慢性乙型病毒性肝炎 (慢乙肝) 的抗病毒治疗已达成共识，核苷类药物因其不良反应少、适应证广和用药方便而受到临床青睐，但长期应用所存在的耐药问题受到临床医师的普遍关注。在各种核苷类药物中，拉米夫定的耐药率最高，拉米夫定耐药后的挽救措施之一是联合阿德福韦治疗，但其对部分患者疗效仍不理想^[1-2]。为此，本研究对拉米夫定耐药后联合阿德福韦治疗效果欠佳者改为恩替卡韦和阿德福韦联合治疗，以期能达到更佳的抗病毒效果，旨在探讨拉米夫定耐药后更佳的挽救治疗方案，现报告如下。

2012年1月~2014年10月在我院治疗的124例拉米夫定耐药后联合阿德福韦治疗效果欠佳慢乙肝患者，均符合以下纳入标准：①拉米夫定耐药后联合阿德福韦治疗半年以上，血清HBV DNA仍在可测定水平以上，HBeAg阳性、抗-HBe阴性；②明确存在拉米夫定耐药位点；③肝功稳定正常；④未出现阿德福韦耐药位点。按患者的治疗意愿分为研究组和对照组。研究组70例，男48例、女22例，年龄28~55岁、中位数年龄42岁；HBV DNA载量为10³copies/ml 50例、10⁴copies/ml 20例。对照组54例，男36例、女18例，年龄26~60岁、中位年龄43岁；HBV DNA载量为10³copies/ml 42例、10⁴copies/ml 12例。2组患者的性别构成、年龄、病毒载量比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，入组的所有患者均已签署知情同意书。

对照组的54例患者继续使用原来的治疗方案，即拉米夫定100 mg、每日1次和阿德福韦10 mg、每日1次。研究组的70例患者停用拉米夫定，换用恩替卡韦0.5 mg，每日1次，阿德福韦继续原有治疗方案 (10 mg、每日1次)。

2组患者分别于入组时和治疗6、9、12个月时，采用实时定量PCR法检测HBV DNA (最低检测限为10³copies/ml，以HBV DNA载量低于10³ copies/ml为阴性)，发光法测定HBeAg和抗-HBe，观察期为1年。治疗期间，采用雅培全自动生化仪检测2组患者的血清肌酐、血尿素氮、血钙、血磷、血清乳酸、血丙酮酸和血清肌酸激酶水平。

追溯患者在拉米夫定初始治疗时和出现耐药时HBV DNA载量和耐药位点 (耐药位点检测由我院中心实验室独立完成)，比较2组患者HBV DNA阴转率和HBeAg/抗-HBe阳转率，记录乳酸酸中毒、钙磷代谢障碍及肌病等不良反应发生情况。

采用SPSS 11.0软件包处理数据，率的比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

拉米夫定初始治疗时HBV DNA载量超过10⁷copies/ml以上52例 (研究组28例、对照组22例)，最高者为10⁹copies/ml。拉米夫定出现耐药时6例患者HBV DNA载量为10⁵copies/ml (研究组4例、对照组2例)，其余患者的HBV DNA载量均为10⁶copies/ml。拉米夫定初始治疗时和出现耐药时HBV DNA载量比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)。HBV DNA突变位点为rtM204V/I、和rtL180M，其中研究组rtM204V/I突变41例、rtL180M突变18例、2位点同时突变11例，对照组rtM204V/I突变32例、rtL180M突变15例、2位点同时突变7例，2组的耐药位点突变比例和耐药位点分布比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)。

各时点下，研究组慢乙肝患者的HBV DNA阴转率均高于对照组 (P均＜0.05)，见表 1。

表 1

表 1 不同时点2组慢乙肝患者的HBV DNA阴转率比较 例 (%) 组别 例数 治疗3个月 治疗6个月 治疗9个月 治疗12个月 研究组 70 8(11) 52(74) 70(100) 70(100) 对照组 54 0(0) 8(15) 14(26) 20(37) χ2值 - 43.171 76.541 60.724 P值 0.010a ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 注:aFisher确切概率法

表 1 不同时点2组慢乙肝患者的HBV DNA阴转率比较

在治疗3个月时，2组均无患者HBeAg阴转；治疗6个月时，2组均有患者出现抗-HBe阴转，但阴转率组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)；治疗9个月和12个月时，研究组的HBeAg阴转率分别为43%和49%，均高于对照组 (P均＜0.05)。在治疗3个月和6个月时，2组均无患者抗-HBe阳转；在治疗9个月和12个月时，2组均有患者出现抗-HBe阳转，但组间比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)，见表 2。

