盆底功能障碍性疾病 (PFD) 主要包括盆腔器官脱垂 (POP) 及尿失禁，是影响女性生活质量的常见病。POP包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、阴道穹窿脱垂和子宫脱垂，可伴有膀胱膨出、肠膨出和肠疝。尿失禁中压力性尿失禁 (SUI) 是最常见类型，占女性尿失禁的61%，其定义为咳嗽、喷嚏、笑、体位改变和重力活动等腹压增加下引起尿液不自主流出^[1]。分娩创伤是PFD发生的危险因素之一；而妊娠可能是独立于分娩以外的PFD高危因素之一。朱兰等^[2]对我国7个城市妇女进行流行病学调查显示：30~40岁女性发生尿失禁的风险是20~30岁女性的1.6倍。Obioha等^[3]研究发现，第二产程延长与产后尿失禁相关，而会阴切开缝合术与产后粪失禁相关。Handa等^[4]研究认为，产钳助产增加POP的发生率，OR=1.95；而阴道分娩时发生会阴裂伤的产妇更有可能在产后出现POP，会阴切开缝合术并不会增加POP的发生率。Cuerva González等^[5]研究发现双胎剖宫产产后尿失禁发生率为20.4%，双胎顺产产后尿失禁发生率为25.3%，均较单胎分娩产后尿失禁发生率高。杨秀华等^[6]认为分娩方式及分娩前妇女BMI与产后尿失禁及盆底肌纤维异常相关。为了更全面、客观地了解产科各因素对产后尿失禁、POP发生率及盆底肌肌力的影响，以更好地指导临床工作，本研究在较大样本量 (1 018例) 的基础上，分析妊娠、分娩中各因素分别对产后尿失禁、POP发生率及盆底肌肌力的影响。

入选标准：2011年1月至2014年5月在我院住院分娩，并于产后2个月内来我院门诊复诊的产妇。排除标准：① 有糖尿病、慢性咳嗽、长期便秘、神经系统疾病、膀胱过度反应综合征病史；② 有盆腔手术史；③ 既往或孕期接受过盆底肌肉锻炼、盆底电磁刺激等治疗；④ 复诊时有阴道出血、泌尿系炎症、阴道外阴炎症、会阴切口未愈合的产妇。

国际尿控委员会 (ICS) 将尿失禁定义为不能由意志控制的尿流，参考国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表 (ICIQ-SF)，以产后2个月内至少3次尿失禁确诊为尿失禁，并分为轻、中、重度^[1]。

POP-Q评分系统分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系界定盆腔器官的脱垂程度，由无脱垂至下生殖道呈全长外翻分为0~Ⅳ度^[1]。

采用手测法：安静环境下，受试产妇排空膀胱后取膀胱截石位，双下肢分开，医生站在被检者右侧，右手戴橡胶手套后以食指和中指探至被检妇女的阴道内，放置于子宫颈外口水平，另一只手放置于被检者腹部，嘱孕妇全身放松，尤其是腹肌及臀大肌保持放松状态。先最快速度最大用力收缩肛提肌，至少重复3次。然后以50%力量收缩肛提肌并尽可能长时间坚持，记录收缩时间。试验至少重复3次，盆底Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维的肌力评分标准参考Oxford评分，由无收缩至完全收缩且具有持续对抗分为0~5级^[1]。

于产后2周产妇复诊时对其进行尿失禁问卷调查及诊断、分度，并予妇检，进行盆底POP-Q评分、POP分度及肌力评分。复习产妇住院分娩病历，记录各项可能的影响因素指标，具体包括盆底功能障碍的评价指标 (尿失禁、POP、盆底肌肌力程度) 和可能的影响因素指标，其中可能的影响因素指标分为主要指标，如分娩方式 (阴道分娩、择期剖宫产、临产后剖宫产)、阴道分娩时第二产程延长 (＞2 h)、阴道分娩巨大儿 (体质量≥4 kg)，次要指标有经产妇 (既往有孕周≥28周的阴道分娩史)、高龄产妇 (分娩时年龄≥35岁)、孕期增重过多 (＞12.5 kg)、第一产程偏长 (＞12 h)、产钳使用、会阴切开缝合术 (无、侧切、直切)、会阴裂伤 (无、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)、双胎妊娠、产后复诊时BMI偏高 (≥24 kg/m²)。

