骨髓增生异常综合征 (MDS) 是一组以无效造血、血细胞形态学上的病态发育以及外周血细胞减少为主要特征的克隆性骨髓肿瘤。在血液学临床工作中，MDS亦是信息度非常多变的典型“灰区 (grey zone)”病[1-2]。1976年和1982年法、美、英三国协作组提出的纯细胞形态学分类标准无疑是不全面的。自1995年起，WHO委托欧洲病理学工作者协会和血液病理学会着手致力于制定新的WHO有关MDS和其它血液肿瘤分型方案，该方案自1999年公开发表以来，已历经数次修订，至2001年和2008年MDS等WHO分型的第3和第4版本又相继推出，其实际仍然属于一种有待不断补充、修正与完善的分型体系。临床顾问委员会 (CAC) 和血液病理学家们一致认同MDS的诊断必须结合规范染色的外周血与骨髓涂片、骨髓活组织病理学检查 (活检) 切片以及免疫学、细胞和分子遗传学[2-3]。本次WHO (2016) 分型 (第5版本) 修订的理由、修正的主要内容，以及进行这些改变是否必要，本文将作一简要介绍。
一、 关于WHO (2008) MDS第4版本分型WHO (2008) MDS分型见表 1。
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表 1 WHO (2008) MDS分型 |
当时的分型原则是综合考虑各种有效信息，包括形态学、细胞化学、免疫表型、遗传学和临床特点。由30名不同相关学科组成的CAC，联合免疫分型欧洲工作组，讨论并协商制定了WHO关于MDS分型的2008年第4版本，并采用国际MDS形态学工作组 (IWGM-MDS) 所提出的原始细胞计数标准进行认定[3-4]。在第4版本的分型中，任何MDS亚型诊断和分型均以血细胞减少结合是哪一特殊系列减少 (如RA) 作为类型命名的必要条件[4-5]。
二、 关于WHO (2016) MDS新分型修订原因与内容WHO (2016) 第5版本MDS分型见表 2。
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表 2 WHO (2016) MDS分型 |
与WHO (2008) 第4版本不同，新版本主要依赖病态造血程度和原始细胞百分率作为分型的主要依据，认为血细胞减少对MDS分型影响极小；其次，每例MDS患者细胞系显示在形态学上的病态发育常与实际血细胞减少症无关[6-7]。由于以上两点理由，新版本成人MDS分型将第4版本中的“RA”“RN”“RT”和“RC”均删除不用，单用“MDS”，外加单系或多系病态造血、环形铁粒幼细胞、原始细胞过多，以及细胞遗传学异常5q-。但新版本中未对儿童MDS进行修正，仍保持使用RCC。
2、 新版本强调排除反应性病态造血可能性新版本强调在作出MDS诊断前，必须排除反应性病态造血的可能。与第4版本相同，划入任何细胞系病态造血仍将以>10%病态发育细胞存在为准。但不仅某些正常个体，甚至在伴血细胞减少的非赘生性疾病骨髓内亦有可能检出>10%的某系病态发育细胞[6, 8]。研究证明，骨髓活检切片上的微巨核细胞对MDS巨核系病态判定有特异性，结合巨核细胞标记物的免疫酶标染色意义更大[6, 9]。
3、 新版本关于骨髓原始细胞计数的修正新版本在对红系细胞占优势 (红系前体细胞≥50%/全部骨髓有核细胞中) 的髓细胞系肿瘤诊断标准有重要变化。在新版本分型中，包括MDS在内的髓细胞系肿瘤计数原始细胞百分率的决定因子是以全部骨髓有核细胞中所占比例，而不是过去的以“非红系细胞”中所占比例[6]。这将导致过去诊断为急性红系白血病(红系/髓系) 亚型中的多数病例将被分入伴原始细胞过多的MDS (MDS-EB) 中。
4、 新版本关于MDS遗传学问题的说明在80%~90% MDS患者中，存在一定数量的基因突变，最常见的突变基因包括SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A、RUNX1、U2AF1、TP53和EZH2[6]。但在某些健康老年人的造血细胞中也有可能检出获得性克隆性突变，此即所谓“不明潜能的克隆性造血”(CHIP)，某些CHIP患者有可能进展为MDS。因此，单一的MDS相关细胞突变的存在，即使个别病例表现为不能解释的血细胞减少，亦不能作出MDS的诊断，应加强定期随访。
