胆总管结石是普通外科多发病。若合并急性胆管炎尤其是急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) 病情重，病死率较高。早期诊断及治疗是提高疗效及降低其死亡率最好的方法。但目前早期诊断急性胆管炎的标准及评估其病情的严重程度的方法仍有限，尤其是老年、免疫力低下、临床表现不够明显的患者。常规的化验检查如白细胞、CRP等对其不敏感。故寻找一种临床上早期、准确的指标，对胆总管结石合并急性胆管炎的诊治十分重要。前期工作中，我们注意到，降钙素原联合血小板的变化对胆总管结石合并急性胆管炎的早期诊断和对病情的评估上具有重要的作用。目前血清降钙素原已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估^[1]。本文旨在分析联合监测降钙素原、血小板的变化在胆总管结石诊治中的临床意义，现将结果报道如下。

2014年6月至2016年10月我院普外科收住院的80例胆总管结石患者。根据2001年美国胸科医师协会(ACCP) 和危重病医学会(SCCM) 联席会议对SIRS的诊断标准^[2]。将患者分为SIRS (n=40) 组(实验组) 和非SIRS (n=40) 组(对照组。SIRS组男18例、女25例，年龄21~76岁、中位年龄51.2岁。非SIRS组40例，男25例、女12例，年龄15~78(中位数53.4) 岁。2组患者性别构成、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

回顾80例胆总管结石患者的病历，记录其入院后第1、3、5、7日的降钙素原、CRP、白细胞、血小板、生命体征、影像学资料、内稳态资料, 并计算APACHE Ⅱ评分结果。采用XT-1800全自动血细胞分析仪检测白细胞、血小板。白细胞正常参考值为(4~10)×10⁹/L, 血小板正常参考值范围为(10~30)×10¹²/L。使用武汉明德生物科技有限公司全自动电化学发光仪，采用双抗体夹心免疫发光法ABC-ELISA检测血清降钙素原，正常参考值范围＜0.1 ng/ml。

采用SPSS 17.0建立数据库和数据分析。正态分布计量资料以x±s表示，比较采用t检验。计数资料以百分比(率) 表示，比较采用χ²检验和秩和检验。比较SIRS组及非SIRS组间降钙素原、CRP、白细胞、血小板差异，并使用上述数据绘制受试者工作特征(ROC) 曲线，分析ROC-曲线下面积(AUC)，计算降钙素原、CRP、白细胞、血小板诊断胆总管结石合并急性胆管炎患者发生SIRS的最佳截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

入院第1日，非SIRS组和SIRS组的降钙素原、血小板水平有差异(P均＜0.01)，治疗后随着病情好转，2组的降钙素原、血小板值趋向正常值，到入院第7日，2组间降钙素原、血小板值的差别无明显的差异性(P均＞0.05)，见表 1。非SIRS组和SIRS组降钙素原的升高率和血小板的下降率比较差异有统计学意义(P均＜0.01)，见表 2。

表 1

表 1 2组胆总管结石患者降钙素原、血小板的均值比较(x±s) 组别 例数 降钙素原(ng/ml) 血小板(×109/L) 第1日 第3日 第5日 第7日 第1日 第3日 第5日 第7日 SIRS 40 3.50±0.65 2.20±0.60 0.60±0.30 0.30±0.10 70±8.5 95.8±9.2 128.8±10.9 152±12.5 非SIRS 40 0.50±0.20 0.45±0.18 0.39±0.13 0.27±0.09 141±12.0 137.1±12.8 145±11.7 157±13.2 t值 27.90 17.68 4.06 1.41 30.54 16.55 6.41 1.75 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表 1 2组胆总管结石患者降钙素原、血小板的均值比较(x±s)

表 2

表 2 2组胆总管结石患者降钙素原、血小板的变化情况比较例(%) 组别 例数 降钙素原(ng/ml) 血小板(×109/L) < 0.1 0.1~ 5.0~ ≥10.0 < 80 80~ ≥100 SIRS 40 6(15) 19(35) 12(30) 3(20) 10(25) 16(40) 24(35) 非SIRS 40 38(95) 2(5) 0 0 0 1(2.5) 3(97.5) Z值 6.99 5.04 P值 ＜0.01 ＜0.01

表 2 2组胆总管结石患者降钙素原、血小板的变化情况比较例(%)

为了评价胆总管结石患者降钙素原、CRP、白细胞对SIRS的诊断价值，绘制了ROC曲线，见图 1。降钙素原的AUC为0.82，截断值为1.19，灵敏度为0.83，特异度为0.75。CRP的AUC为0.72，截断值为16.55，灵敏度为0.7，特异度为0.75。白细胞的AUC为0.67，截断值为11.85，灵敏度为0.6，特异度为0.74。降钙素原、CRP、白细胞三者的AUC与AUC=0.5相比较，有统计学意义，说明三者对诊断SIRS患者的都具有一定的准确性，其中以降钙素原的灵敏度最高，CRP次之，白细胞最低，但三者的特异度相差不大，见图 1。