应用SPSS 21.0软件处理数据。首先根据诊断标准将部分定量资料进行数据转化，使所有数据统一为二分类或多分类定性变量。数据的一般描述使用百分率和构成比等指标。进行多因素分析时，首先使用χ²检验或Fisher确切概率法进行单因素分析，将单因素分析中差异具有统计学意义 (P < 0.05) 的变量定义为自变量，再使用Logistic回归进行多因素分析，多因素分析中有统计学意义的变量即为影响因素。最终确定产后尿失禁、POP发生及盆底肌肌力减弱的影响因素、优势比 (OR) 及95%可信区间 (CI)。

本研究共纳入1 018例产妇，其中双胎妊娠46例 (4.5%)、高龄产妇127例 (12.5%)、既往阴道分娩532例 (52.3%)。本次经阴道分娩532例 (52.3%)，其中第一产程偏长37例、第二产程延长24例、产钳助产13例、会阴侧切缝合术374例、会阴直切缝合术32例、

会阴Ⅰ度裂伤99例、会阴Ⅱ度裂伤14例、阴道分娩巨大儿9例；择期剖宫产394例 (38.7%)；临产后剖宫产92例 (9.0%)。孕期增重过重者占60.0%(417/707)，产后复诊时BMI偏大者占27.2%(247/909)，产后轻度尿失禁者占4.9%(44/901)，产后Ⅰ度POP者占17.1%(174/1 015)。621例行盆底肌力分级的患者中，Ⅰ类肌纤维肌力＜3级和≥3级分别有331、290例，Ⅱ类肌纤维肌力＜3级和≥3级分别有264、367例。

产后尿失禁的单因素分析显示，经产妇产后尿失禁的发生率高于初产妇，阴道分娩产妇的产后尿失禁发生率高于择期剖宫产产妇和临产后剖宫产产妇 (P均 < 0.01)，见表 1。进一步多因素分析发现，分娩方式 (以阴道分娩作为参考因素，择期剖宫产和临产后剖宫产的OR分别为0.271和0.167，P均 < 0.01) 与产后尿失禁的发生有关，见表 2。

表 1

表 1 产科一般情况与产后尿失禁的单因素分析 例 (%) 项目 总例数 尿失禁 χ2值 P值 年龄≥35岁 111 7(6.3) 0.552 0.458     ＜35岁 790 37(4.7) 既往曾经阴道分娩 90 11(12.2) 11.593 0.003 既往无经阴道分娩 811 33(4.1) 阴道分娩新生儿体质量     ≥4 kg 8 0(0) - 1.000a     ＜4 kg 457 36(7.9) 产后复诊时BMI≥24 kg/m2 221 14(6.3) 1.908 0.167             ＜24 kg/m2 594 24(4.0) 孕期增重＞12.5 kg 382 16(4.2) 0.057 0.811         ≤12.5 kg 262 12(4.6) 剖宫产双胎 40 1(2.5) 0.059 0.575       单胎 311 6(1.9) 分娩方式阴道分娩 465 36(7.7) 17.002 ＜0.001         择期剖宫产 351 7(2.0)         临产后剖宫产 85 1(1.2) 第一产程＞12 h 34 4(11.8) 0.831 0.322         ≤12 h 431 32(7.4) 第二产程＞2 h 22 4(18.2) 3.524 0.081         ≤2 h 443 32(7.2) 有产钳助产 13 0(0) 1.122 0.612 无产钳助产 452 36(8.0) 无会阴切开缝合术 105 10(9.5) 2.483 0.224 会阴侧切缝合术 330 22(6.7) 会阴直切缝合术 29 4(13.8) 无会阴裂伤 370 28(7.6) 1.441 0.618 会阴Ⅰ度裂伤 83 8(9.6) 会阴Ⅱ度裂伤 12 0(0) 注：a Fisher确切概率法

表 1 产科一般情况与产后尿失禁的单因素分析

表 2

表 2 产后尿失禁的Logistic多因素回归分析 影响因素 β值 P值 OR(95%CI) 既往阴道分娩史 0.871 0.020 2.390(1.146~4.988) 分娩方式 0.003   阴道分娩 - - 参照组   择期剖宫产 -1.304 0.002 0.271(0.118~0.623)   临产后剖宫产 -1.789 0.081 0.167(0.022~1.246)

