气管支气管异物好发于儿童，在成人中也非罕见，尤其在患有咽喉疾病，吞咽神经、迷走神经受损，或处于麻醉状态以及醉酒后或有不良饮食习惯时，就有可能误吸异物^[1]。如患者有明确的异物吸入史或者影像学检查直接显示异物，诊断不困难，但有部分患者不能提供明确的异物吸入史，或者不能明确异物是否已经咳出，容易被误诊为其他疾病。本文总结了我科近期收治的2例非典型表现的成人支气管异物患者的诊治经过，并结合国内外报道的相关资料分析成人支气管异物类型、临床特点、误诊原因、确诊方法及治疗方式，现报告如下。

我科于2014年8至12月诊治2例非典型表现的成人支气管异物患者，收集其病史、体格检查、实验室及辅助检查、治疗、随访等资料。

以“foreign body”“bronchus”“adults”或“异物”“支气管”“成人”为检索词，对以下数据库的相关论文进行检索：PubMed、万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库 (CNKI)、维普中文科技期刊数据库，筛选出2011至2015年的成人支气管异物患者，分析临床资料，总结支气管异物类型、临床特点、误诊原因、确诊方法及治疗方式。

例1 患者男，57岁。因急起头晕、左侧肢体麻木4 h于2014年8月1日入住我院神经内科。既往有高血压病、糖尿病史，否认异物吸入史。入院体格检查：血压156/68 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性啰音。入院诊断：多发腔隙性脑梗死；肺部感染；高血压病；2型糖尿病。入院后行胸部CT示：右中下肺主支气管起始处可见结节状高密度影，境界清晰，范围约22 mm×13 mm，CT值约1 800 HU；右肺透亮度下降，可见散在斑片状密度增高影，境界不清，密度不均，以中下肺明显；纵隔未见明显肿大淋巴结影；考虑为右中间段支气管异物合并右中下肺阻塞性肺炎 (图 1A)。遂转入呼吸内科进一步治疗。追问病史，入院前2个月患者曾因咳嗽、咳痰2个月余在多家医院就诊，当时行X线胸片检查，结果提示“右肺感染”，经抗感染、止咳、祛痰等治疗后，患者咳嗽、咳痰无明显改善，痰量增多，为黄色脓痰。2014年8月6日，患者在全身麻醉下行纤维支气管镜 (纤支镜) 检查及异物摘除术，见右侧支气管黏膜稍充血，右肺中下叶可见一白色异物 (图 1B)，可见局部支气管黏膜纤维组织增生 (图 1C)，用器械取出白色异物，为一开裂的牙齿。术后予头孢西丁钠2 g每8 h 1次抗感染以及止咳、祛痰、降血压、改善循环等治疗，2014年8月7日患者病情好转出院。2周后，患者行胸部CT复查，结果提示右中下肺阻塞性肺炎病灶明显吸收。

图 1

图 1 例1成人支气管异物患者的胸部CT及纤支镜检查结果 A：胸部CT示右中下肺主支气管起始处可见结节状高密度影；B：纤支镜可见右肺中下叶处有一白色异物；C：纤支镜可见局部支气管黏膜纤维组织增生

例2 患者男，47岁。因反复咳嗽、咳痰6年余于2014年12月3日入住我院呼吸内科。6年前患者无明显诱因反复出现咳嗽、咳黄色脓痰，曾多次在多家医院就诊，行X线胸片检查，结果提示“右下肺感染”，予抗感染、止咳、祛痰等处理后，患者咳嗽、咳痰迁延不愈，痰量增多，为黄色脓痰。既往无特殊病史。入院体格检查示生命体征平稳，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性啰音。胸部CT检查结果提示右下肺感染 (图 2A)，考虑患者咳嗽迁延不愈、痰多，为黄色脓痰，为明确病因，于2014年12月6日在局部麻醉下行纤支镜检查，术中见右肺中叶支气管开口呈外压性狭窄，右肺下叶支气管开口几乎完全被肉芽组织阻塞 (图 2B)，患者咳嗽时偶可见黄色异物显露，由于患者咳嗽较剧烈，遂予头孢西丁钠2 g每8 h 1次抗感染、布地奈德2 mg雾化吸入每日3次抗炎治疗。1周后，再次行纤支镜检查及异物摘除术，术中见右肺下叶支气管开口部分被肉芽组织阻塞，其下方可见长条形骨性异物横跨于右肺下叶基底段及背段脊部，表面覆盖生物膜，用器械取出骨性异物，为1块鸡骨头 (图 2C)。追问病史，患者由于时间较久远，无法回忆是否有异物吸入史。术后继续予头孢西丁钠抗感染等治疗。2014年12月15日患者症状好转出院。2周后，患者复查胸部CT，结果提示右中下肺阻塞性肺炎病灶明显吸收。

图 2

图 2 例2成人支气管异物患者的胸部CT及纤支镜检查结果 A：胸部CT示右下肺感染；B：纤支镜可见右肺中叶支气管开口呈外压性狭窄，右肺下叶支气管开口几乎完全被肉芽组织阻塞；C：器械取出的骨性异物，为1块鸡骨头