表 2

表 2 不同时点2组慢乙肝患者的HBeAg阴转率和抗-HBe阳转率比较 例 (%) 组别 例数 HBeAg阴转 抗-HBe阳转 治疗3个月 治疗6个月 治疗9个月 治疗12个月 治疗3个月 治疗6个月 治疗9个月 治疗12个月 研究组 70 0(0) 12(17) 30(43) 34(49) 0(0) 0(0) 2(3) 9(13) 对照组 54 0(0) 4(7) 6(11) 8(15) 0(0) 0(0) 2(4) 2(4) χ2值 - 2.571 14.911 15.508 - - - 3.159 P值 - 0.109 ＜0.001 ＜0.001 - - 1.000a 0.076 注:aFisher确切概率法

表 2 不同时点2组慢乙肝患者的HBeAg阴转率和抗-HBe阳转率比较

治疗期间，2组患者的血清肌酐、血尿素氮、血钙、血磷、血清乳酸、血丙酮酸和血清肌酸激酶与治疗前比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)。2组患者均无出现乳酸酸中毒、钙磷代谢障碍及肌病等不良反应。

拉米夫定于1998年经美国FDA批准上市，是临床最早应用的抗乙肝病毒核苷类药，抗病毒疗效确切。徐辉等^[1]对383例慢乙肝患者采用拉米夫定单药治疗，结果发现，患者3个月、半年、1、2、3年以及3年后HBV DNA阴转率分别为40.7%、55.6%、59.5%、56.7%、55.9%和55.6%。HBeAg阴转62例，占22.6%，显示拉米夫定具有良好的抗病毒效果。但其所存在的高耐药性也是临床不可回避的。据报道，拉米夫定治疗1年的耐药率为14%~32%，治疗5年的耐药率高达60%~70%^[2-3]。在上述徐辉等的研究中，3年治疗期间共发生原发耐药12例，突破反弹129例，累计耐药率为36.8%，该研究认为，基线的高病毒载量、初始治疗时ALT水平小于2倍正常值上限、治疗24周时的病毒学低应答与后期病毒反弹率较高相关^[1]。追溯本研究的124例慢乙肝患者在拉米夫定初始治疗时，HBV DNA载量最低为10⁷copies/ml，病毒载量均处于高水平，故长期治疗易出现耐药，与文献报道一致。导致拉米夫定耐药的HBV变异位点主要是rtL180M、rtM204I、rtM204V。由于阿德福韦的耐药位点是rtN236T和rtA181V/T，与拉米夫定无交叉耐药性，所以拉米夫定耐药后加用阿德福韦联合治疗是挽救措施之一^[4-5]。

本研究对拉米夫定耐药后加用阿德福韦联合抗病毒治疗疗效欠佳的患者改用恩替卡韦联合阿德福韦治疗，取得良好的疗效。治疗6个月和12个月时，研究组的HBV DNA阴转率分别为74%和100%，高于对照组的15%和37%。治疗9个月和12个月时，研究组的HBeAg阴转率分别为43%和49%，均高于对照组的11%和15%。分析对照组疗效不佳的原因：一是病毒已经发生变异耐药，拉米夫定难以发挥作用；二是患者耐药后HBV DNA载量仍相对较高，而阿德福韦因存在潜在的肾毒性，临床推荐的使用剂量非最佳有效剂量，故抗病毒作用较弱，疗效欠佳。

恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，恩替卡韦能从以下3个方面抑制病毒多聚酶 (逆转录酶) 的活性：①HBV多聚酶的启动；②前基因组mRNA逆转录负链的形成；③HBV DNA正链的合成，具有强效、高屏障、低耐药的特点^[2]。体外实验和临床研究均提示，恩替卡韦的抗病毒活性和耐药性等方面均优于其他核苷类药物，在欧美等西方国家已被列为一线用药。虽然恩替卡韦与拉米夫定同属左旋核苷类似物，耐药位点相同，但和其他核苷类药物不一样，恩替卡韦出现耐药需同时存在3个变异位点，故对拉米夫定耐药者仍然有效^[6-7]。本研究提示，对于拉米夫定耐药后，HBV DNA载量在>10⁵copies/ml以上时加用阿德福韦联合治疗仍然无效者，换用恩替卡韦联合阿德福韦治疗是可选择的方案之一。而且，经生化检测，2组患者均未发现乳酸酸中毒、钙磷代谢障碍及肌病等不良反应，各项指标与治疗前相比亦保持平稳，显示其安全性良好。