无保护左主干 (ULMCA) 急性闭塞所致的ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 大约占所有行急诊PCI患者的0.8%^[1]。经常导致患者突发且严重的循环衰竭、恶性心律失常和猝死。虽然对于稳定的缺血性心脏病患者冠状动脉搭桥 (CABG) 是ULMCA的标准治疗，但对于ULMCA急性闭塞引起的STEMI患者的最优再血管化策略仍没有大规模临床试验证实。对于多数患者急诊PCI在技术上是可行的，与CABG比较可提供更迅速的梗死心肌再灌注。同时与CABG比较其长、短期预后也是可接受的。且与CABG比较卒中的发生率更低。因此对于ULMCA急性闭塞引起的STEMI，与CABG比较PCI是一种可行的选择。

病例资料

例1，患者男，55岁。因阵发性胸痛5年，再发加重3 h于2012年3月28日入院。既往高血压病史10余年。体格检查：血压:110/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率101次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。心电图：窦律，Ⅰ、AVL、AVR、V1-V6 ST段抬高0.2~0.5 mv，Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段压低0.3~0.4 mv。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)；急性广泛前壁心肌梗死；泵功能Ⅰ级 (Killip分级)。入院后经右侧股动脉行急诊造影示右冠正常，左主干 (LM) 发出1 cm完全闭塞。将2根Through NS导丝通过闭塞段分别送至左前降支 (LAD) 及回旋支远端，应用吸栓导管反复行血栓抽吸，但无前向血流，应用2.5 mm×15 mm Sequent球囊扩张后，于LM-LAD送入3.5×24Excel支架16 atm释放，TIMI血流2级。患者入院至血流开通时间为68 min。PCI术后返回监护病房，给予强心、利尿等治疗，治疗20 d病情好转出院，此后多次因全心衰竭住院治疗，于介入治疗36个月后猝死家中。

例2，患者男，59岁。因阵发性胸痛20余天，再发加重半小时余于2014年8月10日入院。有高血压、糖尿病病史。体格检查：血压130/80 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率99次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。心电图：窦律，I、AVL、V1-V6 ST段抬高0.2~0.5 mv。入院诊断：冠心病；急性广泛前壁心肌梗死，泵功能Ⅰ级 (Killip分级)。入院后经右侧桡动脉行急诊造影示右冠正常，LM发出1 cm完全闭塞。首先经股动脉植入主动脉内球囊反搏 (IABP)。2根Through NS导丝通过闭塞段分别送至前降支及回旋支远端，应用吸栓导管反复行血栓抽吸，前向血流开通。患者入院至血流开通时间为45 min。于LM-LAD送入4.0×18Excel支架20 atm释放，TIMI血流3级。PCI术后返回监护病房，给予强心、利尿等治疗，15 d后病情平稳出院。1年后复查造影，LM-LAD支架通畅，目前随访3年，患者恢复良好。

例3，患者男，63岁。因胸痛3 h于2016年7月23日入院。既往陈旧性前壁心肌梗死病史5年，否认高血压、糖尿病病史。入院体格检查：血压95/60 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率65次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。心电图：窦律，Ⅰ、AVL、V4-V6 ST段抬高0.2~0.5 mv，V1-V3 QS型。入院诊断：冠心病；急性侧壁心肌梗死；陈旧性前壁心肌梗死；泵功能Ⅰ级 (Killip分级)。入院后经右侧桡动脉行急诊造影示右冠中段狭窄50%，LM发出3 cm完全闭塞 (图 1A、B)。首先经股动脉植入IABP。Through NS导丝通过闭塞段送至LCX支远端，应用吸栓导管行血栓抽吸，后行冠状动脉造影示LAD及回旋支血流均恢复至TIMI3级 (图 1C)。患者入院至血流开通时间为75 min。术后患者发生再灌注心律失常，反复发生室性心动过速及心室颤动，血压降至50/30 mm Hg，呼吸浅慢，意识恍惚，给予电除颤、胸外按压，气管插管，同时应用艾司洛尔、胺碘酮、肾上腺素等药物升压、抗心律失常治疗，抢救1个多小时后转入ICU进一步抢救。入ICU后应用大量升压药物，但血压难以维持，最终患者死于心源性休克。

讨论

ULMCA急性闭塞所致的STEMI是临床上的一种灾难性事件。即使接受了再灌注治疗，其病死率仍可高达50%以上。它的最佳治疗方法目前仍不确定。急诊PCI治疗可能是一种合理选择。

一、 ULMCA急性闭塞对患者的影响。

Lee等^[2]的回顾性研究显示，左主干急性病变导致的AMI在入院时发生心源性休克者高达77.8%，即使接受了再灌注治疗，其病死率仍可高达50%以上。包括了瑞士76家医院的AMIS Plus注册研究^[3]进一步阐明了ULMCA急性闭塞对患者的危害。这一研究包括了6 666名行急诊PCI的STEMI患者，他们根据病变类型分为3组：单独左主干行PCI组 (n=208)，左主干及其他血管同时行PCI组 (n=140) 和非左主干行PCI组。与非左主干行PCI组比较，左主干为罪犯血管的患者死亡率、主要心血管不良事件和开始及随后发展为心源性休克的发生率显著增加。

二、 ULMCA急性闭塞行急诊PCI与CABG的比较

随机和非随机试验证实，在非急诊左主干病变患者中，PCI与CABG相比，PCI治疗患者的死亡或心肌梗死的发生率并没有显著增加^[4]。这一结果增加了人们关于PCI作为ULMCA急性闭塞所致STEMI首选再血管化治疗方法的兴趣。但到目前为止，没有随机试验在ULMCA急性闭塞所致STEMI的情况下，行PCI或CABG的比较。