表 2 产后尿失禁的Logistic多因素回归分析

产后POP的单因素分析显示，阴道分娩产妇产后POP的发生率高于择期剖宫产产妇和临产后剖宫产，孕期增重过重产妇产后POP的发生率高于孕期控制体重的产妇，阴道分娩巨大儿产妇产后POP的发生率高于无巨大儿分娩产妇 (P均 < 0.05)，见表 3。进一步多因素分析显示，既往阴道分娩史 (OR=2.390，P < 0.01)、分娩方式 (以阴道分娩作为参考因素，择期剖宫产产妇和临产后剖宫产OR值分别为0.339和0.179，P均 < 0.01)、孕期增重过多 (OR=1.643，P < 0.05)、阴道分娩巨大儿 (OR=4.223，P < 0.05) 与产后POP的发生有关，见表 4。

表 3

表 3 产科一般情况与产后POP发生的单因素分析 例 (%) 项目 例数 POP χ2值 P值 年龄≥35岁 127 20(15.8) 0.199 0.656     ＜35岁 888 154(17.3) 既往曾经阴道分娩 105 26(24.8) 4.786 0.029 既往无经阴道分娩 910 148(16.3) 阴道分娩新生儿体质量≥4 kg 9 5(55.6) 5.283 0.036                     ＜4 kg 521 119(22.8) 产后复诊时BMI≥24 kg/m2 247 42(17) 0.025 0.874             ＜24 kg/m2 659 115(17.5) 孕期增重＞12.5 kg 415 87(21.0) 4.190 0.041         ≤12.5 kg 289 43(14.9) 剖宫产双胎 43 6(14.0) 0.550 0.435 剖宫产单胎 351 36(10.3) 分娩方式阴道分娩 530 124(23.4) 30.718 ＜0.001         择期剖宫产 394 42(10.7)         临产后剖宫产 91 8(8.8) 第一产程＞12 h 37 7(18.9) 0.445 0.505         ≤12 h 493 117(23.7) 第二产程＞2 h 23 4(17.4) 0.484 0.487         ≤2 h 507 120(23.7) 有产钳助产 13 5(38.5) 1.688 0.195 无产钳助产 517 119(23.0) 无会阴切开缝合术 124 28(22.6) 0.099 0.952 会阴侧切缝合术 373 88(23.6) 会阴直切缝合术 32 8(25.0) 无会阴裂伤 418 96(23.0) 0.318 0.899 会阴Ⅰ度裂伤 98 25(25.5) 会阴Ⅱ度裂伤 14 3(21.4)

表 3 产科一般情况与产后POP发生的单因素分析

表 4

表 4 产后POP的Logistic多因素回归分析 影响因素 β值 P值 OR值 (95%CI) 既往阴道分娩史 0.712 <0.001 2.390(1.725~3.244) 分娩方式   阴道分娩 - ＜0.001 - 参照组   择期剖宫产 -1.081 ＜0.001 0.339(0.218~0.528)   临产后剖宫产 -1.718 0.001 0.179(0.063~0.508) 孕期增重过重 0.497 0.018 1.643(1.089~2.478) 阴道分娩巨大儿 1.440 0.034 4.223(1.116~15.976)

表 4 产后POP的Logistic多因素回归分析

产后盆底肌肌力的单因素分析显示，经产妇产后盆底Ⅰ类肌肌力达到3级及以上的比例低于初产妇，阴道分娩产妇产后盆底Ⅰ类肌肌力达到3级及以上的比例低于择期剖宫产产妇和临产后剖宫产产妇，阴道分娩产妇产后盆底Ⅱ类肌肌力达到3级及以上的比例低于择期剖宫产产妇和临产后剖宫产产妇 (P均 < 0.05)，见表 5、表 6。进一步多因素分析发现，既往阴道分娩史 (OR=0.510，P < 0.05)、分娩方式 (以阴道分娩作为参考因素，OR值分别为2.191和1.920，P均 < 0.05) 与盆底Ⅰ类肌肌力有关；分娩方式 (以阴道分娩作为参考因素，择期剖宫产产妇和临产后剖宫产OR值分别为1.863和1.931，P均 < 0.05) 与Ⅱ类肌肌力有关，见表 7、表 8。

