随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术(LS)已经成为结直肠癌的重要方法^[1]。但是由于部分合并肠梗阻的结直肠癌患者结直肠不畅，内容物长期淤积，以致肠管扩张，其内细菌大量滋生，一期手术多存在严重感染及吻合口瘘等危险^[2]。为此，首先必须缓解或解除肠梗阻，才可行LS治疗^[3]。支架置入为解除肠梗阻的姑息性永久措施，不但可解除肠梗阻，还可避免开腹及结肠造口，为手术切除创造了条件^[4]。为研究腹腔镜并支架置入(LS-SP)治疗结直肠癌并肠梗阻的临床效果，我院将LS-SP应用于结直肠癌并肠梗阻的临床治疗，其效果较为满意，现报道如下。

选择2009年7月至2013年6月于我院接受手术治疗的结直肠癌并肠梗阻患者160例，其中男99例(61.9%)、女61例(38.1%)，年龄(57.4±5.7)岁。患者术前均经病理活组织检查确诊为结直肠癌，纤维结肠镜确诊为肠梗阻。病灶位置：乙状结肠63例(39.38%)，降结肠57例(35.63%)，直肠及直肠乙状结肠交界位27例(16.88%)，横结肠与脾曲13例(8.13%)；TNM分期：Ⅰ期23例(14.38%)，Ⅱ期59例(36.88%)，Ⅲ期78例(48.75%)；病理分型：腺癌121例(75.63%)，黏液腺癌29例(18.13%)，未分化癌10例(6.25%)；肿瘤直径(3.62±0.57) cm。纳入标准：符合诊断标准的结直肠癌并肠梗阻患者；手术适应证患者；其他重大脏器正常患者；体能状况评分(ECOG)0~2分患者；周围脏器未受肿瘤侵犯患者；肿瘤未远处转移患者；知情同意患者。排除标准：无法行直肠癌根治术患者；病灶难以姑息切除患者；既往其他治疗史患者；合并其他恶性肿瘤患者；孕期、哺乳期患者。将所有患者分为LS-SP组(n=84)与对照组(n=76)，2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均＜0.05)。见表 1。

表 1

表 1 2组结直肠癌并肠梗阻患者基线资料比较 组别 例数 性别 (例，男/女) 年龄 (岁) 病灶位置(例，乙状 结肠/降结肠/直肠 及其与乙状结肠 交界/横结肠 与脾曲) TNM分期 (例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) 病理分型 (例，腺癌/ 黏液腺癌/ 未分化癌) ECOG评分 (分) 病灶直径 (cm) LS-SP组 84 51/33 56.96±5.48 33/29/15/7 13/31/40 63/15/6 1.32±0.32 3.65±0.60 对照组 76 48/28 57.76±5.79 30/28/12/6 10/28/38 58/14/4 1.34±0.35 3.60±0.55 χ2/t/Z值 0.101 0.898 0.170 0.196 0.242 0.378 0.548 P值 0.751 0.371 0.982 0.907 0.886 0.706 0.585

表 1 2组结直肠癌并肠梗阻患者基线资料比较

对照组行传统开腹治疗。患者全身麻醉，于左旁正中或正中腹部位入腹，认真探查病灶，待发现病灶后行结直肠癌根治术，术中严格依据无瘤操作原则。

LS-SP组行LS-SP治疗。支架置入术：患者术前清洁灌肠，取结肠镜并插至结直肠狭窄位，将超滑导丝以及双腔造影管于X线下穿过狭窄位直至近端结肠，注入造影剂后造影证实。依据肠段狭窄情况于结肠镜下置入恰当金属支架，支架两端超出肠管狭窄位均需＞2 cm。若有稀便流出即提示支架置入成功，肠管复通。腹腔镜于支架置入成功10 d后进行，气管插管全身麻醉，建立气腹后维持气腹压力8~12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。于脐缘切出观察孔后置入腹腔镜，行全腹探查。按照病灶情况行结直肠癌根治术，术中严格按照无瘤操作原则进行，结扎根部，切断肠系膜下动、静脉，彻底清扫淋巴组织，将相应肠系膜切除后充分游离肠管。经耻骨与上操作孔联合切除4 cm横行切口，经切口将病灶包裹好提出后切除，然后经肛门将吻合器置入行端端吻合。对于降结肠则于接近病灶位的操作孔切出辅助切口，经切口将病灶包裹好提出后切除，腹腔外吻合。

