阑尾脓肿是阑尾炎误诊后机体抵抗力和炎症发展平衡形成的结果，脓肿发展可并发肠梗阻、腹膜炎、肠瘘等严重并发症。目前，临床对阑尾脓肿的治疗方式尚存有争议，有的学者主张保守治疗，有的学者主张行一期手术治疗，也有学者主张保守治疗无效再手术治疗；手术可选用腹腔镜，亦可选用开腹手术治疗。然而，开腹手术采取何种切口才能最大限度减少术后并发症？现阶段尚无明确的个体化诊治循证依据^[1]。因此，选择最佳手术治疗方式是目前临床医师迫切关注的问题。笔者前期应用横切口腹膜外单层缝合法行化脓或坏疽性阑尾切除，取得良好的临床效果^[2-4]。然而，横切口腹膜外单层缝合法应用于阑尾脓肿切除是否优于常规经腹直肌切口，目前尚未见研究报道。因此，我们采用横切口腹膜外单层缝合法对阑尾脓肿进行手术治疗，与常规经腹直肌切口分层缝合法进行对照研究，现报告如下。

选择2010年1月至2016年5月广州医科大学附属第五医院普外科及中山大学附属第三医院胃肠外科收治的、要求手术者或经保守治疗无效需行手术治疗的阑尾脓肿患者，术后病理检查均证实为阑尾周围脓肿。所有纳入研究的患者根据电脑自动抽签法随机分为2组，分别采用横切口腹膜外单层缝合法 (单层缝合组) 及常规经腹直肌切口分层缝合法 (分层缝合组) 进行阑尾脓肿切除术。排除：中、晚期妊娠患者，有精神疾病症状者，合并重度营养不良、凝血功能障碍及器质性心肺等疾病不能耐受阑尾切除术者，合并炎症性肠病、艾滋病、梅毒、恶性肿瘤者以及术后失访者。最后纳入研究共197例，其中单层缝合组91例，男52例、女39例，年龄 (36.4±14.3) 岁；分层缝合组106例，男57例、女49例，年龄 (34.8±13.6) 岁。2组患者的性别构成、年龄、症状、病史、阑尾炎病理类型比较差异均无统计学意义 (P均＞0.05)。本研究经广州医科大学附属第五医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

术前完善血常规、超敏CRP、凝血功能、HIV/梅毒抗体、肝肾功能、心电图、胸腹部X线、腹部及盆腔超声等检查，女性均行尿妊娠试验和妇科彩色多普勒超声检查，合并早期妊娠者经产科会诊评估。2组患者术前30 min均给予第三代头孢类抗菌药及奥硝唑静脉滴注。

所有手术均由2间医院胃肠外科专业同一手术团队进行。单层缝合组的手术操作同文献[4]。分层缝合组的手术操作同文献[5]。单层缝合组不放置腹腔引流管^[6]。术中渗液行细菌培养及药物敏感度试验，并以血培养结果作对照。

对2种手术方式切除阑尾脓肿的效果进行临床评价，具体观察指标包括：手术时间、术中出血量 (以每块纱布完全浸湿血性液为5.0 ml计算)、术后下地时间 (以术后24 h自主下地活动为标准)、术后疼痛程度 (以术后48 h内是否应用镇痛药为标准)、肛门排气时间、切口感染、痊愈时间 (以7 d内切口临床Ⅰ期愈合并拆线为痊愈标准)、其他并发症 (如术后出血、肠间脓肿、肠粘连或肠梗阻、肠瘘、切口疝等) 以及医疗费用经济性 (按照2013年广州市二级基层医院医保平均定额7 800元为标准，比较2组患者的住院费用)。

使用SPSS 17.0软件处理数据。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

与分层缝合组比较，单层缝合组的手术时间短、术中出血量少、术后24 h内下床活动者多、肛门排气时间早、切口感染率低、7 d内切口Ⅰ期愈合并拆线率高 (P均＜0.05)。2组患者在术后48 h内应用镇痛药者比例比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表 1。

