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  新医学  2017, Vol. 48 Issue (4): 245-249  DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2017.04.009
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苏鸿, 魏树全, 赵子文, 卢建华, 赵祝香. SMART-COP评分在急诊科社区获得性肺炎需要机械通气的预测价值[J]. 新医学, 2017, 48(4): 245-249.
Su Hong, Wei Shuquan, Zhao Ziwen, Lu Jianhua, Zhao Zhuxiang. Predictive value of SMART-COP for the requirement of mechanical ventilation in patients with community-acquired pneumonia in emergency department[J]. Journal of New Medicine, 2017, 48(4): 245-249.

基金项目

广东省医学科学技术研究基金 (A2015385)

通讯作者

苏鸿，E-mail：subird704@126.com

文章历史

收稿日期：2016-11-25
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
SMART-COP评分在急诊科社区获得性肺炎需要机械通气的预测价值
苏鸿, 魏树全, 赵子文, 卢建华, 赵祝香     
510180 广州，广州医科大学附属广州市第一人民医院急诊科
收稿日期：2016-11-25
基金项目：广东省医学科学技术研究基金 (A2015385)
通讯作者：苏鸿，E-mail：subird704@126.com
摘要: 目的 探讨SMART-COP评分和CURB-65评分在急诊科社区获得性肺炎 (CAP) 患者需要机械通气的预测价值。 方法 采用前瞻性、观察性的研究方法，对住院急诊成年CAP患者进行SMART-COP评分、CURB-65评分，记录2种评分不同严重程度分层对应的需要机械通气的CAP患者数量及比例，绘制2种评分对预测CAP患者需要机械通气的受试者工作特征 (ROC) 曲线，比较其曲线下面积 (AUC)。 结果 共502例住院急诊CAP患者纳入研究，其中11.2%的患者需要机械通气。SMART-COP评分≥3分和CURB-65评分≥3分预测CAP患者需要机械通气的灵敏度分别为98.2%和57.1%；2种量表预测CAP患者需要机械通气的ROC-AUC分别为0.918、0.798，比较差异有统计学意义 (Z=6.619, P＜0.001)。 结论 与CURB-65评分相比，SMART-COP评分对急诊科CAP患者需要机械通气有更高的预测价值。
关键词: 社区获得性肺炎    SMART-COP评分    CURB-65评分    急救    危重病    
Predictive value of SMART-COP for the requirement of mechanical ventilation in patients with community-acquired pneumonia in emergency department
Su Hong, Wei Shuquan, Zhao Ziwen, Lu Jianhua, Zhao Zhuxiang     
Department of Emergency, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510180, China
Corresponding author: Su Hong, E-mail:subird704@126.com
Abstract: Objective To evaluate the predictive values of SMART-COP and CURB-65 scoring systems for the requirement of mechanical ventilation in patients diagnosed with community-acquired pneumonia (CAP) in the emergency department. Methods In this prospective observational study, the SMART-COP and CURB-65 scores of the hospitalized adult patients with CAP were calculated and assessed. The quantity and percentage of patients with different degree of CAP requiring mechanical ventilation were evaluated by the risk stratification analysis. The receiver operating characteristic (ROC) curves of the predictive values of two scoring systems were delineated and the areas under curve (AUC) were statistically compared. Results Among 502 enrolled CAP patients, 11.2% of them required mechanical ventilation. The sensitivity of a SMART-COP score≥3 and CURB-65 score ≥3 for predicting the requirement of mechanical ventilation in CAP patients was 98.2% and 57.1%, and the AUC was 0.918 and 0.798 for the SMART-COP and CURB-65 scoring systems with statistical significance (Z=6.619, P < 0.001). Conclusion Compared with the CURB-65 scoring system, SMART-COP scoring system has better predictive values for the requirement of mechanical ventilation in the CAP patients admitted to the emergency department.
Key words: Community-acquired pneumonia    SMART-COP score    CURB-65 score    Emergency treatment    Critical illness    

社区获得性肺炎 (CAP) 是严重威胁人类健康的常见病，也是急诊科常见的疾病。急诊科收治的CAP患者具有起病隐匿、伴随基础疾病多、病情重且变化快等特点，导致急诊收治的CAP患者病死率较高。为及早对重症CAP患者进行干预，降低急诊收治CAP患者的病死率，急诊科医师迫切需要一种准确、可靠的手段评价CAP患者的病情。本研究对由急诊诊断并收住院治疗的502例成人CAP患者进行前瞻性观察性研究，评价SMART-COP评分对急诊科CAP患者需要机械通气的预测价值，现报告如下。