观察2组围手术期指标及术后住院时间、治疗费用指标。观察术前及术后7 d的CRP、TNF_-α、IL-6等炎性因子水平；术前及术后7 d的CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺等T细胞因子水平；术后并发症及1、2、3年生存情况。TNF_-α、CRP、IL-6等炎性因子行双抗体夹心ELISA法检测，CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺等免疫细胞以流式细胞仪检测，检测严格按照试剂盒规定步骤操作。

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。定量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。定性资料以百分比表示，无序分类资料组间比较采用χ²检验，等级资料的组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

LS-SP组切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。2组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表 2

表 2 LS-SP组与对照组结直肠癌并肠梗阻患者手术指标比较(x±s) 组别 例数 切口长度(cm) 手术时间(min) 淋巴结清扫(枚) 术中出血量(ml) 术后排气时间(d) 术后住院时间(d) LS-SP组 84 4.57±0.83 183.62±19.51 13.83±1.52 96.78±9.82 3.41±0.41 8.65±0.76 对照组 76 15.93±1.73 211.78±20.36 14.25±1.54 165.59±16.47 4.75±0.53 12.25±1.30 t值 53.745 8.930 1.734 32.449 17.979 21.626 P值 < 0.001 < 0.001 0.085 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 2 LS-SP组与对照组结直肠癌并肠梗阻患者手术指标比较(x±s)

术前，2组CRP、TNF_-α、IL-6差异无统计学意义(P均＞0.05)；术后7 d，2组CRP、TNF_-α、IL-6均较术前明显升高，组内差异有统计学意义(P均＜0.05)；术后7 d，LS-SP组CRP、TNF_-α、IL-6低于对照组，组间差异有统计学意义(P均＜0.05)，见表 3。

表 3

表 3 LS-SP组与对照组术前及术后7 d炎性因子比较(x±s) 组别 例数 CRP (mg/L) TNF-α(μg/L) IL-6(μg/L) LS-SP组    术前 84 22.52±2.37 30.84±3.71 38.89±4.79    术后7 d 50.48±5.32ab 63.67±6.41ab 58.76±5.75ab 对照组    术前 76 22.74±2.48 31.06±3.52 39.62±4.93    术后7 d 70.53±7.48a 85.55±8.62a 83.40±8.69a 注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后7 d比较，bP＜0.05

表 3 LS-SP组与对照组术前及术后7 d炎性因子比较(x±s)

术前，2组CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺差异均无统计学意义(P均＞0.05)；术后7 d，2组CD3⁺、CD4⁺升高，CD8⁺降低，组内差异均有统计学意义(P均＜0.05)；术后7 d，LS-SP组CD3⁺、CD4⁺高于对照组，CD8⁺低于对照组，组间差异均有统计学意义(P均＜0.05)，见表 4。

表 4

表 4 LS-SP组与对照组术前与术后7 d的CD3+、CD4+、CD8+水平比较(x±s) % 组别 例数 CD3+ CD4+ CD8+ LS-SP组    术前 84 0.46±0.08 0.41±0.04 0.38±0.04    术后7 d 0.60±0.15ab 0.54±0.12ab 0.22±0.02ab 对照组    术前 76 0.45±0.07 0.41±0.05 0.36±0.06    术后7 d 0.51±0.10a 0.44±0.07a 0.29±0.04a 注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后7 d比较，bP＜0.05

表 4 LS-SP组与对照组术前与术后7 d的CD3+、CD4+、CD8+水平比较(x±s)

LS-SP组术后1、2、3年生存率与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。LS-SP组术后并发症发生率(2.38%)低于对照组(13.16%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 5。

