有效而快速的气管插管是成功抢救危重患者和心肺复苏患者的关键。其中仰卧位是目前最常用的插管体位，但临床中往往有许多创伤急救及手术患者不能维持仰卧位，如患者头颈部或胸背部异物穿刺伤、重物卡压伤等，体位的改变可能会危及患者的生命；又如胸部和后颅窝等侧卧位手术，若全身麻醉插管的患者在术中气管导管脱落或静脉全身麻醉患者出现呼吸抑制，就需在特殊体位下立刻完成气管插管^[1-2]。以上对急救或麻醉医师而言，无疑都是一个不小的挑战，特殊头位的限制和局限的视野均可导致困难气道甚至紧急气道的发生^[3]。可视插管软镜是用于气管插管的新型电子软镜，远端设有3.5寸清晰液晶屏，插入端是可向上、向下弯曲110度的软镜，操作方法与纤维支气管镜相似，且不依赖于患者的张口度和颈部活动度，所以在张口度小、难以置入喉镜及发生困难气道的患者中具有明显的优势，已广泛用于临床^[4]。目前有关不同体位对可视插管软镜引导气管插管影响的报道较少。为此，本研究比较了不同体位下可视插管软镜引导气管插管的效果，旨在为临床应用提供依据，现报告如下。

选择2014年1月至2016年8月在我院择期手术、需全身麻醉下经口气管插管的240例患者，其美国麻醉医师协会 (ASA) 分级Ⅰ~Ⅲ级，男130例、女110例，年龄18~76岁、中位年龄63岁，体质量 (62.5±1.2) kg，术前咽部结构评估Mallampatti分级Ⅰ级86例、Ⅱ级124例、Ⅲ级30例，张口度 (5±1) cm，甲颏距离 (6±2) cm，颈部活动度>15度208例， < 15度32例，排除既往有困难气道史，颈部活动受限、颈椎不稳或颈部瘢痕增生及咽喉部解剖异常患者。患者的一般插管条件见表 1。分为A组、B组和C组，每组各80例。3组患者的性别构成、年龄、身高、体质量基本一致，组间比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)，见表 1。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

表 1

表 1 3组需行全身麻醉择期手术患者的一般情况比较 组别 例数 性别 (例，男/女) 年龄 (岁) 身高 (cm) 体质量 (kg) A组 80 44/36 43.8±14.5 164±4 62.2±7.6 B组 80 43/37 43.3±12.9 165±2 63.8±8.1 C组 80 43/37 43.6±13.7 165±4 62.1±3.2

表 1 3组需行全身麻醉择期手术患者的一般情况比较

入室后使用监护仪监测SaO₂、血压、心率及心电图。开放静脉通道，输注复方乳酸钠10~15 ml/kg。麻醉诱导药为丙泊酚1 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg，在意识消失后给予顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，面罩纯氧通气3 min后使用可视插管软镜气管插管。插管前在可视插管软镜插入端均匀涂抹无菌液体石蜡油，并将合适的气管导管 (男性选择7.5号，女性选择7号) 套在电子软镜插入端。A组：左侧卧位 (左侧90度)，颈部垫枕 (8 cm)，保持颈部水平位，头后仰；B组：右侧卧位 (右侧90度)，颈部垫枕 (8 cm)，保持颈部水平位，头后仰；C组：头去枕平卧中立位。插管时操作者右手持可视插管软镜气管导管，A组从右侧口角进入口腔，B组从左侧口角进入口腔，C组沿正中舌根部进入。操作者依据具体可视的情况前后左右调节镜身，直至找到声门，随后继续向声门推进，在隆突上3 cm处导入气管导管，退出可视插管软镜，固定导管，并连接麻醉机进行机械通气。3组均由同一名经过专业培训的麻醉医师进行气管插管，另一名麻醉医师完成记录。

分别记录麻醉前 (T₀)、插管时 (T₁)、插管后1 min (T₂)、插管后5 min (T₃) 的舒张压、收缩压、心率、SaO₂的变化，记录声门暴露时间、插管时间 (入镜开始到退出软镜时间) 和1次插管成功率。如果操作中出现SaO₂下降至低于0.90则及时退出软镜，待面罩通气改善后重新开始，并记为1次，连续2次则放弃可视插管软镜而改用其他方法引导气管插管。术后随访，记录患者可能出现的插管并发症，如唇舌损伤、牙齿脱落、声嘶、咽痛、喉痛等。

