易损斑块是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块^[1]。易损斑块破裂、崩解和脱落是ACS发生的最主要原因^[2]。因此，早期检测冠状动脉易损斑块并分析其危险因素显得尤为重要。目前血管内超声 (IVUS)、光学相干断层扫描 (OCT)、经导管冠状动脉造影 (CAG)、血管内核磁共振成像及多排CT等手段均可以检测冠状动脉易损斑块，其中320排CT因为无创、伪影少、冠状动脉图像质量高而成为检测冠状动脉易损斑块的首选无创性检查^[1-2]。通过测量斑块密度320排CT可以准确检出IVUS确定的易损斑块^[2]。有文献报道了冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 的危险因素，但尚未见到文献报道使用320排CT分析易损斑块的危险因素。为此，我们拟通过320排CT检测易损斑块并分析斑块的危险因素，试图评价CT诊断易损斑块的临床应用价值并分析其独立危险因素，为临床医师通过治疗危险因素减少易损斑块形成提供依据。

收集2010年1月至2016年12月于中山大学附属第三医院心内科住院行320排CT血管造影 (CTA) 的112例冠心病患者，男79例，女33例，年龄 (55.4±12.8) 岁。不稳定型心绞痛 (UAP) 和稳定型心绞痛 (SAP) 诊断标准：静息性心绞痛、初发性心绞痛和恶化性心绞痛及加拿大心血管学会心绞痛分级 (CCSC)≥Ⅱ级的心绞痛为UAP；CCSCI级且2个月内心绞痛的频度、严重度及持续时间未增加的心绞痛为SAP。研究对象入选标准：① 窦性心律；② 无碘制剂过敏；③ 无β受体阻滞剂禁忌证；④ 肾功能正常；⑤ 无AMI、急慢性全身炎性疾病及肿瘤。检测清晨空腹静脉血总胆固醇 (TC)、LDL-C、HDL。本次研究患者均知情同意，且经中山大学附属第三医院伦理委员会批准。

采用东芝320排CT (东芝Aquilion One动态容积CT) 机进行容积扫描。扫描时每周旋转350 sm, 层厚0.5 mm，层距0.25 mm。管电压120 kV，管电流450 mAs，探测器320排，采用回顾性心电门控扫描。口服12.5~100.0 mg美托洛尔 (倍他乐克) 降心率≤65次/分。患者接受严格呼吸训练。扫描前3~5 min舌下含服硝酸甘油。用双通道高压注射器 (MALLINCKRODT) 通过埋置在肘静脉的18G静脉留置针，以6.00 ml/s注入40~60 ml非离子对比剂碘普罗胺 (优维显，Uhravist 370 mgI/ml) 和后续20 ml生理盐水。扫描后采用Basic Vitrea 2软件在图像后处理工作站处理采集的数据。观察直径>2 mm的左主干 (LM)、左前降支 (LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠状动脉 (RCA)、第1对角支 (D1)、第1钝缘支 (OMl) 及后降支 (PDA)。

在重组图像上的冠状动脉外壁和内壁之间面积＞1 mm²的组织定义为斑块^[3]。从横轴位、冠状位及矢状位等三个角度测量斑块 (面积=1 mm²) CT值, 最后取平均值。根据CT值将斑块分为易损斑块及非易损斑块：易损斑块CT值 < 50 Hu，非易损斑块≥50 Hu^[4]。由中山大学附属第三医院放射科从事冠状动脉CT成像诊断的2名主治医师单独测量斑块CT值及判断易损斑块。根据斑块CT值将112例患者纳入易损斑块组 (1个及以上的易损斑块51例) 和非易损斑块组 (61例)。

以3 000 r/min离心清晨空腹静脉血5 ml，取血清分装，-70℃冻存待测。hs-CRP采用比浊法，ET-1、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、IL-6、TNF-α采用ELISA方法。内皮素-1试剂盒为美国ADL公司生产，MMP-9、IL-6、TNF-α试剂盒为上海西唐公司生产。由中山大学附属第三医院2名经验丰富的检验科医师共同完成检测。

320排CTA检查后两周内行CAG。由2名阅片经验丰富的心内科医师单独阅读分辨有无斑块。以CAG结果作为金标准，计算320排CT检测冠状动脉斑块的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料用x ± s表示，采用t检验进行比较；计数资料采用χ²检验进行比较；危险因素分析采用Logistic回归，根据其四分位数将非连续计量资料分为4个等级。采用Kappa值检验两名放射科医师判断CT易损斑块及两名心内科医师判断CAG斑块结果的一致性。若两者结果不一致则由两者共同商量取得一致结果。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2名放射科医师判断CT易损斑块及两名心内科医师判断CAG斑块结果的一致性较好 (Kappa值分别为0.78、0.81)。在112例患者的532支血管中，CAG发现斑块224例，CTA发现斑块253例，其中共同发现斑块212例。以CAG结果作为金标准，320排CT检测冠状动脉斑块的灵敏度为90.6%，特异度为91.4%，阳性预测值为86.7%，阴性预测值为94.8%。

易损斑块组的糖尿病、UAP及SAP患者多于非易损斑块组，差异均有统计学意义 (P均 < 0.01)。易损斑块组双支和多支病变的患者多于非易损斑块组 (P < 0.001)。易损斑块组的MMP-9、IL-6和hs-CRP均高于非易损斑块组 (P均 < 0.001)。2组的性别、高血压病、吸烟、年龄、TC、LDL-C、HDL、TC/HDL、内皮素-1和TNF-α差异均无统计学意义 (P均>0.05)，见表 1。