评估ULCMA急性闭塞所致STEMI的外科再血管化治疗的研究非常有限，但它们显示外科手术的风险非常高。在一个13个ULMCA急性闭塞所致AMI接受急诊CABG的队列研究中，其患者住院死亡率为46%^[5]。而Parma等^[6]研究的58名ULMCA急性闭塞所致STEMI行急诊PCI的患者中，1个月的死亡率为39.6%。王乐丰等^[7]研究的28名ULMCA急性闭塞所致AMI行急诊PCI的患者中，其患者住院死亡率为35.7%。

三、 PCI作为ULMCA急性闭塞首先治疗的适应证

PCI与CABG相比可更迅速的完成，从而使梗死心肌得到更快速的再灌注，潜在地逆转了恶性心律失常和循环衰竭的发生。然而，通过CABG完成再灌注可能需要多花费1小时甚至更长的时间来建立心肺旁路。这对于ULMCA急性闭塞所致STEMI患者可能是致命的。Lee等^[8]提出，当急诊PCI可被有经验的术者及时完成时，与急诊CABG比较，急诊PCI在以下情况是一种更优的选择：①ULMCA急性闭塞心肌梗死溶栓治疗 (TIMI) 血流小于3级。②心源性休克和 (或) 威胁生命的心律失常。③共存疾病或状态显著增加CABG相关并发症的发生 (如COPD、脑血管疾病等)。如果患者TIMI血流3级同时没有并发心源性休克，那么时间不是至关重要的因素，关于行PCI或CABG的决定可以根据病变解剖结构是否适合PCI治疗而制定。左主干开口及中段病变较远段分叉病变更适合行PCI。到目前为止，虽然没有大规模前瞻性随机对照试验比较PCI和CABG治疗ULMCA急性闭塞所致的STEMI，但近期美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA) 介入诊治指南仍推荐急诊PCI是ULMCA急性闭塞所致STEMI的首选治疗方法。

四、 ULMCA急性闭塞行急诊PCI开通血管后再灌注损伤及再灌注室颤

ULMCA急性闭塞影响心肌范围很大，急诊开通后发生再灌注损伤及再灌注室颤的比例显著增加。而再灌注室颤被认为是缺血再灌注期患者猝死的重要原因^[9]。第3例患者虽然成功开通血管，但死于再灌注室颤。在王乐丰等^[7]关于左主干病变所致AMI行急诊介入的研究中25例行支架植入治疗的患者中4例患者在血流恢复TIMI 3级后反而在短时间内病情急剧恶化，均于术后1 h内死于导管室 (4例患者术前血流均≤TIMI 1)。因此对于ULMCA急性闭塞行急诊PCI开通血管时一定要注意预防再灌注损伤及再灌注室颤的发生，策略性地开通血管，给予患者适当的缺血后适应，可能有利于减轻再灌注损伤，减少再灌注室颤的发生。研究显示，再灌注后即刻使用球囊低压力扩张阻断血流30 s，继而灌注30 s，反复2~4次，然后长时间灌注，能够显著减少梗死面积，提高心肌微循环灌注^[10]。然而结果尚需更大样本临床资料的验证。

五、 IABP治疗在ULMCA急性闭塞患者中的应用

近期研究表明在AMI合并心源性休克及STEMI不伴休克患者中，使用IABP辅助治疗均未达到研究的预期结果^[11]。虽然主动脉球囊反博在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的临床应用意义仍存在争论，但是给予及时有效的血液动力学支持，以保持机体各脏器有效灌注，维持器官功能，从而改善患者预后和提高患者生存率，仍然是不容忽视的治疗方法^[12-13]。尤其对于ULMCA急性闭塞所致的STEMI这种急危重症患者，不管急诊PCI术前是否合并心源性休克，植入IABP可能都是有好处的。

六、 杂交手术在ULMCA急性闭塞患者中的应用

治疗ULMCA急性闭塞所致STEMI的一个潜在的治疗策略是杂交手术。它混合了PCI和CABG的优势，根据首先完成哪一种手术及两个手术之间时间间隔不同，而存在不同方式^[14-15]。一项研究报道了2例患者首先完成PCI获得TIMI 2级血流，随后在同一日行CABG完成完全再血管化。2例患者随后复查冠状动脉造影显示TIMI血流3级，2例患者都没有发生心源性休克^[14]。Lewis等 (1999年) 研究也显示杂交手术方式能获得理想的结果，随访1~14个月没有患者死亡。在一个观察性研究中22例患者进行了小切口搭桥手术，即通过小切口进行左内乳动脉搭桥前降支，随后 (3.8±1.4) d行药物洗脱支架植入治疗。这些患者住院期间无外科手术及PCI相关并发症，随访30 d无心血管不良事件，随访 (38.8±22) 个月，患者存活率为95.5%^[15]。以上这些研究为杂交手术的开展提供了基础数据，未来需要进行进一步的试验来阐明在ULMCA急性闭塞所致STEMI这种紧急情况下，杂交再血管化治疗的有效性、安全性和手术的最佳时间。

七、 总结

对于ULMCA急性闭塞所致的STEMI的患者，PCI是一种可行的治疗选择，尤其在TIMI血流小于3级、心源性休克、高龄和存在合并症的患者。既往研究证实对这种危重患者行PCI的住院率和死亡率是可以接受的。目前急需进行前瞻性、随机试验证实ULMCA急性闭塞所致STEMI患者的最优治疗策略，但由于这种患者异常严重的状态进行这种试验可能非常困难。