腺泡状软组织肉瘤(ASPS) 是由Christopherson等于1952年首次报道的一种分化方向尚不明确的恶性肿瘤，临床少见^[1]。现报告1例在我院诊断的实体型ASPS，并对有关文献进行复习，总结病例特点，旨在提高临床对该病的认识水平。

病例资料 一、 病史与体格检查

患者男，17岁，因发现右小腿包块半年于2015年8月3日入院。半年前患者发现右小腿有一包块，触之有搏动感，无疼痛感，无活动功能障碍，无发热，一直未予重视，未行处理。入院体格检查：生命体征平稳。心、肺、腹检查未见异常。右小腿内侧可触及一包块，大小约7 cm×6 cm，质韧，边界不清，活动度低，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃，右下肢无肿胀，感觉肌力正常。无关节红肿或强直，无杵状趾，无肌肉萎缩。其他部位未见明显肿块。

二、 实验室检查

血常规：血红蛋白149 g/L, 白细胞5.4×10⁹/L, 红细胞5.2×10¹²/L, 血小板189×10⁹/L, 中性粒细胞0.06, 淋巴细胞0.40。ALT 22.6 μ/L, 白蛋白47.4 g/L, 血糖5.13 mmol/L, 血尿素氮3.17 mmol/L, 血清肌酐55.3 μmol/L, 血钾4.1 g/L。尿常规、凝血功能未见异常。

三、 影像学检查

MRI示右小腿中上段背侧肌肉内占位(图 1)，病灶大小约3.9 cm×5.8 cm×6.0 cm，增强扫描病灶明显强化，欠均匀，邻近骨皮质完整，未见明显异常信号影，考虑肿瘤性病变，血管源性可能性大。

四、 病理检查

8月8日患者在全身麻醉下行肿块部分楔形切除术并送病理检查。术中肿物在肌肉深层，包膜尚完整，游离肿物周围，上下似与神经相连，切开肿块包膜，见鱼肉状组织生长。手术切除的标本常规用10%甲醛固定，石蜡包埋，3~4 μm厚切片，行苏木素-伊红(HE) 染色、免疫组织化学(免疫组化) Envision两步法染色和过碘酸-雪夫(PAS) 染色。

肉眼观察：5 cm×3 cm×2 cm灰黄组织一块，切面灰黄，均质，质中。

显微镜观察：低倍镜下，瘤组织呈实性弥漫片状生长并且被纤维组织分隔，未见明显的“腺泡状”或“器官样”的细胞巢，局部被纤维分隔呈结节状(图 2A)，细胞巢之间有宽窄不等的血窦间隔(图 2B)，可见血管内瘤栓(图 2C)。高倍镜下细胞边界清晰，大小和形状较为一致，呈多边形或者大圆形，胞质丰富，细胞核呈泡状，有明显的核仁，细胞核大小不齐，细胞浆呈嗜伊红颗粒状(图 2D)。

免疫表型：转录因子3(TFE-3核+，图 3)，SMA部分(+)，F8部分阳性，Vimentin少数散在(+)，Ki-67约10%(+)，上皮源性标记物PCK、CK18、EMA均(-)，黑色素瘤相关标记物HMB-45、S-100、Melan-A均(-)，神经内分泌标记物CD56、SYN、CgA、NSE、GFAP均(-)，其他标记物CD10、Pax-8、RCC、MyoD1、CD117、CD31、CD34、FLi-1、Desmin、H-Caldesmon、CD68均(-)。

特殊染色：PAS染色阳性，瘤细胞内可见针状或棒状结晶体(图 4)。

五、 诊治

病理诊断：(右小腿) ASPS (实体型)。扩大切除肿物后，至撰稿日患者无瘤存活14个月。

讨论

ASPS是一种分化方向未定的罕见软组织肉瘤，占软组织肉瘤的0.5%~1.0%^[1]。实体型的ASPS更少。因为该肿瘤生长缓慢且无其他症状，在临床上容易漏诊和误诊。

ASPS好发于青少年，发病高峰年龄为15~35岁。发病年龄低于5岁或超过50岁者少见。30岁以前女性与男性发病率比例为2：1，30岁以后无明显性别差异。儿童多发于头颈部，尤其是舌和眼眶，因为位置较表浅，且该肿瘤血管丰富，触之可有搏动感。儿童软组织肿瘤占儿童肿瘤的7%，是儿童颅外最常见的实体瘤^[2]。成年人多发生于下肢，尤其是大腿和臀部，少数病例发生在头颈、眼眶、乳腺、子宫颈、肺、腹膜后、脑膜等，肿块多位于深部肌肉组织内，生长缓慢，无痛。2014年也有学者报道了1例面部发生的ASPS，肿瘤生长迅速^[3]。

ASPS的肿瘤呈椭圆形、圆形或者结节状，可有包膜，四肢肿瘤不易发现，肿瘤直径平均为6~10 cm，位于头颈部的肿瘤易于发现，肿瘤大小多为1~3 cm^[3]。切面呈灰白、灰黄，质地软而实，体积较大时可有囊形成或者出血、坏死。

