黄色瘤是一种脂质代谢障碍性皮肤病，发生于眼睑则称为眼睑黄色瘤，部分患者可有家族遗传史。眼睑黄色瘤属于良性皮肤病，多呈对称性分布于双眼上眼睑，亦可波及下眼睑，皮肤常呈椭圆形隆起的黄色包块，边缘明显，触之柔软，无明显不适感，病情发展缓慢，但不能自行消失，该病中老年女性患者居多，特别是有肝或胆道阻塞的患者。病理表现为大量泡沫细胞浸润、杜顿细胞、淋巴滤泡与胶原纤维轻度变性，组织病理学提示非朗格汉斯细胞黄色肉芽。由于该病发生于面部，严重影响患者的美观，因此常采用手术切除，效果较为明显。笔者收治1例双侧上下眼睑和眼眶的巨大黄色瘤，临床十分罕见，我们采取手术治疗，现报告如下，以供临床参考。

患者女，45岁。无痛性的眼睑和眼眶肿块3年9个月余于2016年7月5日入院。患者自诉左侧病变体积逐渐增大。既往有心房颤动 (没有正式的诊断和治疗)，甲状腺微小癌和乳腺纤维腺瘤手术已经超过10年，无哮喘史。入院体格检查双侧上下眼睑淡黄，高度肿胀，隆起，质软，患者双侧病灶大小分别为，右眼上睑为55 mm×30 mm×25 mm，右眼下睑为25 mm×10 mm×10 mm，左眼上睑为60 mm×35 mm×30 mm，左眼下睑为50 mm×30 mm×20 mm (图 1)。眼科常规检查，视力右眼为0.4矫正不应，左眼为0.2矫正不应。双侧瞳孔检查、眼球运动、眼前段检查基本正常。

图 1

图 1 1例黄色瘤患者术前眼睑和眶内肿块外观图

空腹血脂总胆固醇4.90 mmol/L (正常参考范围2.90~5.17 mmol/L)、LDL 2.75 mmol/L (2.70~3.40 mmol/L)、HDL 1.32 mmol/L (0.90~1.68 mmol/L)、甘油三酯1.23 mmol/L (0.56~1.71 mmol/L)。淋巴细胞分类调查，CD3⁺细胞 (T淋巴细胞标记) 率为85.2%(正常参考范围61%~77%)，CD3⁺、CD4⁺细胞率在48.2%(正常参考范围27%~57%)，CD3⁺CD8⁺细胞率在33.6%(正常参考范围14%~34%)，CD4⁺CD8⁺细胞率为1.43%(正常参考范围1.06%~2.66%)、B淋巴细胞 (B淋巴细胞标记) 率为3%(正常参考范围5%~18%) 和CD3-CD16⁺CD56⁺细胞 (NK细胞标记物) 率为9.5%(正常参考范围7%~26%)。眼底检查未见明显异常。胸部X线片显示无异常。CT示双侧眼睑软组织明显肿胀，累及眼眶及眼睑皮下脂肪、眼外肌，包括双侧上直肌，左侧外、下直肌，双侧泪腺和左视神经局部增粗 (图 2)。

图 2

图 2 1例黄色瘤患者术前眼眶CT扫描

患者病变为弥漫性，累及眼睑及眼眶组织，累及左视神经，双侧眼外肌、眼轮匝肌和泪腺，无法单纯应用药物治疗，故选择肿瘤细胞减灭术。入院后择期对患者分别行双侧前路开眶通过重睑线切口和下睑缘切口，对双侧眼睑和眼眶黄色瘤样病变行切除术。术中发现病变紧贴皮肤、睑板眼轮匝肌、眼轮匝肌、提上睑肌、眼外肌、泪腺。眼睑和眶内肿块病理检查显示组织内有多量淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、泡沫细胞及多核巨细胞 (杜顿细胞) 浸润，有淋巴滤泡形成，有散在嗜酸粒细胞，横纹肌内有累及，提示黄色肉芽肿性疾病 (图 3A-C)，免疫组织化学染色显示浸润组织细胞和泡沫细胞对CD68，Bcl-2和S-100呈阳性，对Ki67呈3%阳性 (图 3D)。根据临床和组织病理学检查结果，患者被诊断为黄色瘤。术后患者视力右眼为0.5矫正不应，左眼为0.4矫正不应。

