全垂体功能减退是指一种或多种垂体激素的缺乏，垂体或下丘脑的多种病损累及垂体的内分泌功能，当垂体全部或绝大部分被毁坏后，可产生一系列内分泌功能减退的表现。现将我科收治的一例以三系细胞减少首诊者报道如下。

患者女，23岁。以“间断乏力20余日，加重伴齿龈渗血2 d”于2015年7月2日入院。20余日前患者无明显诱因出现双下肢乏软，2 d前患者出现间断齿龈渗血，今齿龈出血增加伴双下肢散在出血斑，急往当地医院查血常规示三系细胞减少，予齿龈填塞止血转来我院。既往17年前行“颅咽管瘤术”，后予激素(泼尼松、左甲状腺素及去氨加压素)替代治疗，4年前停用泼尼松，3月前停用左甲状腺素钠及去氨加压素。生长发育落后于同龄，无月经来潮。

体格检查：体温35.5℃，心率44次/分，呼吸19次/分，血压85/55 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，浅昏迷状态，体型肥胖，上腹部及右侧耳后、颏下皮肤黏膜可见散在出血点，胸骨无压痛。双下肺呼吸音低，左下肺可闻及湿性啰音。心率44次/分，律齐。腹部未见明显异常。无腋毛，乳房及外阴呈TannerⅡ期，腰骶部及双下肢中度凹陷性水肿。

血常规示白细胞1.30×10⁹/L，红细胞2.86×10⁹/L，血红蛋白92 g/L，血小板7×10⁹/L，网织红细胞0.086×10¹²/L，网织红细胞百分比3.34%。垂体相关检查：T₃ 0.34 nmol/L (参考值0.92~2.79 nmol/L)、T₄ 47.80 nmol/L (参考值58.1~170 nmol/L)、FT₄ 7.37 μmol/L (参考值11.5~22.7 μmol/L)、FT₃ 2.19 μmol/L (参考值3.5~6.5 μmol/L)、TSH 2.29 IU/L (参考值0.35~5.50 IU/L)。催乳素1 218.93 IU/L (参考值59~619 IU/L)、促黄体生成素0.28 IU/L (参考值15.9~54.0 IU/L)、卵泡刺激素1.69 IU/L (参考值23.0~116.3 IU/L)、雌二醇139.59 pmol/L (参考值 < 118.2 pmol/L)、睾酮0.58 nmol/L (参考值0.5~2.6 nmol/L)、孕酮 < 0.67 nmol/L (参考值 < 2.23 nmol/L)。尿比重1.010(参考值1.015~1.025)。胰岛素样生长因子(IGF-1) < 25.0 ng/ml (参考值219.0~644.0 ng/ml)。钾3.0~4.9 mmol/L，钠135~164 mmol/L。随机血糖2.9 mmol/L。外周血涂片未见幼稚细胞，白细胞分类以中性分叶核粒细胞为主，占88%，淋巴细胞7%，单核细胞5%，各类细胞形态未见明显异常，成熟红细胞大小均等，血小板少见。骨髓穿刺：有核细胞减少，粒系以成熟期多见，细胞形态未见明显异常，红系罕见，淋巴细胞未见异常，未见巨核细胞，成熟红细胞大小均等，血小板散在少见(图 1)。骨髓活检病理报告：造血组织增生活跃，粒红比大致正常，粒系以中幼及以下阶段为主，中幼及以上阶段比例略增高，淋巴细胞散在，红系及巨核细胞未见明显异常。妇科B超：盆腔内所见，幼稚子宫？双下肢静脉超声：未见明显异常。骨龄检查：骺线已闭。骨密度：骨量丢失。X线胸片示双肺炎症。腹部B超：胆囊腔内强回声(泥沙样结石？)，脾大(厚度5.8 cm，肠径约16.3 cm)。

图 1

图 1 全垂体功能减退症继发三系细胞减少患者骨髓涂片(瑞氏染色，×100)