在组织学形态上，ASPS分为经典型和实体型。经典型较常见，实体型少见。经典型是巢状或器官样生长方式，巢团内细胞黏附性差，去黏附形成腺泡样结构，肿瘤细胞大，呈多角形至圆形，界限清晰，胞浆丰富、嗜伊红，也可呈透亮外观，泡状核、核仁明显。实体型以实性弥漫的生长方式为主，出现索状结构，腺样或腺泡状不明显，瘤细胞核常偏位。实体型多见于婴幼儿和儿童，有学者认为实体型的肿瘤细胞群进一步成熟、去黏附，便形成了经典型^[4]。实体型和经典型共有的组织学形态特征为：肿瘤细胞巢之间的纤维隔，瘤细胞均为上皮样细胞，瘤细胞间有大量血窦，常有脉管侵犯。

特殊染色和免疫组化标记在ASPS的辅助诊断中具有重要作用。文献显示，70%~80%ASPS的胞质内可见到PAS阳性的针状或棒状结晶体^[5]。本例PAS染色呈阳性。免疫组化在ASPS诊断方面的作用主要是排除其他组织学形态相似的肉瘤和癌。近年TFE3被越来越多的研究者作为ASPS的免疫组化诊断标记，尽管它在人体组织中广泛表达，但是通常水平较低，通过免疫组化手段难以检出。TFE3蛋白的免疫组化检测，对于Xp11.2易位/TFE3融合基因相关肿瘤(ASPS、Xp11.2易位相关性肾细胞癌) 具有高特异度和敏感度。需要特别强调的是，产生的融合蛋白定位于细胞核，成为异常转录因子，只有TFE3核阳性才具有诊断价值，而TFE3胞质阳性可见于多种肿瘤，可能为非特异性着色。此外，近期研究认为一些与TFE3融合基因无关并且需要与ASPS鉴别的肿瘤(如颗粒细胞瘤、副节瘤、肾上腺皮质癌等) 也可存在TFE3核表达^[4]。临床应综合患者的影像学检查、组织病理学特征、特殊染色及免疫组化及基因检测结果诊断ASPS^[6]。

对ASPS的组织来源仍有较大争议，其来源主要有以下几种猜测：肌细胞及神经源性、肾小球旁细胞源性、非嗜铬细胞瘤副神经节细胞源性。但没有一种假说能得到合理、全面的验证，因此腺泡性软组织肉瘤仍被归属为来源不明的软组织肿瘤。Giordano等^[5]报道了ASPS具有特征性的不平衡染色体易位：der (17) t (X; 17)(p11.2;q25)。该染色体易位使得位于17q25上的ASPL基因N端区域与Xp11.2上的TFE3基因的C端相融合，可产生2种相应的ASPLTFE3融合基因转录本(1型及2型)。近年，ASPLTFE3融合基因检测已用作ASPS诊断的金标准。研究还表明，在ASPS石蜡标本中应用实时定量PCR方法检测ASPL-TFE3融合基因切实可行，具有较高敏感度及特异度，在形态不典型的ASPS病例诊断中具有重要价值。目前研究发现，ASPSL-TFE3融合蛋白能够通过MET原癌基因信号通路上调p21的表达，从而调节细胞周期和诱导细胞凋亡，促进ASPS的肿瘤进展^[7]。

ASPS应与以下肿瘤进行鉴别诊断：①血窦丰富的肿瘤，转移性神经内分泌肿瘤常见于头颈部、纵隔及腹膜后等有化学感受器的部位，瘤细胞较小，颗粒较细，PAS染色无阳性结晶体，表达神经内分泌标记物，如CD56、SYN、CgA、NSE；②血管(周) 源性肿瘤，血管源性肿瘤组织学形态与实体型腺泡状软组织肉瘤不同，且细胞表达F8、FLI-1等标记物，易于鉴别；③胞浆嗜伊红或透亮的肿瘤，转移性腺癌常有异型的腺体结构，泡状软组织肉瘤的腺泡内缘不整齐，细胞较松散，不是真正的腺腔。另外，腺癌极少转移在肌肉内形成较大的瘤块，表达上皮标记物PCK、EMA。透明细胞肉瘤由透明或嗜伊红胞浆的上皮细胞组成，被胶原纤维分隔呈巢状。恶性黑色素瘤常发生在皮肤黑色素细胞，可见多处不等的黑色素沉积，即使是无色素型，亦可通过S100、HMB-45、Melan-A、MiTF免疫表型鉴别瘤细胞。

ASPS虽然生长缓慢，但是其预后较差，早期转移率却相当高，是高度恶性的软组织肿瘤，多见静脉受侵和血液转移，常见转移部位主要是肺，其次为脑、骨、肝等。研究发现，ASPS的预后影响因子主要包括年龄、肿瘤大小和有无转移，年龄大于10岁者比小于10岁者预后差，肿块大于5 cm者比肿块小于5 cm者的预后差，出现转移的比未出现转移的患者预后差，未出现转移的儿童和青少年ASPS，5年生存率达80%，而有转移的患者5年生存率明显降低^[8-9]。实体型预后较好，具体原因不明，可能是实体多发于婴幼儿或儿童，肿瘤部位多表浅，肿瘤体积较小，发现较早等缘故^[10]。目前的治疗方法主要是根治性切除原发及转移病灶，辅以放射治疗或化学治疗。传统的化学治疗基本上没有治疗效果，而放射治疗可降低局部复发，但是不影响总体生存率^[11]。本例患者术后随访14个月，未见明显局部复发及远处转移。