图 3

图 3 1例黄色瘤患者眼睑和眶内肿块病理检查 A~C：大量淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、泡沫细胞及多核巨细胞 (杜顿细胞) 浸润，有淋巴滤泡形成，有散在嗜酸粒细胞，累及横纹肌；D：泡沫状巨噬细胞对巨噬细胞标记物CD68呈强阳性，并且对于S-100呈阳性，具有反应性生发中心的淋巴浸润对Bcl-2呈阳性。

黄色瘤的4个临床亚型是成人型黄色肉芽肿、成人哮喘眼周型黄色肉芽肿、坏死型黄色肉芽肿与脂质型黄色肉芽肿型，该病的病因无法确定^[1-2]。成人型黄色肉芽肿性疾病是一种孤立的黄色肉芽肿性病变，无明显的系统性特征或血清IgG水平的增加。它通常具有自限性，临床上罕见^[3]。成人哮喘眼周型黄色肉芽肿具有双侧黄色无损伤结节，常影响眼睑和眼眶周围，累及眶内脂肪、眼外肌、泪腺。有些患者患有哮喘后几个月内即可发生病变，有些患者可几年后发生病变。除了哮喘，该病还可表现为淋巴结肿大，异常蛋白血症、罕见的多发性骨髓瘤或单克隆丙种球蛋白病^{[1, 4]}。坏死型黄色肉芽肿的特点是单或双侧紫色，硬结，溃疡结节，往往与病变蛋白血症相关，约80%的病例有IgG单克隆丙种球蛋白病、多发性骨髓瘤，其组织病理学特征在于所述胶原的坏死^[5]。脂质型黄色肉芽肿型是淋巴组织细胞浸润眼眶特发性疾病，表现为眼睑周围弥漫性肿瘤病变，可累及心、肺、腹膜、骨等，其往往是致命的^[6]。这四种亚型之间经常有一定的重叠，所以在初次检查时很难确定诊断，本例不能完全符合以上任一亚型，比较难确定其具体亚型。

组织细胞协会编写组将组织细胞疾病分为三类：Ⅰ类 (Langerhans细胞组织细胞增生症的组织细胞增生症X光谱)、Ⅱ类 (单核吞噬细胞Langerhans细胞组织细胞增多症) 和Ⅲ类 (恶性组织细胞病)^[7]。成人眼眶黄色肉芽肿性疾病属于Ⅱ类，它的特征是泡沫细胞浸润，杜顿细胞和纤维化的可变性退化，除了坏死型肉芽肿其他均无坏死^[8]。因为没有其他可鉴别的特点被发现，我们对该病例的最终诊断为黄色肉芽肿性疾病。从免疫组织化学上看，泡沫细胞通常对CD68，CD163，XⅢa强阳性，但对CD21、CD1a和S100阴性^[1]。具有反应性生发中心的淋巴浸润通常对CD20是阳性的，对Bcl-2是阴性的。然而，出乎意料的是，本文报道的情况是CD68和S100阳性。因此，本例报道为罕见的黄色肉芽肿性疾病。同时也应注意，眼眶病变与其他眼眶疾病区分，例如特发性眼眶炎症，淋巴增殖性疾病和朗格汉斯细胞组织细胞增多症。

黄色肉芽肿性疾病的发病机制知之甚少，到目前为止，并没有针对性的治疗。黄色肉芽肿性疾病通常需要积极的治疗，大多数的治疗为局部病灶以及全身性皮质类固醇或抗代谢药，肿瘤细胞减灭手术是最后的手段^{[1, 3]}。此外，本例为弥漫性病变，累及眼睑及眼眶组织，累及左视神经，双侧眼外肌、眼轮匝肌和泪腺，患者无法单纯应用药物治疗，故选择肿瘤细胞减灭术。在临床检查发现，患者病变累及眼睑及眼眶组织导致机械性上睑下垂、视力模糊，同时在手术中发现病变紧贴皮肤、睑板眼轮匝肌、眼轮匝肌、提上睑肌、眼外肌、泪腺，这需要精确的技能，将皮肤切割和钝性分离，将肿物干净取出，多余赘皮进行切除、缝合，术中避免损伤提上睑肌，影响上睑功能。由于肿瘤巨大，遮盖眼睑，致视力欠佳，术后肿瘤取出，患者视力右眼为0.5矫正不应，左眼为0.4矫正不应，视力有所提高。由于病变弥漫严重，所以不能手术完全切除残留病灶，目前需要进行局部病灶糖皮质激素治疗。因此，需要一个长期的随访过程。由于这种疾病罕见，无法对各种治疗方法进行评价和总结分析，因此，何种治疗方法效果更好还需要进一步探索。