5、 新版本对MDS-RS的说明伴多系病态造血的MDS-RS常可出现SF3B1突变。环形铁粒幼细胞常与SF3B1突变基因连接。如果有核红细胞中环形铁粒幼细胞＜5%，但SF3B1突变存在，则MDS-RS的诊断仍可成立；反之，如果SF3B1突变阴性，则环形铁粒幼细胞需≥15%才能作出MDS-RS的诊断。此外，新版本将MDS-RS再分为MDS-RS-SLD (第4版本分入RARS) 及MDS-RS-MLD (第4版本分入RCMD)。
三、 新版本对MDS/骨髓增殖性疾病 (MPN) 混合型的修正在WHO (2008) 第4版本，关于伴环形铁粒幼细胞和血小板增多的难治性贫血，亦称RARS外加血小板增多 (RARS-T) 作为一种MDS/MPN的临时亚型。WHO (2016) 版本已确认为混合型中的一种独立亚型。第5版本混合型分型见表 3。
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表 3 WHO (2016) MDS/MPN混合型分型 |
WHO (2016) 版本有关CMML诊断标准见表 4[6, 10-11]。其诊断要点有二：一是外周血单核细胞持续增多≥1×109/L；二是单核细胞占外周血白细胞计数≥10%。由于近些年临床和分子遗传学差异被发现，尤其是RAS/MAPK信号失常的不同，新版本提议将CMML区分为“增殖型”(外周血白细胞计数≥13×109/L) 和“病态造血型”(外周血白细胞计数＜13×109/L) 是有一定根据的。此外，新版本又提出以3种不同原始细胞百分率为基础的预后组，CMML-0组：外周血原始细胞＜2%，骨髓原始细胞＜5%；CMML-1组：外周血原始细胞2%~4%和 (或) 骨髓原始细胞5%~9%；CMML-2组：外周血原始细胞5%~19%，骨髓原始细胞10%~19%和 (或) 检出Auer小体。疑为CMML的病例，需仔细观察原始细胞及其等价细胞 (包括原粒、原单核和幼单核细胞)，幼单核细胞属单核系前体细胞，应划入原始细胞内。幼单核细胞显示丰富轻度嗜碱性灰蓝色胞浆、少量散性淡紫色颗粒，核形扭折有切迹，见纤细点状核染色质，核仁有无不定，注意从原始细胞计数中除外形态异常的单核细胞。临床上，CMML最常见的突变基因是SRSF2、TET2和ASXL1，可在＞80%病例中出现。少见突变尚有SETBP1、NRAS/KRAS、RUNX1、CBL和EZH2。此外，约3%~5% CMML病例可出现NPM1突变，其病情较重，预后亦差。以上所提突变偶而可在健康老年人中出现，此即“CHIP”。
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表 4 WHO (2016) CMML诊断标准 |
本版αCML诊断标准如下：①因中性粒细胞及其前体细胞 (早幼粒、中幼粒和晚幼粒≥10%) 增多而致外周血白细胞增多；②粒系细胞生成异常，核内见染色质异常凝集现象；③无或轻度绝对性嗜碱性粒细胞增多，白细胞计数中嗜碱性粒细胞＜2%；④无或轻度绝对性单核细胞增多，白细胞计数中单核细胞＜10%；⑤骨髓增生异常活跃，以粒系增生为主，伴粒系病态造血，有无红系和巨核系病态造血不定；⑥外周血和骨髓中原始细胞＜20%；⑦无PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排，也无PCM1-JAK2突变；⑧排除BCR-ABL1+CML、原发性骨髓纤维化 (PMF)、真性红细胞增多症 (PV) 和原发性血小板增多症 (ET) 诊断[6, 11-12]。
