随着人们生活节奏的不断加快，因交通意外及施工事故造成的前足软组织损伤呈上升趋势。前足(跗跖关节以远)皮肤软组织缺损的修复本身因具有以下特点，修复起来比较困难：①前足软组织损伤因距离供区较远，蒂部要求较长；②前足为身体负重区，血液循环不佳、伤口愈合时间长且兼具美观的需要，因此要求修复的皮瓣要薄、有弹性、致密且耐磨，臃肿且松弛的皮肤将使患者无法穿鞋及行走；③前足尤其是足背部皮肤软组织菲薄，其创伤类型多为高能量创伤，软组织缺损常合并肌腱、神经、骨质裸露，要同时满足外形及功能的修复、重建较为困难。综合以上特点，前足软组织损伤的修复应以皮瓣移植为首选，并需根据前足软组织损伤及术后预期功能恢复的程度选择合适的手术方法，以达到修复要求^[1]。在处理前足皮肤软组织缺损的过程中，张世民等在2004年提倡要摒弃随意、简单关闭创面的理念，修复时同其他区域一样，仍要遵循“能带蒂，不游离”“受区修复重建好，供区游离损伤小”的原则。目前，临床上同一创面可有多种修复方法，其预后存在差异。本文阐述了近年国内外应用皮瓣修复前足软组织缺损的主要方法及其研究进展，以供临床参考。

一、皮神经营养血管皮瓣

自20世纪90年代由Bertelli和Masquelet等学者提出皮神经皮瓣的概念以来，皮神经营养血管皮瓣已在临床上广泛应用。皮神经营养血管皮瓣的设计可以皮神经的分布区域为依据，但需要足够的血供才能保证皮瓣的成活。Nakajima等在1998年通过解剖基础研究认为，皮神经具有解剖学上独立意义的神经皮肤血管：①外部的血管网；②内部的血管网。内部血管网和外部血管网均有皮肤营养支、修复范围较广且能重建感觉等优点。在临床上常用于修复前足软组织缺损的皮神经营养血管皮瓣有：腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣、足背皮神经营养血管皮瓣等。

1、腓肠神经营养血管皮瓣

自Ponten等在1981年首次报道采用近端蒂腓肠神经筋膜皮瓣修复下肢软组织缺损以来，该皮瓣日益受到重视。国内王和驹等在1996年首次应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位修复了15例踝周及跟底部皮肤软组织损伤，随后该皮瓣在临床上研究日益增多，应用也越来越广泛。虽然多数国内外学者认为，腓肠神经营养血管皮瓣具有解剖恒定、变异极少、手术操作简单、血供可靠、不损伤主干血管、供区损伤小等优点，但顾玉东等认为营养腓肠神经血管最低的吻合支在外踝上约5 cm处，故传统意义上的腓肠神经营养血管皮瓣不能修复中前足软组织损伤。2005年林松庆等通过解剖基础研究发现，在外踝尖上有较为粗大的腓动脉肌间隔穿支或腓动脉终末穿支，与1～2支小隐静脉的深浅交通支相互交通，在此基础上可把腓肠神经营养血管远端带蒂皮瓣的旋转点降至外踝尖上1～3 cm处，蒂长为3～7 cm，在小腿中下2/3范围内切取皮瓣，从而把腓肠神经营养血管皮瓣的修复范围拓展到中前足。2005年张发惠等对30侧动脉灌注红色乳胶成人下肢标本的解剖学观察发现，腓肠神经营养血管皮瓣在距外踝尖上10 cm范围内，由远及近在此段的营养动脉穿支发出的皮支与皮神经浅静脉营养支和深筋膜支相互交通形成腓肠神经-小隐静脉营养血管链和深、浅筋膜血管网，并在此解剖基础上运用腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣，修复8例中前足创面缺损且均伴有骨、肌腱外露，进一步证实了低旋转点的腓肠神经营养血管皮瓣可修复中前足皮肤软组织损伤。腓肠神经营养血管皮瓣降低旋转点后，虽然扩展了该类皮瓣在前足创面缺损的应用范围，但仍存在一定的局限性：小腿后侧形成瘢痕和小腿后侧及足外侧感觉麻木，移植皮瓣结构与前足受区仍存在较大差异，对前足外观及活动仍有一定的负面影响。2011年郑磊等^[2]应用腓动脉穿支筋膜蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复31例足背皮肤软组织缺损，其中跖骨中点以远17 例，其中10 例达跖趾关节，愈合效果较好，认为腓动脉穿支筋膜蒂腓肠神经营养血管皮瓣适于修复足背偏外侧皮肤软组织缺损，修复足背偏内侧缺损时应注意确保皮瓣及筋膜蒂无明显张力，以保证皮瓣成活。2013年易建华等^[3]根据软组织缺损部位及大小设计腓动脉逆行岛状皮瓣联合腓肠神经营养皮瓣，成功修复9例前足底皮肤软组织缺损。2014年徐建华等^[4]应用逆行腓动脉终末穿支蒂腓浅神经营养皮瓣修复28例足背大面积软组织缺损时，将转轴点下移至外踝附近，大大地提高了皮瓣的修复范围及安全性。

