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  新医学  2017, Vol. 48 Issue (1): 44-47  DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2017.01.010
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陈淑颖, 陈瑞林, 林泽英, 黄文辉. 糖皮质激素冲击阶梯减量疗法治疗狼疮危象的短期疗效观察[J]. 新医学, 2017, 48(1): 44-47.
Chen Shuying, Chen Ruilin, Lin Zeying, Huang Wenhui. Observation of short-term efficacy of gradient-decreasing dose of methylprednisolone pulse therapy in treatment of lupus crisis[J]. Journal of New Medicine, 2017, 48(1): 44-47.

通讯作者

黄文辉，E-mail：gyhwh@126.com

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收稿日期：2016-09-24
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糖皮质激素冲击阶梯减量疗法治疗狼疮危象的短期疗效观察
陈淑颖, 陈瑞林, 林泽英, 黄文辉     
510260 广州，广州医科大学附属第二医院风湿免疫科
收稿日期：2016-09-24
通讯作者：黄文辉，E-mail：gyhwh@126.com
摘要: 目的 观察糖皮质激素(激素)冲击阶梯减量疗法对狼疮危象的短期临床疗效。 方法 采用回顾性研究方法，将58例狼疮危象患者分为A组28例和B组30例，其中A组采用激素冲击阶梯减量疗法，B组采用传统激素冲击疗法，治疗6周后观察2组的临床疗效及不良反应。 结果 治疗后，A、B组有效率分别为71%和53%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组复发率为4%，低于B组的28%(P < 0.05)。A组激素冲击治疗达到完全缓解或部分缓解所用时间短于B组(P < 0.01)。2组治疗后的ESR和SLE病活动指数评分(SLEDAI)比较差异均比治疗前降低(P均 < 0.05)，其中A组的ESR和SLEDAI均低于B组(P均 < 0.05)。A组患者使用激素达到病情缓解的累积剂量高于B组(P < 0.05)。2组发生不良反应者总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，其中A组电解质紊乱发生率高于B组(P < 0.05)，2组的感染及其他不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。 结论 激素冲击阶梯减量治疗狼疮危象起效快、复发率低。
关键词: 狼疮危象    糖皮质激素    冲击疗法    阶梯减量    
Observation of short-term efficacy of gradient-decreasing dose of methylprednisolone pulse therapy in treatment of lupus crisis
Chen Shuying, Chen Ruilin, Lin Zeying, Huang Wenhui     
Department of Rheumatology, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510260, China
Corresponding author: Huang Wenhui, E-mail: gyhwh@126.com
Abstract: Objective To observe the short-term efficacy of the gradient-decreasing dose of methylprednisolone pulse therapy in the treatment of lupus crisis. Methods In this respective study, 58 patients diagnosed with lupus crisis were divided into groups A (n=28) and B (n=30). In group A, gradient-decreasing dose of methylprednisolone pulse therapy was delivered. In group B, conventional methylprednisolone pulse therapy was adopted. Clinical efficacy and adverse events were statistically compared between two groups after 6-week therapy. Results After corresponding therapy, effective rate did not significantly differ between groups A (71%) and B (53%)(P>0.05). In group A, the recurrence rate was 4%, significantly lower compared with 28% in group B (P < 0.05). The time to complete or partial remission in group A was significantly shorter than that in group B (P < 0.01). ESR and systemic lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI) in both groups were significantly decreased following corresponding therapy (both P < 0.05). ESR and SLEDAI in group A were considerably lower compared with those in group B (both P < 0.05). The incidence of adverse events did not significantly differ between two groups (P>0.05). The incidence of electrolyte disorders in group A was significantly higher than that in group B (P < 0.05). The incidence of infection and other adverse events did not significantly differ between two groups (all P>0.05). Conclusion Methylprednisolone pulse therapy at a gradient-decreasing dose is an efficacious therapy of lupus crisis with low recurrence rate.
Key words: Lupus crisis    Glucocorticoid    Pulse therapy    Gradient-decrease    