共检索到38篇中文及16篇英文文献，其中临床资料完整的成人支气管异物患者共125例。成人支气管异物患者的临床症状有咳嗽 (96例，占77%)、咳痰 (73例，占58%)、反复发热 (35例，占28%)、呼吸困难 (16例，占13%)、喘息 (12例，10%)。异物分别为动物骨骼 (58例，占46%)、果仁 (38例，占30%)、牙齿或义齿 (16例，占13%)、笔帽或橡皮 (6例，占5%)、塑胶或玻璃球 (3例，占2%)、医源性异物 (3例，分别为气管导管、针头、线圈，占2%)、汤圆 (1例，占1%)，其中误诊为肺炎52例 (42%)、支气管炎14例 (12%)、肺脓肿6例 (5%)、肺结核1例 (1%)、支气管肺癌1例 (1%)、COPD急性加重1例 (1%)。125例均经纤支镜确诊及于纤支镜下行异物取物术，治疗均成功，预后良好。

气管支气管异物好发于儿童^[2]。近年来，成人气管支气管异物吸入的报道明显增加，尤其多见于中老年人。究其原因，可能由于吞咽反射迟钝，容易出现呛咳，导致食物误入气道，如病例1患者，有脑梗死病史，牙齿松动、脱落误入气道而不自知。青壮年异物吸入也非罕见，多发生于进食时突然打喷嚏或与他人谈笑时，偶可突发意识不清出现呛咳而导致误吸，如病例2患者，推测异物吸入发生在进食时不慎、进食过快或进食时说笑的情况下。成人支气管异物主要分为进食性和非进食性^[3-4]。复习文献，成人支气管进食性异物多为动物骨骼、果仁、牙齿或义齿，如本文2例的异物分别鸡骨头、牙齿，还有非进食性的医源性的异物，如气管导管等^[5]。误吸发生后如果不能及时咳出异物，容易继发下呼吸道感染，影像学检查往往提示阻塞性肺炎、肺不张等，临床上常被误诊为肺炎、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌等疾病^[6]。部分患者临床表现为喘息、气促等不适，肺部听诊可闻及吸气相哮鸣音，有可能被误诊为支气管哮喘急性发作或COPD急性加重期^[7]。本病误诊的原因主要是临床医生未重视患者提供的病史，未能充分考虑及全面分析患者的起病原因及病情演变的原因。其次部分患者有可能误吸异物而不自知，不能明确提供异物吸入史^[3]。此外，部分患者由于异物体积小而光滑，症状不明显，异物吸入史早已被忘却^[7]。少数患者由于异物吸入时间较长，支气管黏膜充血、水肿明显，局部脓性分泌物增多或肉芽组织增生严重，可包埋、遮盖异物，有可能行纤支镜检查也不能发现异物，例如本文例2患者，第1次行纤支镜检查见右肺中叶支气管开口呈外压性狭窄，右肺下叶支气管开口几乎完全被肉芽组织阻塞，仅在患者咳嗽时偶可见黄色异物显露，如果没有认真仔细观察很容易漏诊。

如果有明确的异物吸入史、影像学检查或者纤维支气管镜检查直接显示异物，本病的诊断不困难。对于咳嗽迁延不愈的患者，或在同一部位反复发生肺炎或肺不张的患者，或者反复出现喘息，舒张气道、抗炎疗效欠佳的患者，需追问有无异物吸入史及呛咳史，并尽快完善胸部高分辨率CT及纤支镜检查，进一步排除异物吸入导致肺部感染、肺不张或气道痉挛的可能^[8]。有报道应用多层螺旋CT扫描检查，气管支气管异物检出率高达100%，可为临床诊断、支气管镜发现及取出异物提供更多信息和依据^[9-12]。

纤支镜检查是诊断支气管异物的主要手段^[13]。本文2例成人支气管异物均发生于右肺下叶支气管，主要是由于右侧主支气管管径较粗，与气管形成的夹角较小，近于垂直，而较小的异物 (牙齿及鸡骨头等) 易进入右肺下叶支气管内。其中1例患者由于局部肉芽组织增生严重，患者咳嗽较剧烈，未能清晰显示异物大小及形态，进一步予以抗感染及抗炎治疗1周后复查纤支镜才清晰显现异物。因此，若纤支镜检查时发现局部肉芽组织增生严重，需仔细观察有无异物包埋于其下方^[14]。

气管支气管异物一旦确诊，必须尽快取出异物。纤支镜是取出异物的主要方法。但术前需进行风险评估，作好充分的准备以及术中应急抢救措施，以保证患者的生命安全及操作的顺利进行^[15-18]。纤支镜检查多采用支气管黏膜表面麻醉，此时，患者的神志清醒，咳嗽反射存在，可以很好地配合操作，同时有利于清除分泌物。操作时，可采用2%利多卡因15 ml氧气雾化吸入，进行充分表面麻醉，然后予后鼻道吸氧及心电、血压、血氧饱和度监测以保证操作过程的安全。本文例1患者采用鳄口钳夹住牙齿缺损的边缘，鳄口钳连同纤支镜一起缓慢拔出，牙齿过声门后松开活检钳，把牙齿放置于口咽部，嘱患者侧卧吐出牙齿。第2例患者采用标准异物钳夹住骨性长条异物，较锐利的边缘朝向远端，避免异物尖端伤及气管，异物钳连同纤支镜一起缓慢拔出，异物过声门后松开活检钳，把异物放置于口咽部，嘱患者侧卧吐出异物。2例患者均无明显出血及其他并发症，术后复查胸部CT提示肺内病变均明显改善。

综上所述，对于咳嗽迁延不愈，或同一部位反复发生肺炎或肺不张的患者，尤其是有脑梗死等基础疾病的患者，要追问有无异物吸入史及呛咳史，并尽快完善胸部高分辨率螺旋CT及纤支镜检查，进一步排除异物吸入导致肺部感染的可能。