迄今为止，严重感染仍是世界范围内新生儿及儿童死亡的最主要原因^[1]。血流感染指血液中有病原体存在，是危及生命的儿童全身感染性疾病之一，多发生在新生儿、婴幼儿，病死率为26.5%,而非血流感染儿童病死率为8.1%^[1-2]。重症感染患儿病情发展迅速，如果早期能及时得到合理有效的治疗，则患儿的转归可能出现显著改善。重症感染的初始治疗常常是未获得病原学证据的经验性治疗，用药方案的制定必需综合考虑患儿资料、区域微生物学和细菌耐药模式等因素。因此，本研究总结了近10年来在我院住院的儿童患者血细菌培养的结果，并对所得的病原菌及其耐药情况进行分析，以期为临床经验性使用抗生素提供参考。

对象与方法 一、研究对象

2006年1月至2015年12月汕头市中心医院新生儿科、普通儿科住院的患儿，符合血流感染诊断标准，且双份不同部位血培养为相同菌株。复数菌株血流感染不在本研究范围。纳入标准：年龄小于14岁；有感染相关的临床表现；微生物学血培养有明确的病原菌^[1]。

二、实验方法

对符合纳入标准的血流感染患儿的年龄、发病时间、感染部位、病原菌及药敏等资料进行收集，分析其血流感染的常见病原菌和对抗菌药物的耐药情况。

1、标本采集、仪器及药敏分析方法

采血时间为使用抗菌药物前，或者在患儿发热当时予以采血，严格无菌操作，采集不同两处静脉血3～5 ml，注入配套的树脂儿童血培养瓶，混匀后立即送检。采用法国生物VITEK32自动微生物分析仪进行菌种鉴定。药敏采用最低抑菌浓度(MIC)法，按美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判断结果。

2、质控菌株

大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)及肺炎链球菌(ATCC 49247)。

3、细菌培养及分离

自动血培养仪培养5 d未报阳性，转种无菌生长者为阴性。报警提示阳性标本，及时取阳性标本中培养液及血液混合物2滴转种血琼脂平板、麦康凯平板和巧克力平板，必要时转种假丝酵母菌显色平板。并同时涂片进行革兰染色镜检。

三、统计学处理

使用SPSS 11.0软件包处理数据，计数资料以百分比或率表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 一、一般情况

符合血流感染诊断标准的患儿共732例，其中新生儿科498例，普通儿科234例，未送检血培养者为88例，送检血培养者为644例，双份不同部位血培养均阴性者为259例，单份血培养阳性者为50例，双份血培养为复数菌株者为8例，双份不同部位血培养为同一菌株阳性为327例。共纳入符合标准的研究对象327例(327株)：新生儿(≤28 d) 223例(68.20%)，婴儿(＞28 d且≤1岁)62例(18.96%)，1～5岁(＞1岁且≤5岁) 32例(9.79%)，5～14岁(＞5岁且≤14岁)10例(3.06%)；革兰阳性菌 133例(40.67%)，革兰阴性菌 191例(58.41%)，真菌 3例(0.92%)；社区获得血流感染198例(60.55%)，医院获得血流感染129例(39.45%)。

二、2006至2015年血流感染患儿病原菌的分布

儿童血流感染主要的致病菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，见表 1。

三、血流感染病原菌变迁情况

按时间分为前5年(2006至2010年)及后5年(2011至2015年)进行比较，比较显示2个时期血流感染常见病原菌比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但无乳链球菌感染有上升趋势(χ²=5.205，P=0.023)，见表 2～5及图 1、2。

四、血流感染患儿病原菌的年龄分布

各年龄组血流感染致病菌谱有差异，223例新生儿组病原菌前2位为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌； 62例婴儿组前2位为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌；32例1～5岁组以肺炎链球菌为主。10例5～14岁组以金黄色葡萄球菌为主，见表 6及图 3。

五、感染部位分析

感染部位以原发血流感染为主，其次为下呼吸道感染、皮肤软组织感染。各年龄组常见感染部位不同，新生儿及婴儿血流感染部位以原发血流感染为主 (χ²=33.119,P＜0.001 ) ，1～5岁及5～14岁感染部位以下呼吸感染为主 ( χ²=40.884,P＜0.001 ) ，见表 7。 不同病原菌常见感染部位不同，其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌以原发血流感染最常见 (χ²=56.155,P＜ 0.001 ) ，金黄色葡萄球菌以下呼吸道、皮肤软组织感染常见，肺炎链球菌以下呼吸道感染常见，见表 8。