采用SPSS 19.0软件处理数据, 计量资料以x± s表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率表示，采用χ²检验。总体比较以P＜0.05为差异有统计学意义；组内各时点与T₀比较及计数资料两两比较均采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3=0.017为差异有统计学意义。

240例患者均顺利完成经口气管插管，无退出病例。3组患者各时点的血压、心率、SaO₂组间比较差异均无统计学意义 (P均>0.05)；与T₀比较，3组患者的T₁~T₃时点舒张压及收缩压均明显降低，心率明显减慢 (P均 < 0.017)；手术期间，3组患者的SaO₂无变化 (P>0.05)，见表 2。

表 2

表 2 3组患者的血压、心率和SaO2变化(x± s) 指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 舒张压 A组 80 132.8±13.9 120.0±10.7a 116.7±9.7a 111.8±10.6a (mm Hg) B组 80 135.8±9.9 118.9±10.1a 113.4±8.4a 106.8±10.2a C组 80 137.5±11.4 122.3±12.0a 115.0±9.0a 106.2±10.1a 收缩压 A组 80 78.8±6.8 70.1±7.1a 68.7±7.8a 65.0±6.4a (mm Hg) B组 80 76.4±6.1 70.5±5.9a 67.4±7.0a 63.8±6.1a C组 80 78.4±5.4 70.8±6.1a 68.9±5.5a 66.2±5.6 心率 A组 80 89.5±6.7 85.0±8.6a 69.6±7.7a 68.0±6.9a (次/分) B组 80 83.9±7.0 75.5±8.3a 73.1±8.5a 67.6±6.8a C组 80 79.8±8.4 72.8±7.6a 73.7±8.4a 69.5±7.3a SaO2 A组 80 98.3±0.8 98.8±0.9 98.8±0.6 98.9±0.9 (%) B组 80 98.3±0.8 98.7±0.9 98.7±0.7 98.9±0.8 C组 80 98.3±0.7 98.7±0.8 98.7±0.7P 98.6±0.6 注：与T0组比较, aP < 0.017

表 2 3组患者的血压、心率和SaO2变化(x± s)

A組和B组1次插管成功率均高于C组 (P均 < 0.017)。A组成功插管时间最短, 与B、C组比较差异均有统计学意义 (P均 < 0.017)。C组术后24 h吞咽时咽喉痛和声音嘶哑发生率均高于A组和B组 (P均 < 0.017)，见表 3。

表 3

表 3 3组插管时间、1次插管成功次数、插管成功率及不良反应的情况比较 组别 例数 插管时间 (s) 1次插管成功[例 (%)] 术后咽喉痛[例 (%)] 声音嘶哑[例 (%)] A组 80 15.2±5.5ab 79(99)c 0(0)c 0(0)c B组 80 21.0±7.6a 73(91)c 0(0)c 0(0)c C组 80 32.1±11.4 60(75) 8(10) 9(11) F/χ2值 81.196 18.989 16.552 18.701 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 注：与C组比较，aP < 0.017；与B组比较, bP < 0.017；与C组比较，cP < 0.017

表 3 3组插管时间、1次插管成功次数、插管成功率及不良反应的情况比较

在一些特殊的麻醉过程，如侧卧位情况下术中全身麻醉患者气管导管脱落，静脉全身麻醉患者出现呼吸抑制、神经阻滞，椎管内或局部麻醉效果欠佳需要改成全身麻醉等，均要求在特殊体位下作出迅速、有效的气管插管。此外，某些需要气管插管的患者，因为病情特殊，无法平卧；又或者患者病情极其危重，改变体位可能会危及其生命；还有许多院前急救，患者由于头颈部、胸背部异物穿刺伤，制动体位或重物卡压等，难以维持仰卧位^[1]。在这些紧急而特殊情况下，要在保持患者原有体位下，迅速完成气管插管，无疑给麻醉或急救医师带来不小的挑战。特殊头位的限制、局限的视野以及技术不熟练均可导致困难气道甚至紧急气道的发生^[4]。因此，熟练掌握不同体位的气管插管术对于临床麻醉或急救均具有十分重要的现实意义。根据患者所处的环境以及体位状况不同，插管时的姿势、位置和操作方法必须随之相应改变，才能成功完成气管插管术，这同时也是特殊体位成功气管插管的关键。可视插管软镜的出现为这些患者施行气管插管带来了新的工具和新的技术，其优越性主要表现在可视化和灵活的可塑性。既往认为，纤维支气管镜插管是对评估有困难气道患者进行气管插管选择的金标准，每一位合格的麻醉医师均应熟练掌握^[5-8]。纤维支气管镜价格昂贵，难以在基层医院普及，而可视插管软镜的插管端结构和操作方法和纤维支气管镜相似，但价格更低，初学者只要经过模拟人培训后就能很快掌握^{[5, 8-9]}。