SLE是由自身免疫介导的广泛累及全身系统的复杂慢性炎症疾病，狼疮危象是指部分SLE患者出现的短期内危及生命的狼疮表现，包括神经精神性狼疮、急进性肾炎、严重自身免疫性溶血性贫血、严重狼疮性肝炎、严重狼疮性肺炎/肺泡出血、重度血小板减少等[1]。大剂量糖皮质激素(激素)冲击可快速改善病情，但传统激素冲击方案常于用药减量后出现病情反跳及不良反应[2]。为能更好地发挥激素控制病情的作用，本研究使用激素冲击阶梯减量方法对患者进行治疗，观察其疗效和安全性，现将结果总结分析如下。

对象与方法 一. 研究对象

选取2009年9月至2014年9月我科收治的58例狼疮危象患者。入组患者均符合1997年美国风湿病学会的SLE分类标准，且SLE病活动指数(SLEDAI)评分14分以上。排除合并活动性感染或妊娠者。本研究采用回顾性研究的方法，将58例患者按治疗方法分为激素冲击阶梯减量疗法组(A组)及传统激素冲击疗法(B组)，2种冲击治疗方案在实施前均已征得患者的知情同意。治疗前，2组患者的性别构成、年龄、病程、SLEDAI评分及具体狼疮危象类型分布比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 1。

表 1 治疗前2组狼疮危象患者的一般资料比较
二. 治疗方法

A组予静脉输注甲泼尼龙，起始剂量为500～1 000 mg/d，每3～5 d用药剂量按约50%呈阶梯式递减；诱导缓解后予泼尼松1 mg/ (kg·d) 口服[3]。B组按传统大剂量甲泼尼龙冲击治疗，即静脉输注甲泼尼龙500～1 000 mg/d，连续3～5 d，后改为口服泼尼松1 mg/ (kg·d) ，若病情复发再重复甲泼尼龙500～1 000 mg/d冲击3～5 d，疗程视病情而定[4]。另外，入组患者均进行综合治疗，严重狼疮性肺炎或肺泡出血患者加用环磷酰胺治疗(按美国国立卫生研究院方案，即环磷酰胺每月1次，每次0.5～1.0 g/m2，连续6个月，后改为每3个月1次)[5]。狼疮脑病加用丙种球蛋白及环磷酰胺冲击。急进性肾炎加用环磷酰胺处理，尿毒症患者进行血液透析。严重溶血性贫血者加予丙种球蛋白及输注洗涤红细胞治疗。

三. 疗效评价标准

治疗6周后，按以下标准评价2组患者的疗效：①完全缓解指SLEDAI评分<5分，血红蛋白、血小板、肝功能及B型尿钠肽经治疗后在正常值范围内，尿蛋白<0.5 g/24 h，肾功能正常或接近正常，严重狼疮性肺炎或肺泡出血患者的X线或CT提示肺渗出病灶完全吸收；②部分缓解指SLEDAI评分5～14分，血红蛋白>60 g/L，血小板>50×109/L，肝功能及B型尿钠肽正常或接近正常(异常者的异常值在治疗后较治疗前减少>50%)，尿蛋白≥0.5 g/24 h，但较治疗前减少>50%，肾功能正常或接近正常 ( 异常者的异常值在治疗后较治疗前减少>50%)，严重狼疮性肺炎或肺泡出血患者的X线或CT提示肺渗出病灶吸收>50%；③无效指SLEDAI评分>14分，各种危象的临床表现无明显缓解，病情加重或死亡，尿蛋白、血红蛋白、血小板、肝肾功能及B型尿钠肽与治疗前比较无改善甚至恶化；④复发指患者病情得到缓解后再次加重或死亡，SLEDAI评分>14分。以完全缓解及部分缓解计为有效[4]。

四. 观察内容

分别记录2组狼疮危象患者的有效率、复发率、激素冲击治疗达到完全缓解或部分缓解所用时间(起效时间)，以及治疗前、治疗6周后的ESR与SLEDAI评分变化，同时记录2组的使用激素达到病情缓解的累积剂量及治疗期间患者所发生的药物相关不良反应。

五. 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以x±s表示，组内治疗前后对比用配对t检验，组间对比用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(最小值~最大值)表示，组间对比采用秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一. 2种激素冲击治疗方案对狼疮危象患者的总体疗效比较