表 1

表 1 2种不同手术方式切除阑尾脓肿的临床评价 评价指标 单层缝合组 (n=91) 分层缝合组 (n=106) t/χ2值 P值 手术时间 (min) 50.5±16.3 69.2±18.4 7.494 ＜0.001 术中出血量 (ml) 6.92±3.18 9.11±3.62 4.476 ＜0.001 术后24 h内下床活动[例 (%)] 83(91) 85(80) 4.737 0.030 术后48 h内应用镇痛药[例 (%)] 19(21) 24(23) 0.089 0.765 肛门排气 (d) 1.42±0.45 1.61±0.52 2.719 0.007 切口感染[例 (%)] 2(2) 11(10) 5.315 0.021 7 d内切口临床Ⅰ期愈合并拆线[例 (%)] 87(96) 91(86) 5.347 0.021

表 1 2种不同手术方式切除阑尾脓肿的临床评价

单层缝合组、分层缝合组中医疗费用>7 800元者所占比例分别为3%(3/91)、17%(18/106)，2组比较差异有统计学意义(χ²=9.628，P=0.002)。

在随访半年期间，单层缝合组发生粘连性肠梗阻1例、肠间脓肿1例，均经抗感染及保守治疗后好转；分层缝合组发生粘连性肠梗阻1例、肠间脓肿2例，均经抗感染及保守治疗后好转，另有1例发生切口疝。2组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(2% vs. 4%，P＞0.05)。

由于阑尾脓肿形成病程较长、手术难度及风险较大，过去认为禁忌一期手术，但保守治疗有12.4%复发率^[7]。我们前期应用横切口腹膜外单层缝合法行化脓性、坏疽性阑尾切除术，取得良好临床效果^[2-4]。然而，横切口腹膜外单层缝合法应用于阑尾脓肿切除的临床效果还需随机对照研究作进一步评价。

传统观念认为，阑尾脓肿由于病程相对较长，炎症或脓肿形成后组织可广泛粘连，解剖层次不清，因此，一般选择右下腹经腹直肌切口，以便于充分暴露术野及探查^[8]。本研究采用右下腹横切口腹膜外单层缝合法与常规经腹直肌切口分层缝合法切除阑尾脓肿，通过随机对照研究，结果发现单层缝合法较分层缝合法手术时间短、术中出血量少、术后下床活动早、肛门排气时间早、切口感染率低、7 d内切口Ⅰ期愈合并拆线率高，医疗花费较少，而2种手术方式在术后应用镇痛药及手术并发症等方面比较差异无统计学意义，表明单层缝合法具有操作简单、安全、愈合快、切口感染并发症少及不增加医疗花费等优点。

应用横切口腹膜外单层缝合法切除阑尾脓肿，在国内外尚未见有相关报道。我们是在前期研究基础上，发现该手术方式应用于阑尾脓肿切除同样具有良好的临床效果。该术式不仅可避免传统开腹手术的分层关闭腹部切口耗费手术时间的缺点，而且无需留置腹腔引流管，充分利用腹膜强大的抗炎、吸收、修复功能，吸收切口各层间的炎性渗液，发挥内引流作用。此外，单层缝合法沿皮肤、皮下组织横行切开，腹外斜肌腱膜斜行剪开，顺肌纤维方向分开肌层，腹膜斜行剪开，不易损伤腹壁神经；切口单层闭合避免各层间死腔形成；切口各层闭合后符合腹壁解剖层次，组织损伤小、血运好，有利于切口顺利愈合并降低切口感染率。

综上所述，横切口腹膜外单层缝合法切除阑尾脓肿与常规经腹直肌切口分层缝合法比较，可缩短手术时间、减少术中出血、降低切口感染率，节省医疗费用，具有操作简单、安全有效、经济实用等优点，值得在基层医疗机构推广。