精索静脉曲张是泌尿外科的常见疾病之一，对于临床症状明显或者精索静脉曲张合并不育症的患者，手术结扎是主要的治疗手段^[1-2]。现阶段临床上常用的手术方案较多，如开放手术、显微镜手术和腹腔镜手术。腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有创伤小、恢复快、高位结扎精索静脉确切等优点，同时利用腹腔镜的放大功能，可以将睾丸动脉分离出来，对于保护睾丸的功能具有积极的意义，尤其适用于双侧精索静脉曲张的患者^[3-4]。腹腔镜下精索静脉高位结扎术有2种入路途径，即经腹膜外途径和经腹腔途径。为比较2种途径的疗效，本研究回顾性分析了63例腹腔镜下精索静脉高位结扎术患者的临床资料，现报告如下。

2014年5月至2016年5月我院收治的63例双侧原发性精索静脉曲张男性患者，年龄17~34岁、中位年龄26岁，BMI 18.4~26.2 kg/m²，曲张的精索静脉直径为2.3~3.8 mm。病例纳入标准：①彩声多普勒超声 (彩超) 均提示精索静脉曲张伴反流，Valsalva试验阳性；②合并不育症且精液常规异常，即精液常规中的任何1项指标2次以上出现异常，特别是精子的活力下降 (向前运动精子比例＜32%或者总活力＜40%) 或者检出不成熟的精子。排除继发性精索静脉曲张者，有盆腔手术史者。根据患者的意愿选择手术入路途径，其中26例患者选择经腹膜外途径 (A组)，37例患者选择经腹腔途径 (B组)。所有入组患者均已签署知情同意书。

A组患者行气管插管全身麻醉，取平卧位，常规消毒、铺巾，于脐下缘作一长约1 cm切口，血管钳交替分离至腹直肌后鞘，直视下插入10 mm穿刺鞘，制造CO₂气腹至12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，伸入镜头，用镜头在腹膜外沿左侧腹股沟区方向钝性分离，直至进入左侧腹膜前间隙，于下腹正中线脐下缘3 cm、耻骨结节上方2 cm各插入直径为5 mm的穿刺器。钝性及锐性分离Retzius间隙及Bogrus间隙，于内环口附近找到精索静脉及输精管，将精索静脉与输精管分开，打开精索内筋膜，辨别睾丸动脉，如果分离出明确的睾丸动脉，保留睾丸动脉，将除睾丸动脉外的曲张精索静脉予以4号丝线或Hem-lock结扎后切断，镜下探查见无活动性出血，放尽气体，拔出穿刺鞘，缝合切口。

B组患者行气管插管全身麻醉，取头低脚高位，于脐下缘作一长约1.0 cm切口，使用巾钳提起腹壁插入气腹针形成气腹后，置入10 mm的套管，注入CO₂维持气腹压力约13 mm Hg，经此套管放入腹腔镜，然后在麦氏点及反麦氏点分别置入10 mm和5 mm套管，在内环口的上方约3 cm处切开后腹膜，显露精索血管，仔细分离，根据外形、颜色及搏动辨别出睾丸动脉，如果分离出明确的睾丸动脉，保留睾丸动脉，将除睾丸动脉外的所有精索血管以4号丝线或Hem-lock结扎后切断，检查术野无出血，拔出套管，排尽CO₂，缝合切口。

分别记录并比较2组患者的手术时间、术中出血量、手术并发症、肠道功能恢复时间及住院时间。术后6个月时，评估患者的复发率、精液改善率、症状改善率。术后复发是指手术6个月后彩超提示精索静脉曲张伴有反流，并且反流持续1 s以上。精液质量改善定义为手术6个月后2次以上复查精液常规，术前精液常规中异常的指标改善20%或者以上。术前阴囊疼痛的程度采用视觉模拟评分表 (VAS) 进行评估，术后疼痛程度得到缓解视为症状改善。

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理。连续型数据资料若符合正态分布，以x±s表示，组间比较采用t检验；若不符合正态分布，则以中位数 (上、下四分位数) 表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

术前2组患者的年龄、BMI、因阴囊疼痛进行手术与因不育进行手术的比例、静脉直径比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)，见表 1。

表 1

表 1 经腹膜外或腹腔途径行腹腔镜下精索静脉高位结扎术患者的术前资料比较 组别 例数 年龄 (岁) BMI (kg/m2) 手术原因 (例) 静脉直径 (mm) 阴囊疼痛 不育 左侧 右侧 A组 26 25±4 22.6±2.9 10 16 2.86±0.43 2.84±0.33 B组 37 26±4 22.6±2.4 17 20 2.78±0.38 2.78±0.30

表 1 经腹膜外或腹腔途径行腹腔镜下精索静脉高位结扎术患者的术前资料比较

所有患者均顺利完成手术，无患者中转开放手术。A组的手术时间为 (40.0±6.1) min、术中出血量为10.3(7.8, 18.8) ml，B组相应为 (38.4±5.7) min、10.0(6.9, 15.5) ml。2组手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)。

