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  新医学  2017, Vol. 48 Issue (1): 40-43  DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2017.01.009
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武加标, 任敏, 赵东宝. 非典型缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征的临床特点[J]. 新医学, 2017, 48(1): 40-43.
Wu Jiabiao, Ren Min, Zhao Dongbao. Clinical characteristics of atypical remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome[J]. Journal of New Medicine, 2017, 48(1): 40-43.

基金项目

常州市武进区科技支撑计划项目(WS201415)

通讯作者

赵东宝，E-mail：dongbaozhao@163.com

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收稿日期：2016-07-28
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
非典型缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征的临床特点
武加标, 任敏, 赵东宝     
518040 深圳，深圳市第四人民医院香蜜湖风湿病分院 广东医学院深圳风湿病研究所
收稿日期：2016-07-28
基金项目：常州市武进区科技支撑计划项目(WS201415)
通讯作者：赵东宝，E-mail：dongbaozhao@163.com
摘要: 目的 总结非典型缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)的临床特点。 方法 收集10例非典型RS3PE住院患者的临床资料，归纳其临床特点、治疗及转归。 结果 10例患者年龄(67.6±14.8)岁，病程0.5~4.0个月、中位病程1.7个月。其中4例初诊为老年起病的类风湿关节炎，3例初诊为风湿性多肌痛，余3例患者分别诊为脊柱关节炎、未分化关节炎和痛风。2例患者单用小剂量糖皮质激素(激素)治疗，症状缓解未有复发；8例患者小剂量糖皮质激素联合改善病情抗风湿药，症状缓解。随访12~18个月，1例中年男性患者于治疗13个月后出现结核性脑膜炎。 结论 临床上非典型RS3PE较少见，发病初期易误诊为风湿性多肌痛和老年起病的类风湿关节炎，对小剂量激素敏感，治疗多需联合改善病情抗风湿药，对治疗反应欠佳的患者需密切随访。
关键词: 缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征    风湿性多肌痛    类风湿关节炎    老年起病    
Clinical characteristics of atypical remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome
Wu Jiabiao, Ren Min, Zhao Dongbao     
Department, the Fourth People　s Hospital of Shenzhen, Shenzhen Rheumatology Institute of Guangdong Medical College, Shenzhen 518040, China
Corresponding author: Zhao Dongbao, E-mail: dongbaozhao@163.com
Abstract: Objective To summarize the clinical characteristics of atypical remitting seronegative synovitis with pitting edema syndrome (RS3PE). Methods Clinical data of 10 RS3PE patients were retrospectively analyzed. Clinical characteristics, treatment and prognosis were reviewed. Results Among 10 cases, the mean age was (67.6±14.8) years with a mean duration of 1.70 months. Among them, 4 cases are initially diagnosed with elderly onset rheumatoid arthritis, 3 initially diagnosed with polymyalgia rheumatic and the remaining 3 with spinal arthritis, undifferentiated arthritis and gout. Two patients presented with no recurrence after treatment with a small dose of glucocorticoids (hormone), and 8 cases were treated with hormone therapy combined with anti-rheumatic drugs, and clinical symptoms were alleviated. All patients were followed up for 12-18 months. A middle-aged patient presented with tuberculosis meningitis at 13 months after treatment. Conclusion s Clinical symptoms of atypical RS3PE patients are rarely seen. It is likely to be misdiagnosed as elderly onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatic. Atypical RS3PE is sensitive to a small dose of hormone therapy. Anti-rheumatic drugs should be supplemented. Patients with poor response to clinical treatment should be closely monitored.
Key words: Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome    Polymyalgia rheumatica    Rheumatoid arthritis    Elderly onset    

自1985年McCarty等首次描述并命名缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)以来，该病在国内外被陆续报道，其典型表现为对称性双手关节肿胀伴凹陷性水肿，多发生于老年男性，RF大多阴性、无骨质侵蚀的滑膜炎是第其二特征，治疗上予小剂量糖皮质激素 (激素) 即可显效，且预后良好。然而，对于非典型RS3PE患者的临床特点至今鲜有报道。为此，本研究收集了2011至2015年间上海长海医院风湿免疫科收治的10例患者进行分析，总结其临床特点，以期为后续的研究提供参考价值，同时避免误诊、漏诊的发生。

对象与方法 一. 研究对象

本研究纳入的10例RS3PE患者均符合Macarty的描述和多数学者的共识，即骤然起病的中老年人，RF多为阴性，较少出现X线显示的关节破坏，特征是突发凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎，类似改变还可见于足及踝关节[1]。其中女6例、男4例，年龄(67.6±14.8)岁，病程0.5~4.0个月、中位病程1.7个月。所有患者均排除合并其他结缔组织疾病。

二. 研究方法

复习10例RS3PE患者的病历资料，总结起病方式、临床症状、实验室检查、治疗方案和疗效等。

结果 一. 10例RS3PE患者的起病方式及主要症状

10例RS3E患者中，4例初诊为老年起病的类风湿关节炎，3例初诊为风湿性多肌痛，其余3例患者分别初诊为脊柱关节炎、未分化关节炎和痛风，受累关节主要是小关节，4例患者起病累及的关节非对称，临床症状不典型，见表 1。

