenter and Coustan诊断标准(0 h 5.3 mmol/L，1 h 10.0 mmol/L，2 h 8.6 mmol/L, 3 h 7.8 mmol/L)，发现妊娠早期空腹血糖预测GDM的诊断阈值也是4.6 mmol/L，其敏感度和特异度分别为65.2%和67.6%；车荣华等^[12]按75 g OGTT及IADPSG诊断标准，发现我国东部人群孕6~24周空腹血糖预测GDM的诊断阈值亦为4.6 mmol/L，其敏感度和特异度分别为68.4%和60.0%。上述国内外研究在妊娠24周前，空腹血糖≥4.6 mmol/L对预测GDM的发生具有较好的一致性。

综上所述，早期空腹血糖测定对GDM发生有预测价值，可对早期空腹血糖≥4.6 mmol/L的孕妇进行适当的饮食和运动干预，而关于其对母儿近远期并发症的影响，仍有待进一步研究。