图 1

图 1 降钙素原、CRP、白细胞对SIRS的诊断价值 PCT:降钙素原；WBC：白细胞

表 3

表 3 各炎症指标预测胆总管结石发生SIRS的ROC-AUC分析 指标 ROC-AUC 95% CI P值 降钙素原 0.82 0.73~0.91 < 0.01 CRP 0.72 0.63~0.85 < 0.01 白细胞 0.67 0.55~0.79 < 0.01

表 3 各炎症指标预测胆总管结石发生SIRS的ROC-AUC分析

降钙素原与APACHEⅡ评分呈正相关，r=0.89, P < 0.001，见图 2。血小板与APACHE Ⅱ评分亦相关, r=0.88, P < 0.001，见图 3。

图 2

图 2 胆总管结石患者降钙素原与APACHE Ⅱ评分相关性分析

图 3

图 3 胆总管结石患者血小板与APACHE Ⅱ评分相关性分析

胆总管结石合并胆道感染常是必须手术干预的，但临床上，我们会经常遇到胆总管结石合并急性胆管炎的患者，或是高龄，或是恶性肿瘤放化疗，或是其它免疫抑制状态等原因，症状表现常不明显，常规的指标如白细胞、CRP等又不敏感，如何决定诊断和如何决定治疗的时机、方法，成为难题。尤其是ICU的患者属于易感人群，重度感染之后可能诱发休克以及MODS，预后情况差，因此选择科学合理的方式评价重症感染患者的病情以及治疗效果非常关键^[3]。血清降钙素原可作为胆道梗阻患者的一项常规检测, 其可在获得胆汁培养前提早得到胆道感染的证据, 对胆道感染患者的抗感染治疗提供有效的指导作用^[4]。

降钙素原是一种时相关性糖蛋白，自1993年首次发现脓毒症患者血中降钙素原浓度明显升高以来，降钙素原已成为一个诊断细菌感染重要的标志物。正常情况下，降钙素原几乎不从细胞内分泌出来，一旦细菌侵入机体，血中降钙素原可迅速升高至5 000倍^[5]。本研究非SIRS组胆总管结石患者的降钙素原水平，无论治疗前还是治疗后，其均值不超过1.0 ng/ml，或稍微升高后迅速降至正常，其升高发生率为5%。而SIRS组胆总管结石合并急性胆管炎患者中，降钙素原水平在感染控制之前，均明显升高，而且SIRS组中降钙素原升高比例占85%，高于非SIRS组的5%。

我们常用降钙素原、CRP、白细胞等炎性指标去判断患者合并感染的情况。近年来，大量的资料表明，降钙素原较其他传统炎症指标能更好地反映SIRS，提示降钙素原和SIRS之间有良好的一致性^[6]。本组研究中降钙素原对SIRS的诊断价值最大，其ROC-AUC最大为0.82;对降钙素原及CRP、白细胞进行最佳截断值分析，降钙素原取最佳截断值时，其敏感性较白细胞、CRP高。

血清降钙素原水平不但能够鉴别细菌感染与病毒感染，并且与细菌性感染的程度具有正相关的关系，其水平上升或下降还能够反映病情的恶化或好转^[7-11]。本研究SIRS组的胆总管结石伴急性胆管炎患者的降钙素原水平明显升高，随着梗阻解除或感染的控制，降钙素原水平迅速下降，与APACHEⅡ评分呈正相关。

临床上会碰到，胆道感染患者的血小板水平下降，是很常见的。Stephan等(1999年) 在对外科患者的观察中发现感染是引起血小板水平下降的独立影响因素。本研究SIRS组的血小板的下降率(65%) 明显高于非SIRS组(2.5%)，SIRS组血小板均值，也明显低于非SIRS组，提示SIRS是影响胆道感染患者血小板水平的重要因素。

在胆道感染的更严重阶段，血小板下降与患者的病情及预后的关系更加紧密。Nijsten等(2000年) 研究均表明危重患者的血小板下降同病情严重程度和预后密切相关。本研究中血小板水平与反映病情严重程度的APACHE Ⅱ评分有显著的相关性。

综上所述，降钙素原是具有高灵敏度、特异性的新的监测急性胆管炎的一种指标，连续监测降钙素原水平，对胆总管结石的诊治有重要意义。血小板的变化在胆总管结石合并急性胆管炎患者，特别是在胆道感染的更严重阶段，也有重要意义。两者联合监测，对胆总管结石并发胆道感染患者的早期诊断、病情严重度的判断和指导治疗方面具有重要意义。