二. 10例RS3PE患者的实验室检查结果

10例RS3PE患者的白细胞为(8.65±3.21)×109/L，增高4例，血小板为(356.2±125.8)×109/L，增高7例，轻度贫血者5例。ESR(79.1±12.6)mm/h，CRP(48.5±33.9)mg/L，均有增高，RF和抗核抗体均有1例患者阳性，肿瘤血清学指标阴性，放射学或关节B超均提示无骨侵蚀和破坏的证据。

三. 治疗与预后

治疗方面，2例单用小剂量激素(泼尼松10~15 mg/d)缓解未有复发，8例予小剂量激素联合改善病情抗风湿药 (DMARD) ，症状好转，随访9~24个月，1例中年男性于治疗13个月后出现结核性脑膜炎，见表 1。

表 1 10例RS3PE患者的一般资料、临床特征和治疗预后
讨论

自1985年McCarty报道RS3PE至今有30年，起初描述的典型症状为对称性指屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背可凹陷性水肿，无关节破坏的滑膜炎。本研究中，起病不典型的RS3PE患者起初被误诊为老年起病的类风湿关节炎或风湿性多肌痛、脊性关节炎、未分化性关节炎和痛风，但随后的检查均排除首次诊断，检查未提示滑膜炎证据，最后小剂量激素联合DMARD可控制症状，水肿明显消退。

本研究中，4例患者(病例2、4、5、9)起始表现为多关节疼痛，随后发生关节软组织肿胀，极易误诊为老年起病的类风湿关节炎，鉴别点是老年起病的类风湿关节炎以女性患者居多，寡关节(少于3个关节)常见，大、小关节均可累及，且对激素不敏感、与HLA-DR4相关。3例患者(病例1、6、7)初诊为风湿性多肌痛，因风湿性多肌痛起病可急骤，有肢带肌的疼痛，晨僵，随后出现关节肿痛，而且均对小剂量激素敏感，鉴别甚为困难，但风湿性多肌痛常见于老年女性，缓解后会频繁再发。软组织水肿罕见，且往往伴随巨细胞动脉炎，与 HLA-DR3、HLA-DR4相关。4例患者(病例1、7、8、10)起病时有非对称性单关节肿痛，上下肢均累及。Keenan 等[2]报道非对称性一侧关节肿痛起病的RS3PE诊断困难。单侧关节肿痛原因未明，推测某种形式的神经输入或神经源性或神经体液机制起作用，P物质和其他神经肽的释放可能在介导炎症应答中起作用。病例3为老年男性，该患者以多关节肿痛起病，诊断后出现对称性关节肿痛，后查正电子发射计算机体层显像(PET/CT)示双肩关节、胸锁关节、髋关节、两侧坐骨周围组织及腰椎肌间韧带代谢增高，考虑炎症改变。给予小剂量激素联合甲氨蝶呤10 mg后病情缓解。病例5为中年男性，以发热、多关节疼痛起病，首诊为类风湿关节炎，后出现双手腕肿痛，RF、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)阴性，ESR、CRP明显增高，PET/CT示双肩关节、髋关节炎，脊柱退变，予口服小剂量激素10 mg后病情迅速缓解，后加用羟氯喹200 mg每日2次，甲氨蝶呤每周10 mg，但该患者13个月后复发并进展为结核性脑膜炎。

滑膜炎是RS3PE的基本病理改变，有报道其与HLA-B7抗原相关，也可能与CW7和DQW2相关联，提示可能存在自身免疫性的潜在作用[2]。RS3PE是通过暴露如细小病毒B19和卡介苗等的感染而引起的综合征[3-4]。Arima 等[5]认为血管内皮生长因子参与滑膜炎变化和血管稳固性(皮下水肿)。本研究提示，非典型RS3PE的实验室检查一般RF阴性，而炎症指标(血小板、CRP和ESR)增高，抗核抗体阳性率极低，无骨关节侵蚀。

RS3PE对小剂量激素(10 mg/d)反应较好，羟氯喹对该病也有效。本研究中，仅2例患者单用激素缓解，8例患者需加用DMARD，其中1例联合使用激素及DMARD者在随访13个月时复发，进展为结核性脑膜炎。有报道，副瘤性RS3PE与实体瘤(前列腺、结肠、胃、卵巢和子宫内膜腺癌)及血液系统肿瘤相关[5-6]。推测可能的机制是潜在肿瘤诱发免疫原T细胞的炎症应答导致疾病的发生[7]。也有报道副瘤性RS3PE血清中基质金属蛋白酶-3的表达较高[8]。伴随系统性症状(如发热、厌食、体质量减轻和对小剂量的激素反应较差)提示副瘤综合征可能[9]。本研究显示，除1例患者复发外，均未有发生肿瘤，但仍需严密随访和监测，但目前尚未有客观的实验室检查或特征性血清学标志物早期识别RS3PE与肿瘤。

综上所述，非典型RS3PE患者可表现单侧非对称性肿痛发病，累及多关节时常亚急性起病，且伴随关节及软组织肿胀，易误诊为老年起病的类风湿关节炎，尤其和风湿性多肌痛难以鉴别；治疗上予小剂量激素反应良好，预后良好。因RS3PE较少见，加上非典型的表现和起病形式常给临床诊断带来困难。临床上需警惕该病可模拟风湿病的表现或肿瘤的早期症状，长期密切随访是最佳策略。

参考文献
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