表 1

表 1 易损斑块组与非易损斑块组比较 组别 例数 性别 (例) 年龄 (岁) 高血压病 (例) 糖尿病 (例) 吸烟 (例) TC (mmlol/L) LDL-C (mmlol/L) HDL (mmlol/L) TC/HDL UAP (例) SAP (例) 病变 (例) 内皮素-1(pg/L) MMP-9(ng/L) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) hs-CRP (mg/L) 男 女 单 双 多 易损斑块 51 36 15 64.8±11.8 19 16 20 4.50±0.80 2.70±0.58 1.01±0.21 4.59±1.15 44 21 13 17 21 1.38±0.65 5.01±1.36 16.12±13.23 31.03±12.80 4.59±2.66 非易损斑块 61 43 18 61.9±11.6 20 8 17 4.56±0.85 2.82±0.69 1.04±0.19 4.51±1.13 7 40 39 9 13 1.22±0.68 3.78±1.34 4.95±2.20 28.60±14.69 1.31±1.21 χ2或t值 0.000 1.310 0.244 5.499 1.617 0.382 0.985 0.793 0.370 62.663 6.667 16.583 1.265 4.805 6.493 0.924 8.13 P值 0.991 0.194 0.621 0.019 0.204 0.703 0.327 0.429 0.712 < 0.001 0.010 < 0.001 0.209 < 0.001 0.001 0.358 < 0.01

表 1 易损斑块组与非易损斑块组比较

运用Logistic回归分析易损斑块的MMP-9、IL-6、hs-CRP、UAP、SAP、冠状动脉病变数、年龄、糖尿病和吸烟等危险因素。以四分位数将计量资料转换为分类变量，≥3支冠状动脉病变合并为一组。0.1为入选和剔除的界值。Logistic回归分析结果显示MMP-9升高、hs-CRP升高和UAP为易损斑块形成的独立危险因素。IL-6和冠状动脉病变数的OR值分别为2.14和2.10，两者的OR值与1相比，差异均没有统计学意义，见表 2。

表 2

表 2 易损斑块的独立危险因素分析结果 危险因素 四分位数或分级 回归系数 SE P值 OR值 (95%CI) MMP-9 3.262、4.134、5.231 0.846 0.368 0.0215 2.33(1.13~4.79) IL-6 3.806、6.327、11.259 0.759 0.409 0.0633 2.14(0.96~4.76) hs-CRP 0.673、2.330、3.583 1.464 0.436 0.0008 4.32(1.84~10.15) 病变数 1、2、3 0.741 0.415 0.0743 2.10(0.93~4.73) 诊断 1、0 1.466 0.691 0.0339 4.33(1.12~16.77)

表 2 易损斑块的独立危险因素分析结果

相对于作为诊断冠心病金标准的CAG，CTA主要优势有无创性、费用低、门诊即可完成检查，可判断斑块性质，适用于冠心病患者的前期筛查、后期观察疗效；缺点是在诊断中会出现假阳性，受患者心率影响，不能用于治疗。由于320排CT机拥有可覆盖整个心脏的160 mm宽探测器，可提供高度清晰冠状动脉图像。与普及应用最广的64排CT (窄探测器) 螺旋扫描比较，具有全器官容积成像的320排CT可避免螺旋扫描导致的阶梯伪影，从而提高冠状动脉图像质量，清晰显示易损斑块^[2]。Ropers等^[3]证实CT检测易损斑块的准确性与IVUS检测到的冠状动脉易损斑块一致。因此，为了提高检查成功率、图像质量及易损斑块的检出率，本研究行CTA检查时严格控制心率小于或等于65次/分。本研究CT检测冠状动脉易损斑块的灵敏度为90.6%，特异度为91.4%，阳性预测值为86.7%，阴性预测值为94.8%，其诊断冠状动脉易损斑块的临床价值与文献报道一致^[4]。

本研究重点分析了MMP-9、IL-6和hs-CRP等炎性因子与易损斑块形成的关系。已有文献报道MMP-9、IL-6和hs-CRP等炎性因子与易损斑块形成有关^[5-6]。血清MMP-9浓度升高与发生致死性心血管事件相关。MMP有MMP-2和MMP-9，主要分布在冠状动脉斑块纤维帽肩部。MMP可降解纤维帽胶原、弹性蛋白等稳定的斑块成分，故有MMP存在的斑块更易破裂、崩解^[6]。CRP是IL-6等炎性因子刺激肝脏后生成的一种炎性标志物，但行冠状动脉斑块切除术后得到的冠脉标本研究证实血清CRP升高的患者局部冠状动脉斑块的CRP也升高，CRP分子可以在血管平滑肌细胞上表达，提示hs-CRP可能是心血管事件的独立危险因素^[7-9]。本研究结果提示MMP-9、hs-CRP升高是易损斑块形成的独立危险因素，而糖尿病、吸烟、性别、年龄等CAD的危险因素则不是其独立危险因素。

综上所述，UAP为320排CTA检出易损斑块的独立危险因素。IL-6是不稳定心绞痛病死率增高的一个独立危险因素^[10]。本研究中IL-6也最终进入回归方程，具有预测易损斑块的趋势，但差异没有显著性的原因可能与样本量较小有关。本研究结果显示病变冠状动脉支数有预测易损斑块的趋势，因此冠状动脉血管粥样硬化病变越多将来发生心血管事件的可能性就越大。