αCML易与以中性粒细胞增多为特征的慢性中性粒细胞白血病 (CNL) 相混淆，需加以鉴别。CNL常显示CSF3R突变，后者在αCML时罕见 (＜10%)；约1/3 αCML患者常伴SETBP1和 (或) ETNK1突变[13]。而MPN-相关突变JAK2、CALR和MPL尚未见报道发生于αCML。
3、 关于JMML新版本JMML诊断标准如下：①临床和血液学特点 (下列4点诊断必备), a.外周血单核细胞计数≥1×109/L, b.外周血和骨髓中原始细胞＜20%, c.脾肿大, d.无ph1染色体 (BCR/ABL1重排)。②遗传学检查 (发现1项), a.PTPN11或KRAS或NRAS体细胞突变, b.出现NF1或NF1突变的临床诊断, c.胚系CBL突变和CBL杂合性缺失。③如患者无遗传学特点，除有以上4点临床和血液学特点外，下列标准必须达到, 单体7或任何其它染色体异常；或下列标准≥2项存在，a.血红蛋白F升高, b.血涂片检出髓系或红系前体细胞, c.集落测定中GM-CSF超敏感, d.STAT5高磷酸化作用。
JMML是婴幼儿和儿童的一种进展型克隆性造血系肿瘤。临床表现为单核系和粒系细胞过度增殖。约90%患儿带有PTPN11、KRAS、NRAS、CBL或NF1体细胞或胚系细胞突变。新版本JMML的临床和病理学所见与WHO (2008) 版本相比无明显改变。
4、 关于MDS/MPN-RS-T新版本MDS/MPN-RS-T诊断标准如下：①贫血，伴单一红系病态，是否伴多系病态不定，即使查出SF3B1突变，环形铁粒幼细胞仍需≥15%，外周血原始细胞＜1%，骨髓原始细胞＜5%。②持续血小板增多，血小板计数≥450×109/L。③存在SF3B1突变；或者无SF3B1突变，近期未使用对MDS/MPN特征可作出解释的细胞毒药物或生长因子治疗历史；如果SF3B1突变存在的同时，外加出现JAK2V617F、CALR或MPL基因突变，强烈支持MDS/MPN-RS-T的诊断。④无BCR-ABL1融合基因，无PDGFRA、PDGFRB或FGFR1或PCM1-JAK2重排，无 (3；3) (q21；q26)，inv (3) (q21；q26) 或del (5q) 异常；⑤无MPN、MDS (MDS-RS除外) 或其它型MDS/MPN病史。
MDS/MPN-RS-T即既往第4版本中的RARS-T。临床表现为RA，血小板增多 (≥450×109/L)，骨髓红系病态发育，环形铁粒幼细胞占有核红细胞≥15%，骨髓巨核细胞存在与ET或PMF类似的巨大和多形性巨核细胞的增殖。本病常可出现SF3B1基因突变，并可同时伴有JAK2V617的复合突变，不足10%病例还可伴有CAL或MPL基因的复合突变[6]。因此本病实际属于杂种性髓系肿瘤范围。
四、 小结与展望MDS是目前血液病学中信息度较低的一组“灰区”病。在我国的发病率较急性髓细胞性白血病 (AML) 高约3~4倍，较再生障碍性贫血高20~30倍，推测我国每年有近30万例新增患者。但真正能获正确诊断者估计不足50%。目前，由于不少医院的血液科未常规进行骨髓活检，因此往往将增生减退型和纤维增生型MDS误诊为再生障碍性贫血。
MDS的基础与临床研究日新月异，WHO (2016) 修正分型实际仍属有待不断补充、修正与完善的“开放式”分型体系。随着MDS临床学、分子生物学、分子遗传学、细胞与组织病理学的深入研究，必将有另一些亚型调整或加入。笔者认为，任何分型均是约定俗成的、人为的，除非确实必要，否则不宜改动太频、太多，为临床使用的目的，国内同道们应结合当地实际情况，第4和第5版本均可酌情配合选用，不会对治疗产生明显影响。
当前MDS的治疗手段十分有限，2004年前国际上从未批准任何一种用于治疗MDS的有效药物。近些年虽有4种药物陆续被FDA批准上市供MDS治疗用，但效果并不理想。如何攻克这一世纪难题，是摆在我们面前的艰巨任务，任重而道远！望同行们齐心协力、刻苦钻研，加强新药尤其是汉方植物药的探索与开发研究，为攻克MDS作出新贡献。
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