原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，临床极罕见。该病表现不典型，易误诊，病死率高。近年我科诊治一例原发性腹腔妊娠患者，现将病例报告如下，并以“原发性腹腔妊娠”为关键词检索国内的相关文献，旨在分析原发性腹腔妊娠的诊治现状，总结经验教训，提高临床医师对该病的认识水平。

我科于2015年8月诊治的1例原发性腹腔妊娠患者，收集并分析其病史、体格检查、实验室及辅助检查、治疗、转归等资料。

以“原发性腹腔妊娠”为关键词，对1978年至2015年中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台收录的论文进行检索，收集并分析检索到的原发性腹腔妊娠患者资料。

患者女，33岁。因停经9⁺³周，阴道流血23 d，腹痛3 d于2015年8月26日14:12入我院。患者已婚，孕₃产₂，分别于2007年、2013年顺产。既往月经不规律，末次月经2015年6月19日。2015年8月3日出现少量阴道流血，以为月经来潮，未予重视。2015年8月24日出现全腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、尿急，无肛门坠胀感。2015年8月2日自测尿妊娠试验阴性，2015年8月24日尿妊娠试验阳性。自诉外院彩色多普勒超声(彩超)提示右上腹包块。起病以来，精神、睡眠差，食欲尚可，大小便正常。

入院体格检查：体温36.4℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压 120/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹平软，无压痛及反跳痛。妇科检查：阴道畅，可见少量血性分泌物，宫颈举痛阳性，双附件区未扪及包块，后穹隆穿刺出不凝血12 ml。

血红蛋白87 g/L，血人绒毛膜促性腺激素(hCG) 2 058.2 U/L，孕酮 7.74 nmol/L。肝肾功能、凝血指标未见明显异常。急诊彩超示右上腹不均匀低回声团，大小67 mm×66 mm，性质待定，子宫不大，内膜8 mm，宫腔内未见明显妊娠囊，双附件未见明显肿块回声，中至大量腹水。

入院诊断：停经、腹痛查因，异位妊娠？考虑腹腔妊娠可能性大，腹腔内出血明确，有手术指征，请胃肠外科协助。急诊插管全身麻醉下行腹腔镜检查术。术中见腹腔陈旧性积血约200 ml，子宫大小正常、前位，左侧输卵管及双侧卵巢未见异常，右侧输卵管壶腹部较左侧稍膨大。结肠肝曲处可见大网膜包裹陈旧性血块(图 1)，形成一包块大小约8 cm×6 cm×4 cm，未见活动性出血。请胃肠外科医师切除部分机化包裹的大网膜及血块，在其中找到绒毛组织。再次探查盆腔，挤压双侧输卵管全段，无血液流出，在右输卵管壶腹部膨大处切开未见输卵管内有妊娠物。双侧卵巢及盆腹腔均未见明显赘生物或出血点。术中出血少，补液700 ml，尿量500 ml。术后予抗炎、补液，对症支持治疗。术后第1日复查血hCG 1 033.3 U/L，术后第3日复查血hCG 314.8 U/L。术后病理回报：送检血块内见少量绒毛组织，大网膜送检为脂肪组织。术后第3日患者恢复良好，Ⅱ类切口甲级愈合，予出院。出院诊断：原发性腹腔大网膜妊娠。电话随访，患者于术后20余日在外院查血hCG＜5 U/L，血红蛋白上升至正常。

图 1

图 1 一例原发性腹腔妊娠患者的术中所见箭头所示，妊娠物及血块附着于大网膜上

在CNKI、万方数据知识服务平台中，以“原发性腹腔妊娠”为关键词，搜索1978年至2015年文献，共收集到46例相关患者资料，总结其特点如下：①患者年龄19~38岁，所有病例的共同主诉为腹痛，有 7例无明显停经史。②行剖腹探查术31例，行腹腔镜检查术15例。术中盆腹腔积血＜1 000 ml 14例，盆腹腔积血1 000~3 600 ml 32例。③大网膜妊娠36例，腹腔其余部位(子宫直肠凹、子宫骶韧带、直肠表面)妊娠10例。④大网膜妊娠合并宫内妊娠1例。孕14周以内37例，孕14周以上8例，其中7例死胎(孕4~7⁺月)，活产女婴1例(孕8⁺月)，孕14周以上均为大网膜妊娠。⑤误诊6例，分别误诊为宫内妊娠、阑尾炎、肠粘连、梗阻、肠胃炎等。误诊为内外科疾病的5例患者均在出现内出血休克时才急诊剖腹探查，最终得以确诊。误诊为宫内妊娠的患者孕80 d未做彩超就行药物流产，药物流产失败后未行其他处理，仅建议患者1个月后入院行中期妊娠引产，再次入院B超提示宫内活胎，行羊膜腔依沙吖啶引产失败，再次复查彩超提示宫内死胎，并考虑宫内感染，行剖腹取胎术，发现为原发性腹腔妊娠，术中剥离胎盘时出血3 000 ml，取出一20 cm男性死婴。⑥9例因考虑腹腔内出血(穿刺抽出不凝血)，未行B超就剖腹探查，术中确诊腹腔妊娠(均为2000年以前的病例)，其余术前均行B超，提示腹腔妊娠可能性大。