本研究探讨了不同体位患者应用可视插管软镜行气管插管建立气道的可行性，以便于为临床中遇到特殊情况提供理论依据和参考。结果显示，所有患者均完成气管插管，其中A组和B组1次插管成功率均达到90%以上，高于对照组，且插管时间亦短于对照组，可见侧卧位使用可视插管软镜引导气管插管的插管成功率高，插管时间较快，不良反应发生率低，且对血压和呼吸无影响，这对麻醉时快速准确建立气道具有重要意义。深入分析其原因，可能是患者诱导时均使用了肌松药，中立位时由于咽腔、下颌和舌体肌肉松弛和重力影响，更容易出现舌后坠，导致咽喉腔缩窄，影响可视插管软镜的观察视野，导致可视插管软镜进入声门困难，操作者往往需要助手托起下颌使舌根和下颌肌上提，增大咽喉腔空隙，暴露声门，这无疑会使插管成功率降低和插管时间延长。A组患者成功插管时间短于B组，其原因可能为操作者一般是右手优势，操作时以右手持可视插管软镜、调节镜身及寻找声门插管，患者取左侧卧位更有利于操作者右手的灵活操作。本研究中C组插管时间虽然明显延长，但其血压、心率、SaO₂与A、B组相近，可能与诱导前充分去氮给氧，联合使用了强效的镇痛镇静肌松药保证足够的麻醉深度有关。通过上述比较，我们相信将可视插管软镜引导气管插管延伸应用于院前急救急诊或术中特殊紧急情况建立气道，会为抢救争取到更多的宝贵时间，且可提高插管的成功率。

有研究报道，相比于普通喉镜和支气管硬镜，软镜插管不但损伤更小，而且能有效减少对患者的头颈部体位的要求^[10]。本研究显示，侧卧位使用可视插管软镜引导气管插管术后24 h吞咽时咽喉痛明显低于对照组，提示侧卧位使用可视插管软镜引导气管插管可有效减少插管后发生的咽喉痛，有利于减少患者的插管损伤。对照组患者术后24 h吞咽时咽喉痛发生率仍有10%，原因可能为中立位时较多患者发生舌后坠，影响可视插管软镜的观察视野，难免增加了可视插管软镜进入声门过程中损伤口腔和咽喉组织的机会。

困难气道如果插管不及时或处理不当可能发生严重的后果。已有研究显示，插管困难的原因主要为暴露声门困难，而改进插管方法可明显提高声门暴露的满意程度，降低困难气道的发生率^{[5, 11]}。本研究选择评估为非困难气道的患者作为研究对象，主要想先比较一般患者在不同体位下应用可视插管软镜行气管插管效果，下一步再继续应用于困难气道患者的研究。只有操作者积累了较多的临床处理和操作经验，才能使困难气道的处理更可靠和安全，从而为患者的生命保驾护航^{[5, 12]}。

笔者认为，侧卧位使用可视插管软镜引导气管插管，插管成功率高，插管时间均较快，且并发症少，对血压和呼吸无影响，操作时应特别注意以下几方面：① 权衡利弊，合理选择体位。尽管左侧卧位更符合操作者的习惯，且有更大操作空间，利于操作，但还必须综合考虑全身麻醉患者术前和麻醉诱导用药对食管下段括约肌功能或胃内压的影响，以及侧卧位时使胃食管连接部位高于口咽部，同时削弱贲门的特殊关闭功能，增高腹内压力，导致胃内容物反流机会增多，这可能会增加处理插管的并发症的难度。② 防止由于侧卧位管理不善而引起的并发症。患者在侧卧位下进行麻醉诱导，有可能造成躯体扭伤、挫伤、摔伤甚至关节脱位等，应予以重视。③ 分析侧卧位实施气管插管困难的原因，应尽量避免插管困难的并发症。④ 颈、咽、气管损伤出血可能影响到插管视野，增加插管难度，应尽量减少插管损伤。

综上所述，侧卧位使用可视插管软镜引导气管插管，插管成功率高，插管时间较快，且明显减少术后24 h吞咽时咽喉痛，不影响患者呼吸，这对于术中特殊情况或急诊急救需要紧急建立气道而言，均为非常有现实意义的，可在临床中选用。