2、隐神经营养血管皮瓣

1997年Cavadas率先报道隐神经营养血管皮瓣的临床应用。其主要以远端蒂皮瓣的形式用于下肢小腿远端皮肤软组织缺损的修复与重建，包括多种原因导致的皮肤软组织缺损及肌腱和骨外露、骨折内固定物外露、糖尿病并发溃疡坏死、骨髓炎窦道、血管性溃疡等^[5]。既往远端蒂隐神经营养血管皮瓣主要以胫后动脉肌间隙支为蒂。2005年王玉发等提出，隐神经营养血管皮瓣旋转点应设在内踝上5 ～6 cm，现已被广泛应用于修复下肢软组织缺损。随着四肢血管及神经解剖研究的不断深入，隐神经营养血管皮瓣应用范围越来越广泛，修复范围不仅局限于小腿远端、足跟、足踝等部位，而逐渐应用在修复中前足软组织创面缺损上。张发惠等和吴农欣等先后在2005年和2006年通过解剖学研究报道了踝前内侧区的隐神经、大隐静脉、筋膜及皮肤营养血管同源，呈明显的纵向性分布，可设计以内踝前动脉筋膜穿支为蒂的隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣，其远端旋转点在内踝尖平面，可用于修复中、前足的皮肤软组织缺损。张震平^[6]在上述研究基础的上应用足内侧隐神经营养血管皮瓣，成功修复了中前足皮肤软组织缺损。Zhuang等^[7]和毛海姣等^[8]通过对踝管区血供解剖研究发现，可以将隐神经营养血管皮瓣的旋转点进一步下移至第一跖趾关节近端水平，以修复前足皮肤软组织缺损。该皮瓣旋转点明显前移，血管蒂不需明显加长，不仅能修复足背前部创面，还能修复趾趾端皮肤软组织损伤。术前应用彩色多普勒超声或CT检查营养隐神经的穿支血管，明确其位置，有助于定位皮瓣旋转点^[9-10]。如前所述，隐神经营养皮瓣具有血管恒定的优点，但是具体临床工作中需要使用隐神经营养血管皮瓣修复创面时，主要是根据创面深度及大小、 损伤部位、功能及技术条件要求而选择不同的皮瓣。与此同时，也要注意皮瓣肿胀、静脉淤血及坏死等最常见的术后并发症的避免与处理^[11]。

3、足背皮神经营养血管皮瓣

足背皮神经营养血管皮瓣是在手背皮神经营养血管皮瓣成功应用的基础上发展起来的。1998年刘茂文等应用带足背皮神经营养血管蒂的足背皮瓣，成功修复了16例前足部或踝部及足跟部软组织缺损。2006年吴农欣等用乳胶灌注32侧成人下肢标本，通过解剖足背内侧皮神经、足背中间皮神经和足背外侧皮神经走行及其营养血管研究发现，足背内侧皮神经续于腓浅神经，其远端营养血管主要来源于底内侧动脉的皮支和第二跖背动脉的皮支，足背中间皮神经亦续于腓浅神经，分布于2、3、4跖背及足趾皮肤，其远端营养血管主要来自跖背动脉，位于第4 趾蹼尖近端，而足背外侧皮神经是腓肠神经的延续，无分支支配第3、4趾相对缘和外侧支，分布于第4、5趾相对缘，其远端最为恒定的分支营养血管穿过深筋膜并位于第5跖趾关节外侧近端。在此基础上，临床应用足背皮神经逆行营养血管皮瓣转移修复足前端创面软组织损伤。2010年Xu等^[12]应用足背皮神经 ( 足背内侧皮神经、足背外侧皮神经、足背中间皮神经 ) 营养血管皮瓣修复30例足远端缺损，术后皮瓣远端缺失1例，其余均成活。Huang等^[13]将足背内侧皮神经营养血管皮瓣应用于前足软组织缺损的修复。李雯等^[14]报道了利用足背内侧皮神经营养血管超长皮瓣修复10例足趾软组织缺损。足背皮神经皮瓣和受区皮肤相似且具有感觉神经，神经吻合后也可恢复感觉功能，具有耐磨压、不磨伤、冻伤等优点，特别适用于受磨压部位的软组织修复，且该皮神经恒定，切取容易且不损伤主要血管。