A组26例患者中，术后出现阴囊气肿2例、睾丸肿痛1例，出院时症状均明显减轻，术后并发症发生率为12%；术后患者的肠道功能恢复时间为 (9.4±3.7) h，住院时间为 (3.22±0.74) d；术后6个月时，因症状明显进行手术治疗患者的症状改善率为90%(9/10)，不育症患者的精液改善率为69%(11/16)；术后6个月复发1例 (4%)，患者拒绝再次进行手术处理；无患者出现睾丸萎缩和鞘膜积液。B组37例患者中，术后出现阴囊气肿1例，出院时症状明显减轻，出现穿刺口脂肪液化1例，经换药后愈合，术后并发症发生率为5%；术后患者的肠道功能恢复时间为 (22.3±4.7) h，住院时间为 (3.15±0.75) d；术后6个月时，因症状明显进行手术治疗患者的症状改善率为94%(16/17)，不育症患者的精液改善率为75%(15/20)；无一例患者出现复发；无患者出现睾丸萎缩和鞘膜积液。2组患者的术后肠道功能恢复时间比较差异有统计学意义 (t=-11.706，P＜0.001)，其余指标比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)。

原发性精索静脉曲张的病因主要为静脉血液淤积使睾丸温度升高，造成睾丸及附睾组织病理生理组织结构的改变，从而引起阴囊疼痛等临床症状和男性不育症^[5]。手术结扎是主要的治疗方式。传统的手术方式为开放性经腹股沟精索静脉高位结扎术，此处的静脉呈蔓状、分支多、细小，易出血和漏扎，复发率相对较高，有同时损伤输精管动脉和睾丸动脉而导致睾丸萎缩的可能。近年来，多位学者对精索静脉曲张的手术方式进行了改进。例如显微镜下精索静脉高位结扎术可以较为完整地结扎精索静脉，并且可以保留睾丸动脉，复发率和睾丸萎缩率显著降低，但是此种手术方式耗时较长，特别对于双侧精索静脉曲张的患者^[6-7]。再如经髂窝腹膜后开放精索静脉高位结扎术，是在内环口上方进行精索静脉的高位结扎，但是此处的精索静脉位置较深，对于较为肥胖的患者，其手术暴露有一定的困难，创伤相对较大^[7]。

随着腹腔镜技术在临床上的广泛开展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术已在泌尿外科广泛应用，其优点为视野清楚、创伤小、疗效确切、术后恢复快、住院时间短，但是其对于术者的技术要求较高，患者需要进行全身麻醉，住院费用相对较高。腹腔镜下精索静脉高位结扎术有经腹腔和经腹膜外2种途径，大部分文献报道为经腹腔途径，腹腔为自然的腔隙，空间大、易于操作，在内环口上方3~4 cm处切开后腹膜找到精索血管，打开精索筋膜，利用腹腔镜的放大功能，尽可能分离睾丸动脉，将除睾丸动脉外的其余血管成束结扎，但是经腹腔途径有损伤腹腔内脏器的可能，CO₂气腹也会对患者产生一定的影响，肠道功能的恢复相对较慢，远期可能造成粘连性肠梗阻^[7-8]。经腹膜外途径行腹腔镜下精索静脉高位结扎术，需要利用气囊或者钝性分离出腹膜外腔隙，暴露精索血管相对于经腹腔途径困难，初学者手术时间会较长，但是经腹膜外途径可以保证腹膜的完整性，不影响腹腔内脏器，其CO₂气腹相对于经腹腔途径对患者的影响较小，术后肠道恢复快，手术效果与经腹腔途径相近^[8-9]。本研究显示，经腹膜外途径行腹腔镜下精索静脉高位结扎术者的肠道恢复时间短于经腹腔途径，2组的手术时间、术后的并发症、手术效果及复发率均相近。

对于是否有必要保留睾丸动脉，目前学术界没有统一的结论^[10]。部分学者认为，如果采取在输精管和精索汇合处的上方结扎精索静脉这种手术方式，可以保留输精管动脉，术后发生睾丸萎缩的几率较低，但在保留睾丸动脉的同时，可能漏扎睾丸动脉周围的细小静脉，术后这部分漏扎的细小静脉容易导致复发^[11]。但也有学者认为，结扎睾丸动脉对睾丸功能的长期影响尚未明确，尽管有漏扎细小静脉的可能，但是整体的术后复发率并不高，如果术中分离出明确的睾丸动脉，建议尽量保留^[10-12]。本研究利用腹腔镜的放大功能，术中尽可能分离睾丸动脉，如果可以分离出明确的睾丸动脉，则保留睾丸动脉，部分患者未分离出明确的睾丸动脉，则集束结扎所有的精索血管，术后的效果满意，复发率较低，和文献报道的显微镜精索静脉结扎术相似。

综上所述，经腹膜外途径的腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有与经腹腔途径相同的治疗效果，且不干扰腹腔器官，术后肠道功能恢复快，值得在临床推广应用。