治疗6周后，A组28例中，完全缓解17例、部分缓解3例，治疗有效率为71%，复发1例(4%)，为严重的溶血性贫血患者；B组完全缓解11例、部分缓解5例，治疗有效率为53%，复发8例(27%)，其中严重的中枢神经系统损害4例、狼疮性肾炎2例、严重溶血性贫血患者2例。A、B组有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.716，P=0.397)，A组复发率低于B组(χ2=4.263，P=0.039)。 2组治疗无效的15例狼疮危象患者中，疾病转归为死亡或自动出院(随访自动出院患者均为死亡)。此15例患者中，合并感染11例(73%)，其中A组并发上呼吸道感染4例、肺炎1例、尿路感染1例；B组并发上呼吸道感染1例、肺炎3例、结核性脑膜炎1例。

二. 2种激素冲击治疗方案对狼疮危象患者的起效时间比较

A组20例治疗有效患者中，起效时间为(21.9±6.6)d，短于B组16例治疗有效患者的(26.8±7.6)d(t=2.071、P=0.046)。

三. 治疗前后2组狼疮危象患者的ESR及SLEDAI评分比较

治疗前，2组狼疮危象患者的ESR及SLEDAI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗6周后，2组患者的ESR及SLEDAI评分均比治疗前降低(P均<0.01)，其中A组患者的ESR及SLEDAI评分均低于B组(P均<0.01)，见表 2。

表 2 治疗前后2组狼疮危象患者的ESR及SLEDAI评分比较(x±s)
四. 2种治疗方案的药物相关不良反应发生情况比较

A组患者使用激素达到病情缓解的累积剂量为(5 728±767)mg，B组为(2 715±504)mg，2组比较差异有统计学意义(t=3.097，P=0.004)。A组出现1种不良反应4例、2种及以上者8例，B组出现1种不良反应1例、2种及以上者8例，2组发生不良反应者总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组电解质紊乱发生率高于B组(P<0.05)，2组的感染及其他不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 3。

表 3 2种治疗方案的药物相关不良反应发生情况比较
讨论

狼疮危象的病理机制为重要脏器突发严重的免疫炎症，引起机体的急性损伤和功能障碍，抢救治疗通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗[6]。本研究显示，激素冲击阶梯减量疗法在狼疮危象患者治疗中，起效快，临床疗效良好，且复发率较传统冲击疗法低。

激素冲击阶梯减量疗法是将大剂量激素集中在短期内作用于机体，药物在体内达到较高的浓度，并利用其亲脂力快速扩散到达细胞浆内，通过与各脏器的甾体激素受体结合，对免疫细胞的三磷腺苷、生物膜及DNA表达产生影响，起到抑制单核细胞和B细胞的双重作用，减少了免疫复合物的形成及产生持续的负性炎症效应[7-8]。传统冲击方案在每疗程用药后骤然减量，间隔期对抗原抗体结合的阻断作用减弱[9]。A组采用冲击后剂量呈阶梯式逐步缓慢减少的激素给药方案，稳定控制了免疫复合物的再次形成，减少了反跳现象和病情复发，避免了由此引起的机体脏器再次受损。本研究中，A组的起效时间短于B组，治疗后A组狼疮危象患者的ESR及SLEDAI评分均低于对照组，表明A组的炎症状态受到更强、更快速的控制。

费允云等[10]报道，各种并发症对狼疮危象患者的5年生存率影响明显。本研究中，治疗无效的15例狼疮危象中有11例合并感染。由此可见，控制用药并发的感染也是影响狼疮危象患者生存率的关键[11-12]。本研究的2种疗法均采用大剂量激素冲击，引起患者机体抵抗力下降，容易发生感染相关并发症，但2组患者的感染率比较差异无统计学意义，可能是采用激素阶梯减量疗法起效较快，因此在用药累积剂量较大的情况下，减少了由于住院时间长导致医院内感染的几率[13-14]。该疗法的并发感染率与传统疗法对比差异无统计学意义。在不良反应的比较中，A组的电解质紊乱发生率高于B组，提示激素冲击阶梯减量疗法在临床应用中须注意对患者血电解质指标的监测，严格限钠、补钾。

综上所述，激素冲击阶梯递减疗法对狼疮危象患者短期疗效明显，临床医师可在适当的情况下选择作为狼疮危象的治疗方案，其推广应用仍需增加样本量及长期随访作进一步研究。

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