原发性腹腔妊娠病因不详，诊断标准为：①双侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。本例妊娠物在大网膜处，仔细探查子宫、双附件及盆腔都没有异常，属于原发性腹腔妊娠。

从文献回顾结果中可见，原发性腹腔妊娠非常罕见。我国过去38年中有文献报道的原发性腹腔妊娠仅46例，原发性腹腔妊娠在没有破裂出血之前是极难发现的，即使出现破裂出血、腹痛等症状也有可能被误诊为其他疾病。大部分腹腔妊娠的患者都有明显内出血症状，甚至出现休克体征才考虑紧急手术治疗。本例报道的患者也是出现腹痛、B超提示腹腔内包块、腹腔积液、血hCG提示妊娠可能，才会考虑腹腔妊娠，并行急诊腹腔镜探查术。通过本例病例报道及既往文献回顾，我们要反思以下问题：①如何能早期发现腹腔妊娠； ②如何减少腹腔妊娠的误诊率。只有做到以上2点，才能早期有效地救治腹腔妊娠患者，避免腹腔内感染、失血性休克甚至死亡等不良结局。

最早报道有关异位妊娠诊治是在19世纪，当时所有患者的妊娠结局都不理想^[2]。在超声技术普遍应用前，已破裂的异位妊娠误诊率都非常高，而在异位妊娠包块未破裂之前几乎不可能诊断出来^[3]。随着经阴道超声技术的发展，凡是血清hCG超过2 000 U/L，阴道彩超未提示宫内妊娠，均需考虑异位妊娠的可能^[4]。在行早期人工流产前必须做B超检查，不能盲目行药物流产或负压吸引刮宫术。临床医生在收治有停经、腹痛或不规则阴道流血的患者时，均应高度警惕妊娠可能，及时行B超以及血清hCG检查。对于尿妊娠试验阳性，上腹部疼痛的患者，应高度警惕腹腔妊娠可能；如扪及上腹部包块或上腹部压痛，亦应高度怀疑腹腔妊娠。也有学者认为，在条件允许的情况下,术前进行 MRI结合彩超血流检查，可以发现盆腹腔粘连严重、与周围脏器关系密切且血流较丰富的病灶，这有助于指导手术方式的选择^[5]。

腹腔妊娠的病死率是输卵管妊娠的7.7倍,是宫内妊娠的 89.8 倍，最常见的并发症为腹腔大出血、DIC、ARDS、肺水肿、脓毒血症、 肠梗阻、腹腔空腔脏器穿孔或形成瘘道^[6]。大网膜妊娠的腹痛多位于上腹，更容易误诊。一经确诊腹腔妊娠,应尽快手术终止妊娠。术前充分评估，配血及多专科抢救团队是必要的。在未广泛开展腹腔镜技术以前，无法确诊的异位妊娠患者多选择观察，往往等到病灶破裂出血甚至出现休克体征时才紧急剖腹探查。腹腔镜检查创伤小，术后恢复快，可疑异位妊娠的患者均可选择腹腔镜探查明确诊断及治疗。这样患者不用经历失血甚至休克的创伤，在异位妊娠包块未破裂出血前就得以诊治。手术方式可根据具体的孕期长短和胎盘情况而定，胎盘的处理要谨慎，任意剥离将引起大量出血。腹腔镜检查以及剖腹探查各有优缺点。Shaw等^[7]对比了11例原发性腹腔妊娠的治疗，腹腔镜手术与开腹手术相比，有手术时间短、术中出血少及住院时间短等优势。文献报道，疑似异位妊娠的患者在临床症状加重、实验室检查提示病情加剧或根据手术医师自身判断需要手术干预时，首选腹腔镜检查^[8-9]。但也有学者认为，腹腔镜手术也有局限性,如对盆腹腔粘连紧密的病例操作困难，会增加脏器损伤、术中出血较多等风险，不能盲目行腹腔镜手术，应根据病情决定^[6]。Chetty等^[10]认为，当绒毛滋养细胞植入腹腔内血管时，腹腔镜手术在止血方面可能比较困难。目前大多数研究均表明，腹腔镜手术有手术时间短、出血少、住院时间短的优点。有学者建议，腹腔镜术后辅以甲氨蝶呤或氟尿嘧啶治疗，以杀死残留的滋养细胞^[11-12]。除了手术治疗外，也有单独用甲氨蝶呤成功治疗早期腹腔妊娠的报道^[13]。

综上所述，原发性腹腔妊娠很罕见，而且较难于早期诊断，很多患者都是出现失血性休克体征紧急手术才确诊。早期诊断及治疗是降低原发性腹腔妊娠患者病死率的关键。目前主要依靠B超检查及血清hCG检测诊断异位妊娠，腹腔妊娠根据其部位可能有不同的临床表现，而原发性大网膜妊娠多表现为上腹部疼痛。腹腔妊娠一经发现，主要采用手术治疗，目前大多数学者赞同首选腹腔镜检查，根据个体差异，必要时选择剖腹探查。