对象与方法 一、 研究对象

选择在2014年1月1日至2015年12月31日由我科诊断为CAP并收住院治疗的患者进行前瞻性观察性研究。入选标准：① 年龄大于18周岁；② 在急诊科就诊；③ 符合《CAP诊断和治疗指南》中CAP的诊断标准，并住院治疗的患者[1]。排除标准：① 临床资料不齐全，缺乏关键性诊断资料比如X线胸片；② 起病14 d内有CAP住院史；③ 恶性肿瘤；④ 免疫抑制状态；⑤ 就诊前在社区医院住院超过48 h[2]。本研究经医院伦理委员会批准。

二、 观察指标

采用专用病案登记表，记录患者以下3方面的资料：① 在急诊科就诊时的基础资料，包括性别、年龄、吸烟、酗酒及基础疾病等；② 在急诊科就诊时的临床资料 (患者转科后继续随访)，包括症状、体征和实验室检查及胸部影像学资料，其中实验室检查包含血常规、生化指标、血气分析、肝肾功能等，实验室检查指标中取第1个24 h内最差值；③ 入院后病情进展情况，包括是否给予机械通气、机械通气时间、住院时间及预后。

三、 SMART-COP评分和CURB-65评分量表 1. SMART-COP评分量表

其评分设置见表 1[2]。

表 1 SMART-COP评分量表
2. CURB-65评分量表

包括新出现的意识障碍、血尿素氮＞7 mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压＜90 mm Hg或者舒张压≤60 mm Hg、年龄≥65岁这5项，每项达到标准得1分[3]。

四、 统计学处理

采用SPSS 18.0进行分析。连续计量资料行正态性检验，符合正态分布的计量资料以x± s表示，不符合正态分布的计量资料以中位数 (范围) 表示；计数资料以百分率表示。绘制SMART-COP评分和CURB-65评分对急诊科CAP患者需要机械通气预测的受试者工作特性 (ROC) 曲线，使用95%CI的曲线下面积 (AUC) 反映评分对机械通气的预测能力，AUC的组间比较使用Z检验[4]。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、 入选人群的临床特征

2014年1月至2015年12月共24个月期间，我科诊断并收住院治疗的CAP患者共548例。排除46例患者，其中缺乏X线胸片结果16例、恶性肿瘤10例、免疫抑制状态10例、本次入院前14 d内有CAP住院史4例、在社区医院住院超过48 h 6例，最后共有502例患者纳入研究，男281例 (56.0%)、女221例 (44.0%)，年龄53(24~92) 岁。其中81例 (16.1%) 患者入住ICU，入住ICU的患者的中位年龄为63岁；住院病死率为4.2%，死亡时间为距离入院11(2~56) d；有56例 (11.2%) 患者采用机械通气，机械通气的时间为9(1~62) h，详见表 2。

表 2 纳入研究的502例CAP患者临床特征
二、 SMART-COP评分和CURB-65评分结果

2种评分不同严重程度分层对应的需要机械通气的CAP患者数量及比例详见表 3。

表 3 2种评分对应的需要机械通气CAP患者数量及比例
三、 2种评分预测急诊科CAP患者需要机械通气的ROC曲线分析

以3分为临界值，SMART-COP评分预测急诊科CAP患者需要机械通气的ROC-AUC (95%CI) 为0.918(0.884~0.952)，CURB-65相应的ROC-AUC (95%CI) 为0.798(0.742~0.855)，两者比较差异有统计学意义 (Z=6.619，P＜0.001)，详见表 4及图 1。

表 4 2种评分对急诊科CAP患者需要机械通气的预测效能
图 1 SMART-COP评分和CURB-65评分预测CAP患者需要机械通气的ROC曲线
讨论

CAP是成人最常见的疾病之一，每年1 000名居民中有5~11人起病，而且随着年龄增长发病率明显增加[5]。美国CAP年发病患者数约400万，其中100万人需要住院治疗，平均病死率为12%，重症CAP的病死率可高达20%~50%[6-8]。用特定的CAP严重程度评分标准，及早的识别重症患者，把重症CAP患者尽早收入ICU给予呼吸支持可减低病死率，还可以缩短CAP患者停留在ICU的时间，间接减少患者的经济负担[9-10]。

