子宫动脉栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠59例临床分析
高慧娟 ,
李雪姣 ,
叶辉霞 ,
李小毛 
摘要:
目的
探讨剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床表现、诊断及子宫动脉栓塞术在CSP中的应用价值。
方法
对我院收治59例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。
结果
因停经后阴道流血就诊48例，其中43例(90%)表现为无痛性阴道流血，5例(10%)伴有下腹部疼痛，1例(2%)伴腹胀。其余9例患者就诊时无任何异常阴道流血，仅因停经做检查时发现CSP。9例患者首诊误诊为先兆流产、稽留流产或异位妊娠，误诊率15%。所有患者均依靠经阴道B超检查确诊，9例应用MRI辅助诊断。所有患者在明确诊断后均行子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术，57例患者清宫术过程顺利，出血少，手术成功率为97%(57/59)。2例在清宫术中出现大出血，急诊改行腹式瘢痕妊娠切除术。
结论
CSP误诊率高，经阴道超声检查是主要的诊断方法，子宫动脉栓塞术能迅速止血，减少大出血风险且避免子宫切除，是治疗CSP的有效方法。
关键词: 子宫动脉栓塞术 瘢痕妊娠
Clinical analysis of 59 cases of cesarean scar pregnancy treated with uterine artery embolization
Gao Huijuan ,
Li Xuejiao ,
Ye Huixia ,
Li Xiaomao
Department of Obstetrics and Gynecology, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊部位的异位妊娠，指既往有剖宫产史的女性再次妊娠时，孕囊种植于剖宫产切口瘢痕处。CSP的发病率约为1: 1 000~1: 2 216[1]。子宫动脉栓塞术(UAE)是近年来用于治疗CSP的一项新技术，可有效、快速止血，减少清宫术中出血量，避免因大出血导致子宫切除。本文总结了我院59例UAE治疗CSP的病例，以期对CSP的临床诊断和治疗提供参考。
对象与方法
一、研究对象
2007年1月至2015年12月我科收治144例CSP患者，其中59例患者行UAE联合清宫术。59例患者年龄21~44岁、中位年龄33岁。
二、研究方法
收集59例行UAE联合清宫术治疗的CSP患者临床资料，包括：①孕产史及停经史；②症状与体征；③诊断过程；④治疗与转归。
三、统计学处理
对所得数据进行统计学处理，采用SPSS 15.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，不符合正态分布的计量资料以中位数(最小值~最大值)表示。
结果
一、孕产史及停经史
59例CSP患者孕4(2~14)次，剖宫产1(1~3)次，距离上次剖宫产5.5(1.0~17.0)年。所有患者均有停经史，停经时间(50.3±13.8)d。其中1例患者8年前亦曾因CSP于外院行清宫术，且术中发生大出血。
二、症状与体征
因停经后阴道流血就诊48例，其中43例(90%)表现为无痛性阴道流血，5例(10%)伴有下腹部疼痛，1例(2%)伴腹胀。其余9例患者就诊时无任何异常阴道流血，仅因停经做检查时发现CSP。
三、诊断过程
59例CSP患者中，入院时明确诊断CSP 50例(85%)，其余6例(10%)考虑先兆流产、2例(3%)诊断为稽留流产，1例(2%)因彩色多普勒超声(彩超)提示附件区包块，入院诊断考虑异位妊娠；误诊率15%(9/59)。尿妊娠试验均为阳性，治疗前患者孕酮值为60 (6~136) mmol/L，其中孕酮值 < 50 mmol/L 19例(32%)。治疗前患者人绒毛膜促性腺激素(hCG)为45 647(1 267~189 856) mmol/L。