六、社区感染及医院感染致病菌及感染部位区别

院内获得感染主要致病菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌，以原发血流感染为主；社区获得感染主要致病菌依次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，感染部位以下呼吸道感染、皮肤软组织、中枢神经系统感染为主，见表 9、10。

七、常见病原体耐药性分析

药物敏感试验显示，耐苯唑西林金黄色葡萄球菌为39.13%，根据2010年CLSI标准，万古霉素的MIC≤2 μg/ml为敏感，≥4 μg/ml为耐药，本研究2010至2015年检出万古霉素对耐苯唑西林金黄色葡萄球菌的MIC值均≤1 μg/ml，未检出万古霉素耐药的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌对青霉素的耐药率为68.75%，对头孢噻肟、头孢曲松的耐药分别为31.25%、15.63%，对红霉素及四环素的耐药高达71.88%；相反，无乳链球菌对青霉素、氨苄西林仍100%敏感。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 检出率分别为 45.90% (28/61)和 42.70%(38/89) ；大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢曲松基本耐药，45.90%的大肠埃希菌和52.81%的肺炎克雷伯菌对第3代头孢菌素 (头孢曲松) 耐药，目前两者对碳青霉烯类抗生素及哌拉西林/他唑巴坦仍有较好的敏感性，见表 11、12。

讨 论

本研究结果显示，革兰阴性菌是近10年于汕头市中心医院就诊的血流感染患儿的主要病原菌,与2012至2015年全国细菌监测结果一致^[3]。

新生儿是发生血流感染的高危人群，母亲分娩前感染、胎膜早破、羊膜炎，肠外营养、经皮下留置导管、中心静脉插管、机械通气等为新生儿血流感染的独立危险因素^[4-6]。但新生儿血流感染常缺乏特异性表现，血培养阳性率低，细菌鉴定及药敏试验需 1～2 d 才有相应的结果^[7-8]。因此，有必要对新生儿血流感染各病原菌感染早期表现、相关感染指标等作进一步研究，以便更准确地早期诊断及早期经验性用药。

本院不同年龄段致病菌分布不尽相同，与其他研究相似^[2,9-11]。肺炎链球菌是本区域3个月～5岁血流感染患儿最常见的致病菌。然而，国外研究报道无乳链球菌是0～3个月血流感染患儿最常见的致病菌，感染率明显高于本研究的结果，原因可能与我国孕妇天然获得无乳链球菌抗体水平明显高于欧美国家，对新生儿无乳链球菌感染提供保护作用有关^[2,9-10,12]。在本研究中，近10年无乳链球菌的感染率有上升趋势，反映了本地区新生儿血流感染的细菌谱正在发生变化，因此需加强对孕产妇泌尿生殖道无乳链球菌定植的筛查工作。

本研究显示，继发血流感染的病原菌谱与相应的原发感染致病菌相一致。例如肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌以下呼吸道感染为主，凝固酶阴性葡萄球菌以原发血流感染最常见。因此，怀疑血流感染发生时，有必要对于原发感染部位进行细致的检查，参考原发感染部位的致病菌谱特点选择对感染部位渗透性较好的经验性抗生素。

陈栎江等^[13]研究结果显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率逐年上升，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁的MIC值有升高的趋势。本研究未检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌和万古霉素中介金黄色葡萄球菌，将来有必要扩大样本量和调查年限、调查范围，更准确地评估本区域金黄色葡萄球菌万古霉素MIC的变化情况。肺炎链球菌对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、红霉素存在较高的耐药性，提示本地区儿童败血症不适合应用WHO推荐的青霉素、红霉素等治疗。无乳链球菌对青霉素、氨苄西林100%敏感，若发生相应感染，两者可作为临床治疗的经验性选择。产 ESBLs大肠埃希菌和的肺炎克雷伯菌对头孢曲松耐药率较高。目前这类产 ESBLs 菌株对碳青霉烯类抗生素及哌拉西林/他唑巴坦仍有较好的敏感性，因此，碳青霉烯类、复方内酰胺类抗菌药可作为临床治疗两者的经验性选择。

本院不同年龄段致病菌分布不尽相同，新生儿是血流感染的高发人群；主要感染部位依次为血液、下呼吸道感染、皮肤软组织感染，常见致病菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，且对当下常用抗菌药物存在着严重的耐药性。近10年无乳链球菌的感染率有上升趋势，反映了本地区新生儿血流感染的细菌谱正在发生变化。