CURB-65评分是应用最广泛的CAP严重程度分层评分标准。CURB-65评分由英国胸科学会 (BTS) 提出并推荐使用，其优势是比较简单，方便记忆和操作，可帮助临床医师在短时间内评估CAP患者的严重性，选择最佳的处置措施[3]。CURB-65评分可用于预测CAP患者是否需要接受机械通气[11]。然而在本研究中，CURB-65评分预测CAP患者机械通气的灵敏度仅为57.1%，低于SMART-COP评分的灵敏度98.2%。其灵敏度低下可能与CURB-65评分缺乏患者影像学资料以及评估患者体内氧合情况的指标有关，也可能与研究对象的病情严重程度不同有关。本研究有16.1%的患者需要入住ICU，而Vohra等[11]的研究仅有4.3%的患者需要入住ICU。本研究显示，有6.0%的CURB-65评分为0~2分的CAP患者需要机械通气，如果仅仅使用CURB-65评分，就可能会把危重的CAP患者错误评定为低危险度的患者，这部分被“低估”的患者多数为年轻患者[12]。CURB-65评分评为“低危”的CAP患者中，大约有30%需要住院治疗[7]。一些老年CAP患者被CURB-65评分评为“危重”，实际上仅仅是因为年龄、舒张压≤60 mm Hg或血尿素氮＞7 mmol/L[13-14]。

SMART-COP是澳大利亚CAP治疗组根据2008年完成的一项前瞻性研究 (ACAPS研究) 所提出的一种评价方法[15]。ACAPS研究结果提示，SMART-COP评分≥3分，应立即收入ICU并给予机械通气。本研究中，SMART-COP评分对CAP患者需要机械通气治疗的阴性预测值为99.7%，较高的阴性预测值表示可把低危患者安全地留在普通病房治疗，可有效节约治疗费用。因此，SMART-COP评分在用于排除重症CAP患者有一定的作用。本研究SMART-COP评分对急诊科CAP患者需要机械通气预测的ROC-AUC大于CURB-65评分的ROC-AUC，表明SMART-COP评分在预测CAP患者需要机械通气上较CURB-65评分有明显的优势。国内学者徐建如等[16]和钱骏等[17]的研究均表明，SMART-COP评分与CURB-65评分在预测CAP患者需要呼吸循环支持的差异无统计学意义。研究结果的差异可能在于研究的对象不同，上述2项研究的研究对象是所有住院的CAP患者，而本研究的研究对象是急诊住院的CAP患者，2组人群在总体病情危重程度上有区别；再者，上述2项研究为回顾性研究，存在数据的偏倚，而本研究是前瞻性研究，这可能是研究结果差异的原因之一。本研究结果与国内魏薇等[18]的研究结果一致，魏薇等的研究表明在重症CAP患者的通气方式的预测方面，SMART-COP评分较CURB-65评分有更强的预测能力。SMART-COP评分较CURB-65评分在预测CAP机械通气上有明显的优势可能在于：SMART-COP评分量表的评价指标中，动脉pH和PaO2直接反映机体的氧合情况，同时对呼吸频率和低氧参数的分值用年龄进行校正截点。因为在50岁以下的CAP患者尽管患有重症CAP，但患者可以增加潮气量，而不用仅仅增加呼吸频率，这样就达不到重症CAP的呼吸频率30次/分的标准；再者，50岁以下的CAP患者其PaO2比那些多合并有心肺疾病的高龄患者更难达到60 mm Hg的标准。拥有了年龄校正的SMART-COP评分，其预测CAP机械通气的辨识能力增强了，但同时也带来了评分指标的复杂性，这对其在急诊科的广泛应用有一定的影响。有文献认为，所有的CAP严重程度分层评分都无法取代临床医师的判断和临床经验，CAP严重程度分层评分往往用于提醒临床医师特定的CAP患者病情有可能加重，因而需要尽快收入ICU加强监护[19]。

综上所述，SMART-COP评分对预测急诊科需要机械通气的CAP患者较CURB-65评分有更高的预测价值。本研究的局限性在于是单中心研究，可能会受到本中心开始机械通气临床决策的影响，故今后还需要进行多中心、大规模的随机对照研究以进一步评价SMART-COP评分的实用性。

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