表 5

表 5 两组术后1、2、3年生存及术后并发症比较 例(%) 组别 例数 生存情况 术后并发症 1年 2年 3年 切口感染 切口裂开 吻合口瘘 合计 LS-SP组 84 69(82.14) 58(69.05) 42(50.00) 1(1.19) 0(0.00) 1(1.19) 2(2.38) 对照组 76 61(80.26) 51(67.11) 35(46.53) 4(5.26) 3(3.95) 3(3.95) 10(13.16) χ2值 0.092 2.633 0.249 6.680 P值 0.761 0.105 0.618 0.010

表 5 两组术后1、2、3年生存及术后并发症比较

结直肠癌并肠梗阻是临床较为常见的急腹症，因为肠梗阻导致患者难以正常排便，常会给患者造成较大的痛苦^[5]。更为严重的是肠梗阻引发的结直肠肠管扩张及局部炎性反应，常给外科治疗带来一定的困难^[6]。目前，在结直肠癌并肠梗阻的外科治疗上多行下述方法：①先行梗阻近端造口，然后择期行二期手术，该方法尽管较为安全，但需行两次手术，不但延长了治疗周期，还增加了患者的经济负担；②术中结肠灌洗联合通气切除吻合，该方法尽管仅行一次手术，但术中结肠灌洗不但容易导致腹腔污染，延长手术时间，还会增加吻合口瘘、围手术期感染等并发症的发病率，影响患者术后恢复^[7-8]。

支架置入可直接支撑梗阻部位，确保肠道畅通^[9]。支架置入后给予患者营养支持，肠道清洁，降低炎性反应等充分准备，待腹腔组织水肿消退，肠腔显著缩小时再行腹腔镜治疗^[10]。这样不但能够降低手术操作的难度，还可有效减少术后并发症^[11]。Tan等^[12]研究证明，支架置入可显著提高结直肠癌并肠梗阻患者一期吻合率，降低造瘘率及并发症发病率。王国鑫等^[13]研究证明，支架置入可有效解除结直肠恶性梗阻。支架置入存在一定的肠穿孔发生率，为避免肠穿孔，需注意不可将支架应用于完全梗阻、肠道严重出血、局部缺血以及良性肿瘤导致的狭窄。此外，对于病灶位于脾曲、降乙交界等肠道弯曲部位的患者，需选择材质顺应性好，内径相对较小的支架，以降低肠穿孔的发生率^[14]。在本研究中，由于支架置入前严格评估及术中按照规范操作，LS-SP组患者均未发生肠穿孔。

与开腹治疗相比较，腹腔镜治疗结直肠癌并肠梗阻具有一定的优势：①腹腔镜创伤小，对脏器扰动程度低，术后恢复快，术后并发症发生率低；②腹腔镜操作空间大，术野清晰，尤其是对于肝曲、结肠脾曲、狭小骨盆等难以显露，操作难度大的部位，术中分离、清扫较为容易；③腹腔镜具有放大作用，可使脉管、筋膜以及神经等结构显示更为清晰，术中可实现精细操作，既便于术中切割、止血，又便于准确选择手术入路，判断解剖结构的间隙，可最大程度切除结直肠系膜^[15-17]。姜冰^[18]研究证明，LS-SP治疗结直肠癌并肠梗阻可显著改善围手术期指标，提高手术成功率，且术后未出现严重并发症。本研究LS-SP组切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间均低于对照组，术后并发症发生率低于对照组，与上述研究结果较为一致。

癌细胞对细胞免疫具有抑制作用，病灶切除后细胞免疫能够逐渐恢复，且细胞免疫的恢复程度与手术导致的创伤呈显著的负相关关系^[19]。本研究术前2组患者T细胞均处于抑制状态，说明患者细胞免疫被抑制。术后7 d，LS-SP组T细胞恢复程度优于对照组，提示LS-SP治疗结直肠癌并肠梗阻创伤小，可有效促进患者术后恢复。本研究LS-SP组术后7 d的炎性因子水平低于对照组，其原因主要有：①支架置入解除了肠梗阻，减少了局部炎性反应；②腹腔镜创伤小，对患者伤害小，也可有效降低炎性反应^[20-21]。

综上所述，LS-SP治疗结直肠癌并肠梗阻可有效解除肠梗阻，减少局部炎性反应，创伤小，术后恢复快，根治效果好，术后并发症少，值得应用于临床。