所有患者均依靠经阴道超声确诊，其中9例辅助MRI，1例辅助超声造影。B超下显示子宫下段瘢痕处混合回声团14例，包块大小53(13~73) mm×27(8~60) mm。44例B超显示子宫下段瘢痕处孕囊，孕囊大小20(9~67)mm×10(5~39)mm，1例彩超示胎儿头臀径65 mm。瘢痕厚度(3.3±1.9)mm。
四、治疗及转归
所有患者在明确诊断后均行UAE联合B超引导下清宫术，UAE与清宫术的间隔时间为3.3(0.2~45.0)d。57例患者清宫术过程顺利，出血少；2例在清宫术中出现大出血，急诊改行腹式瘢痕妊娠切除术。手术时间22(10~200)min，术中出血量75 (5~2 400) ml，住院时间9 (3~50) d。42例清宫术后标本肉眼见明确绒毛组织，未行进一步病理检查。17例患者清出宫内组织送病理学检查，病理结果示陈旧绒毛，伴蜕膜组织和(或)胎盘组织。
讨论
Godin等[2]认为CSP的病因是受精卵通过微小通道植入子宫肌层，这些微小通道是由于既往剖宫产、宫腔镜手术、刮宫术、子宫肌瘤切除术或手取胎盘等原因形成的。研究表明，CSP发病高危因素包括异位妊娠、臀位剖宫产和多次剖宫产史[3]。目前，尚无证据支持CSP的发病率与剖宫产术后间隔时间相关。
CSP患者的临床表现无特异性，停经史、血β-HCG升高、子宫增大等表现易与早孕、流产、宫颈妊娠、妊娠滋养细胞疾病等混淆，误诊率较高。本文中9例分别误诊为先兆流产、稽留流产或异位妊娠，误诊率15%。无痛性阴道流血是CSP的常见首发症状，本组43例首次就诊主诉均为停经后无痛性阴道流血。此外，仅因停经而无其他任何症状产检确诊CSP的患者有9例(15%)。CSP是一种高危类型的异位妊娠，普遍认为一旦确诊CSP需及时终止妊娠[4]。这提示临床医师在接诊早孕患者时，务必明确患者有无子宫手术史，尤其是剖宫产史，注意早期排除瘢痕妊娠。
经阴道超声是诊断CSP的首选方法，Godin等[2]在1997年首先提出CSP的超声诊断标准：子宫腔、子宫颈管内无妊娠组织，妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁瘢痕处，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。目前国内外报道的多数病例都基于此诊断标准。据文献报道，其诊断CSP的敏感度高达86.4%~100%。本文59例CSP患者均由经阴道超声诊断，其中有9例需辅助MRI。MRI成像能显示子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，更好地明确孕囊部位、肌层厚度、绒毛侵入、胎盘植入及病灶与盆腔周围的关系，有助于临床治疗方案的选择[5]。但由于MRI检查价格昂贵，预约时间较长，并不作为CSP诊断的首选，仅在经阴道超声诊断不明确的情况下进行。
UAE应用于产后出血的治疗已有数十年的历史，解剖学上，子宫的血流主要来源于双侧子宫动脉，因此迅速阻断双侧子宫动脉血流即可有效阻止子宫性的大出血。UAE是一种介入治疗手段，经由股动脉插管，将可溶性明胶海绵颗粒注入子宫动脉，迅速导致血小板聚集，形成局部血栓，封闭整个动脉管腔而无毛细血管网的破坏，从而保证子宫侧支循环的供应，在迅速止血的同时避免子宫缺血坏死。明胶海绵颗粒为中效栓塞剂，可在栓塞后48 h至1个月内吸收，子宫动脉恢复正常供血[6]。
CSP的治疗原则是将妊娠组织清除，UAE虽可使瘢痕组织局部缺血缺氧，促进妊娠组织坏死脱落，但由于子宫动脉侧支循环的建立及栓塞再通，单独应用疗效欠佳，一般需联合清宫术将病灶清除。瘢痕处肌层薄弱，宫腔操作可导致血管破裂，易造成难以控制的出血，故禁止盲目刮宫，应在超声影像指导下操作，避免清宫过程中对瘢痕处的反复搔刮，降低大出血及子宫穿孔的风险。本研究59例患者中，仅2例在清宫术中出现大出血改行腹式瘢痕修补术，其治疗CSP的首次成功率高达97%，可见UAE联合B超引导下清宫术是治疗CSP的一种安全、有效的手段。