二、穿支皮瓣

穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，最早在1988年由KroⅡ等报道。该皮瓣属轴型血管的皮瓣范畴，有肌皮穿支血管皮瓣、直接穿支皮瓣2种，具有受区修复重建好且不需要牺牲主干动脉、对供区损伤较小的优点。足部的穿支皮瓣 ( 足内侧皮瓣、足底皮瓣、足背皮瓣及足外侧皮瓣 ) 广泛应用于修复前足软组织缺损。2001年Koshima等在将穿支皮瓣的概念引入足内侧区，报道了足内侧穿支皮瓣的临床应用减少了供区损伤。2012年Beidas等^[15]应用足内侧皮瓣转位修复足缺损1 例，获得成功。国内尹光明^[16]应用逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足内侧软组织缺损。许亚军等^[17]分别采用了不同穿支蒂足(底)内侧逆行岛状皮瓣修复8例前足底软组织缺损。魏在荣等^[18]设计胫前动脉踝上穿支皮瓣，修复12例伴有足背动脉缺损的前足创面。2015年朱如里等^[19]采用低位外踝上穿支皮瓣，修复9例前足足背皮肤软组织缺损。周小祥等^[20]应用第一跖背动脉穿支皮瓣带蒂皮瓣，修复11例^[21]在上述研究基础上，采用彩色超声多普勒血流仪探测趾内侧动脉在第一跖趾关节附近的皮穿支，并标记皮瓣旋转点，根据受区情况在足内侧设计远端蒂的趾底内侧动脉皮穿支血管蒂隐神经营养血管，逆行皮瓣修复前足皮肤缺损。穿支皮瓣的出现使外科医师不再受限于皮瓣供区，可以完全按照需要在四肢任何含有穿支血管的部位获取穿支皮瓣。而且，穿支皮瓣是薄型皮瓣，具有不需要牺牲主干动脉、对供区损伤非常小等优点，已被临床医师广泛认同，尤其在未来有望成为前足创面修复的第一选择。临床上一般将前足底负重区软组织缺损再分成内侧、中央及外侧3个区域，分别采用不同穿支蒂供血的足内侧或足底内侧逆行岛状皮瓣作个体化设计及修复，做到尽可能就近转移，减少皮瓣的旋转半径，修复效果更为满意。如果修复较大范围的缺损，只要蒂部有足够的旋转度，旋转后不扭曲、折叠，有时可采用双穿支供血，使手术更为安全可靠。如果穿支蒂过短，则必需将主干血管游离，改制成为经典的逆行岛状皮瓣^[17]。

三、其他类型皮瓣或复合皮瓣

随着显微外科技术的不断发展和血管及神经基础解剖研究的不断深入，游离皮瓣移植、交腿皮瓣及某些复合皮瓣均应用于前足软组织损伤的修复中。2006年Bhattacharya等报道应用交腿筋膜皮瓣修复足软组织缺损获得成功。魏在荣等^[22]采用带隐神经足底内侧动脉蒂交腿皮瓣修复5例前足软组织损伤。杨博贵等^[23]采用内踝上动脉为蒂的交腿皮瓣，转移修复11例各种原因所致足部皮肤、软组织缺损。王新江等(2013年)应用胫后动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣交腿修复13例中前足软组织缺损。El-Gammal等^[26]应用股前外侧游离皮瓣修复42例前足部深部缺损。2004年Marekca等采用较薄的股薄肌皮瓣、背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣修复前足部软组织创面缺损，避免了二期修补手术，减少了患者住院时间和经济负担，术后皮瓣成活率高，创面恢复效果满意。

四、结 语

前足软组织损伤在临床上较为常见，且往往伴有骨关节、肌腱、血管等的结构外露，单纯植皮不能覆盖创面，需用皮瓣修复皮肤软组织损伤。修复时，需注意避免医院内感染，尤其是多重耐药菌感染^[27]。围手术期可加用硫酸镁改善患者短期术后神经功能，特别是可以维持血流动力学平稳，降低常见围手术期并发症的发生率，例如全身性炎症反应、苏醒期躁动、术后心律失常等^[28]。随着生活水平不断提高，患者对创面修复的要求也不断提高，希望用最小的代价达到最满意的效果。传统的交腿皮瓣强迫固定双小腿，具有双小腿固定后不适、固定位置难以较好维持、皮瓣需二次手术断蒂等缺点，且并发症多，患者不易接受。游离皮瓣修复缺损，因手术难度大、高风险，难以在基层医院开展，应用受到一定的限制。皮神经营养血管皮瓣及穿支皮瓣的出现一定程度上解决了上述难题，修复后外形美观、耐磨、感觉恢复理想，完全可满足穿鞋、负重等要求，更好地满足了前足软组织缺损修复、重建的需要。穿支动脉加强蒂皮神经营养血管皮瓣同时拥有穿支动脉与完整皮神经营养血管提供的血管网，可通过与其交通的静脉网完成静脉回流，且手术治疗安全，术后创面外形美观，是未来皮瓣发展的方向。未来随着解剖基础研究的不断深入，计算机成像、组织工程及导航技术将广泛应用于显微外科之中，皮瓣的解剖学研究从粗到细，必将呈现出不断微型化和随意化的趋势。