入院后诊断：全垂体功能减退症，垂体危象(混合型)；颅咽管瘤术后；重度电解质紊乱；三系细胞减少症；双肺肺炎。给予心电监护监测生命体征及尿量、静脉滴注氢化可的松后逐渐减量至口服泼尼松、左甲状腺素钠后，仍存在高钠血症，尿量>5 000 ml，尿比重降至1.000，予去氨加压素替代后，尿量减少，血钠下降，同时予升高白细胞、血小板、补液、纠正电解质紊乱、抗感染、营养支持等治疗后病情好转出院，嘱口服泼尼松早5 mg，晚2.5 mg；左甲状腺素钠125 μg/d；戊酸雌二醇0.3 mg/d (月经周期第1~25日)，黄体酮50 mg/d (月经周期第12~25日)治疗；去氨加压素0.05 mg，2次/日；维D钙咀嚼片300 mg，2次/日；骨化三醇0.25 μg，2次/日；维生素B4 20 mg，3次/日；氨肽素1.0 g，3次/日治疗。1个月后复查血常规、血电解质、甲状腺功能均未见明显异常。至2015年7月9日患者已规律随访1年，予相应激素替代并逐渐减量后，目前月经规律，双乳房TannerⅣ期，尿比重1.005，血常规、血电解质、甲状腺功能均未见明显异常。

本例患者为青年女性，既往有颅咽管瘤切除术及停用激素替代病史，入院时存在低体温、低血糖、低血压，诊断“全垂体功能减退症，垂体危象(混合型)颅咽管瘤术后”，对于本例垂体危象的处理，首先静脉给予葡萄糖及糖皮质激素，症状好转后逐渐减少糖皮质激素用量，继而改口服替代治疗。

患者入院后尿崩症表现不典型，无烦渴、多尿，日尿量最多2 750 ml，且反复查尿比重不低，当补充垂体前叶激素后，尿崩症状逐渐明显，尿量＞5 000 ml，尿比重1.000。其原因考虑垂体前叶功能受损严重，从而掩盖垂体后叶功能受损病情，当糖皮质激素缺乏时，该激素对肾集合管水分返回弥散的阻止作用消失，而且溶质的排泄减少。此外，邢光等^[1]认为这是激素的允许作用，能够自行恢复正常。该例患者予去氨加压素治疗后，血钠降低，尿量减少。笔者体会在中枢性尿崩症合并腺垂体功能不足者，当补充糖皮质激素后，尿崩症症状常会加重，去氨加压素剂量需加量。当中枢性尿崩症患者症状突然减轻，需考虑合并腺垂体功能减退的可能。

关于三系细胞减少与垂体前叶激素的关系目前是未知的^[2]。一个在骨髓与垂体之间直接的因果关系可能是用激素替代疗法可以快速改善血液系统异常^[3-6]。Lang等^[2]的研究也表明对糖皮质激素及甲状腺激素替代治疗骨髓可有迅速的应答，经验性认为这就是两者的联系。垂体功能减退患者中，出现三系细胞减少比较少见，该患者三系细胞严重减少，且血小板显著下降，骨髓活检排除血液系统疾病，其原因可能是：①甲状腺素对红细胞的生成有直接的刺激作用^[7]。其缺乏时，影响促红细胞生成素(EPO)合成，骨髓造血功能减低，可致贫血。甲状腺功能减退时骨髓微环境处于低氧状态，骨髓增生不良、集落刺激因子、粒细胞释放因子生成减少，导致粒细胞增生、成熟、释放障碍，从而表现外周血粒细胞减少。②糖皮质激素可刺激骨髓造血，大多数效应是通过盐皮质激素受体(GR)和糖皮质激素受体(MR)完成的。GR几乎存在于所有有核细胞。因此糖皮质激素可作用于红系祖细胞上的GR促进红细胞生成。③Merchav等^[8]的体外实验证明生长激素可通过IGF-1增加红细胞的生成。④雄激素可刺激肾脏产生EPO，间接触发造血干细胞分化为原红细胞。⑤当腺垂体功能减退时，胃肠道功能紊乱，食欲不振，导致造血原料缺乏而引起贫血。因此，长期腺垂体功能减退时，上述激素分泌不足，骨髓储备不足，脾脏代偿性增大导致三系细胞减少。总结经验教训，遇到类似疾病，积极予激素替代，补充叶酸、维生素B12、铁剂，升血小板、白细胞等对症治疗的同时尽快骨髓穿刺及活检排除血液系统疾病。