表 5

表 5 产科一般情况与产后盆底Ⅰ类肌肌力的单因素分析例 项目 例数 盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力 χ2值 P值 ≥3级 ＜3级 年龄≥35岁 92 44 48 0.055 0.814     ＜35岁 529 246 283 既往曾经阴道分娩 61 17 44 9.636 0.002 既往无经阴道分娩 560 273 287 阴道分娩新生儿体质量≥4 kg 7 1 6 1.421 0.233                     ＜4 kg 274 99 175 产后复诊时BMI≥24 kg/m2 162 85 77 2.758 0.097              ＜24 kg/m2 400 179 221 孕期增重＞12.5 kg 298 140 158 0.124 0.724         ≤12.5 kg 218 99 119 剖宫产双胎 35 21 14 0.221 0.638 剖宫产单胎 242 135 107 分娩方式  阴道分娩 281 100 181 25.573 < 0.001           择期剖宫产 277 156 121           临产后剖宫产 63 34 29 第一产程＞12 h 19 7 12 0.014 0.903         ≤12 h 262 93 169 第二产程＞2 h 11 1 10 3.506 0.061         ≤2 h 270 99 171 有产钳助产 7 1 6 1.421 0.233 无产钳助产 274 99 175 无会阴切开缝合术 65 20 45 0.797 0.672 会阴侧切缝合术 198 73 125 会阴直切缝合术 17 6 11 无会阴裂伤 218 79 139 1.102 0.576 会阴Ⅰ度裂伤 53 19 34 会阴Ⅱ度裂伤 10 2 8

表 5 产科一般情况与产后盆底Ⅰ类肌肌力的单因素分析例

表 6

表 6 产科一般情况与产后盆底Ⅱ类肌肌力的单因素分析例 项目 例数 盆底肌Ⅱ类肌纤维肌力 χ2值 P值 ≥3级 ＜3级 年龄≥35岁 92 49 43 0.790 0.374     ＜35岁 529 308 221 既往曾经阴道分娩 61 26 35 6.116 0.013 既往无经阴道分娩 560 331 229 阴道分娩新生儿体质量≥4 kg 7 2 5 1.212 0.271                     ＜4 kg 274 136 138 产后复诊时BMI≥24 kg/m2 162 100 62 1.828 0.176             ＜24 kg/m2 400 222 178 孕期增重＞12.5 kg 298 179 119 1.303 0.254         ≤12.5 kg 218 120 98 剖宫产双胎 35 21 14 0.317 0.574 剖宫产单胎 242 157 85 分娩方式阴道分娩 281 138 143 14.753 < 0.001         择期剖宫产 277 178 99         临产后剖宫产 63 41 22 第一产程＞12 h 19 11 8 0.629 0.428         ≤12 h 262 127 135 第二产程＞2 h 11 4 7 0.744 0.388         ≤2 h 270 134 136 有产钳助产 7 1 6 3.484 0.062 无产钳助产 274 137 137 无会阴切开缝合术 65 30 35 0.315 0.854 会阴侧切缝合术 198 99 99 会阴直切缝合术 17 8 9 无会阴裂伤 218 108 110 0.348 0.840 会阴Ⅰ度裂伤 53 26 27 会阴Ⅱ度裂伤 10 4 6

表 6 产科一般情况与产后盆底Ⅱ类肌肌力的单因素分析例

表 7

表 7 产后盆底Ⅰ类肌肌力的Logistic多因素回归分析 影响因素 β值 P值 OR值 (95%CI) 既往阴道分娩史 -0.674 0.028 0.510(0.280~0.929) 分娩方式   阴道分娩 - ＜0.001 - 参照组   择期剖宫产 0.784 ＜0.001 2.191(1.551~3.095)   临产后剖宫产 0.653 0.022 1.920(1.099~3.357)

表 7 产后盆底Ⅰ类肌肌力的Logistic多因素回归分析

表 8

表 8 产后盆底Ⅱ类肌肌力的Logistic多因素回归分析 影响因素 β值 P值 OR值 (95%CI) 既往阴道分娩史 0.083 分娩方式   阴道分娩 - 0.001 - 参照组   择期剖宫产 0.622 ＜0.001 1.863(1.327~2.616)   临产后剖宫产 0.658 0.023 1.931(1.094~3.409)

表 8 产后盆底Ⅱ类肌肌力的Logistic多因素回归分析

本研究发现，经产妇和阴道分娩是产后尿失禁发生的危险因素，经产妇产后尿失禁的发生率为12.22%，高于初产妇产后尿失禁的发生率 (4.07%)。本研究中阴道分娩产妇产后尿失禁的发生率为7.74%，高于择期剖宫产妇产后尿失禁的发生率 (1.99%)，说明择期剖宫产对盆底结构具有保护作用。在本研究中，钳产助产对尿失禁的发生无影响，考虑到我国均提倡低位产钳助产，其对盆底功能的影响小于国外的高位产钳助产。Groutz等^[7]曾报道因梗阻性难产行剖宫产的产妇产后尿失禁的发生率与阴道分娩的产妇产后尿失禁发生率相似。本研究中，临产后行剖宫产的指征大多为临产后发现胎心异常、羊水污染，考虑胎儿宫内窘迫而短时间内不能顺产而非梗阻性难产，这类产妇大多在临产早期转剖宫产，相对于阴道顺产而言，对盆底组织的损伤并不大，因此产后尿失禁的发生率低于阴道分娩产妇产后尿失禁的发生率。

本研究并未发现高龄产妇、BMI偏大、孕期增重过重、双胎妊娠、第一产程偏长、第二产程延长、行会阴切开缝合术、会阴裂伤、阴道分娩巨大儿会增加产后尿失禁的发生率。对于上述影响因素，不同文献报道的差异也较大，其中较多文献支持年龄增长、双胎阴道分娩、第二产程延长、阴道分娩巨大儿会增加产后尿失禁发生率。本研究由于研究对象年龄较轻 (高龄孕妇仅占12.5%)，未将中老年妇女纳入研究范围，因此未能得出年龄对尿失禁发生率的影响；另外，本院产妇在妊娠期间大多进行规律产检，双胎妊娠孕妇均选择择期剖宫产，避免双胎阴道分娩对产后盆底功能的影响。此外，本研究未发现第二产程延长与产后尿失禁发生率相关，但研究对象中第二产程延长所占比例仅4.5%，且延长时间不多。由于本院产科B超对胎儿估重较准确，产前B超检查怀疑巨大儿的孕妇绝大多数选择通过择期剖宫产减少对盆底功能的损伤；本研究中只有9例阴道分娩巨大儿，样本量太少，有待扩大样本量得出更精确结果。

Wai等^[8]流行病学报道显示，产后POP的发生率为15%~42%。在本研究中，产后POP的发生率为17.1%，其中经阴道分娩POP发生率为23.4%，择期剖宫产的POP发生率为10.7%。阴道分娩是女性PFD的危险因素，阴道分娩产妇产后POP的发生率高于择期剖宫产妇和临产后剖宫产妇。Kudish等^[9]调查显示，肥胖导致POP的危险度增加了40%~75%，Cuicchi等^[10]调查结果显示：BMI 30~34、35~39、40 kg/m²以上这3个层次的肥胖者中PFD的发生率分别为44%、53%、57%。本研究未能得出BMI偏大与POP发生的相关性，考虑原因可能为将BMI偏大设定较低 (BMI≥24) 所致；但本研究中孕期增重过多产妇产后POP的发生率高于孕期控制体质量的产妇，同样能说明肥胖增加POP风险。本研究还发现，阴道分娩巨大儿会增加产后POP的发生率，较多文献也支持这一观点，认为巨大儿分娩时，胎头对盆底肌肉和神经的机械压迫及扩张更持久，损伤更大。本研究中单因素分析显示经产妇产后POP的发生率高于初产妇，但将这个因素与其它因素一起进行Logistic多因素分析时该因素被剔除出方程，成为阴性结果，分析原因可能为既往曾有阴道分娩史的产妇在本次分娩时绝大多数仍会选择阴道分娩，因此与分娩方式之间存在交互效应而未能成为产后POP的独立影响因素。

本研究并未发现高龄产妇、双胎妊娠、第一产程偏长、第二产程延长、行会阴切开缝合术、会阴裂伤会增加产后POP的发生率。较多文献支持年龄增长、双胎阴道分娩、第二产程延长会增加产后POP发生率。对于阴性结果的相关讨论与上述关于对产后尿失禁影响的阴性结果的讨论相同。

多项研究证实，妊娠及阴道分娩是通过使盆底肌扩张、去神经化等导致盆底肌肌力减弱而引起尿失禁或POP的发生，因此，影响尿失禁、POP发生的因素同样也与盆底肌肌力大小相关。本研究亦显示，既往有阴道分娩史的产妇产后盆底肌肌力小于既往无阴道分娩史的产妇，阴道分娩产妇产后盆底肌肌力小于择期剖宫产及临产后剖宫产产妇，但未发现年龄增长、双胎妊娠、BMI偏大、第二产程延长、阴道分娩巨大儿等对盆底肌肌力的影响，对于阴性结果的相关讨论与上述关于对产后尿失禁影响的阴性结果的讨论相同。

阴道分娩是盆底功能障碍的高危因素。阴道分娩及其分娩次数的增加会减弱盆底肌肌力，进而导致尿失禁及POP的发生，且孕期增重过多、阴道分娩巨大儿也会增加POP的发生率。