围手术期疼痛管理是围手术期麻醉管理中非常重要的一部分，围手术期良好的镇痛可以有效减轻机体应激反应，促进患者术后康复，提高其生活质量。腹部手术常用的镇痛方法包括静脉自控镇痛、硬膜外阻滞镇痛、局部浸润镇痛等^[1]。镇痛效果虽确切, 但也有局限性。近年来，超声可视化技术的应用使超声下区域神经阻滞联合静脉自控镇痛 (PCIA) 成为围手术期镇痛的主流方法。超声引导下腹直肌鞘阻滞 (RSB) 和腹横肌平面阻滞 (TAPB) 对腹壁正中切口镇痛效果明确，阻滞成功率高且不良反应少，已被逐渐应用于腹部手术镇痛^[2]。笔者观察比较了超声引导下RSB与TAPB联合PCIA在结肠癌根治手术术后的镇痛效果，以期为腹部手术术后镇痛管理提供更多选择，提高术后镇痛的有效性和舒适性。

经医院伦理委员会同意, 选取2016年1月至9月于我院择期行剖腹结肠癌根治术的80例患者为研究对象，其中男53例、女27例，年龄30~70岁、中位年龄59岁，升结肠癌22例、降结肠癌58例，美国麻醉医师协会 (ASA) 分级Ⅰ~Ⅱ级。80例均无合并严重的心、肝、肾、肺疾病, 凝血指标均正常, 均无腹壁穿刺部位皮肤破损、感染, 术前48 h内均无使用镇痛药物及影响神经系统的药物, 均无局部麻醉药物过敏史，均无听力及交流障碍。排除非正中切口手术者。将80例按数字表法随机分为RSB联合PCIA组 (R组) 与TAPB联合PCIA组 (T组) 各40例，2组一般情况具可比性，见表 1。所有患者均签署手术及麻醉知情同意书。

表 1

表 1 R组与T组一般情况比较 组别 例数 性别 年龄 (岁) 体质量 (kg) 肿瘤部位 男 (例) 女 (例) 升结肠 (例) 降结肠 (例) R组 40 25 15 57.5±8.2 58.2±8.5 12 28 T组 40 28 12 56.2±9.0 56.4±7.9 10 30 t/χ2值 0.503 0.686 0.973 0.251 P值 0.478 0.495 0.334 0.617

表 1 R组与T组一般情况比较

入手术室后监测患者的手术体积描计指数 (SPI)、熵指数、心电图、心率、平均动脉压 (MAP)、血氧饱和度 (SpO₂) 等，开放静脉补液。2组均采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导依次予以咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、順式阿曲库铵0.2 mg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg静脉注射。诱导插管完成后予压力支持通气模式，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率12~14次/分，吸呼比为1:2，维持呼气末二氧化碳分压 (PetCO₂)35~45 cm Hg (1 cm Hg=0.95 kPa)。麻醉维持采用静吸复合麻醉，丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼6 μg/(kg·h)，调解七氟醚0~2%，维持熵指数于40~60、SPI≤60。

R组完成麻醉诱导插管后于超声引导下行双侧RSB，T组完成麻醉诱导插管后于超声引导下行双侧TAPB。约10 min后开始手术切皮，切皮前不予其他镇痛药。术中根据SPI追加舒芬太尼 (每次0.1 μg), 并记录用量。若术中MAP降低幅度超过基础值的30%，先减浅麻醉，并根据经验给予去氧肾上腺素20 μg或麻黄碱6 mg，可重复给予。缝合皮肤时静脉注射托烷司琼5 mg，并停止吸入七氟醚。术毕送入恢复室并连接PCIA泵[PCIA镇痛配方：舒芬太尼150 μg+5 mg托烷司琼稀释至150 ml，背景剂量1 ml/h，单次给药剂量 (bolus) 每次3 ml，锁定时间5 min。限定剂量0.2 ml/(kg·h)]，清醒后拔除气管导管，待生命体征平稳后安返病房。术后镇痛补救方案：若患者诉中度及以上疼痛，则静脉注射地佐辛5 mg，并记录。神经阻滞操作均由同一麻醉医师执行，手术均由同一组医师完成，术后由同一医师完成随访和数据收集。

超声探头为13 MHz线阵探头, 将探头纵轴垂直腹壁正中线放置于腹直肌上，探头纵轴下端靠近脐部，使腹直肌与腹直肌后鞘间的间隙成像清晰，定位后消毒铺无菌洞巾，使用20 G局部麻醉针，采用平面内技术进针，依次穿透皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌，在腹直肌和腹直肌后鞘之间回抽无血后，采用水分离法，先注入1~2 ml生理盐水，确定针尖在间隙内，回抽无血，再注入0.5%罗哌卡因0.2 ml/kg，对侧予以同样处理。利用超声观察药物扩散范围，保证腹直肌鞘阻滞效果。

超声探头为13 MHz线阵探头, 在患者髂嵴与第12肋下缘之间的侧腹壁沿腋前线水平进行定位扫描，定位后消毒铺无菌洞巾，使用20 G局部麻醉针，采用平面内技术进针，依次穿透皮肤、腹外斜肌、腹内斜肌，在腹内斜肌和腹横肌之间回抽无血后，采用水分离法，先注入1~2 ml生理盐水 (肌层分离技术)，确定针尖在腹横筋膜间隙时，回抽无血，再注入0.5%罗哌卡因0.2 ml/kg，对侧予以同样处理。

观察并记录术中七氟醚用量及舒芬太尼用量，于患者术后2 h (T1)、6 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)、48 h (T5)5个时间点评估并记录其疼痛视觉模拟评分法 (VAS) 得分、PCIA舒芬太尼用量、PCIA有效按压与实际按压次数、阿片类药物不良反应发生情况；记录术后镇痛不全例数 (患者术毕清醒后，评估阻滞范围是否包含切口) 及48 h内追加镇痛药物情况；记录患者首次下床活动时间、首次排气时间及住院时间。

采用SPSS 19.0处理数据。所有正态分布计量资料以x± s表示，非正态分布计量资料以中位数 (M) 和四分位数间距 (IQR) 表示。正态分布采用t检验，如非正态分布则采用秩和检验。计数资料使用χ²检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2组均顺利完成手术，R组手术时间为 (174.4±24.8) min，T组手术时间为 (169.0±23.7) min，2组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

R组术中舒芬太尼用量少于T组 (P＜0.05)，2组术中七氟醚用量比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表 2。

表 2

表 2 R组与T组术中七氟醚、舒芬太尼用量比较(x± s) 组别 例数 七氟醚用量 (ml) 舒芬太尼用量 (μg) R组 40 15.8±3.0 41.9±8.6a T组 40 17.0±3.1 51.4±11.9 t值 1.681 4.098 P值 0.097 < 0.001

表 2 R组与T组术中七氟醚、舒芬太尼用量比较(x± s)

2组术后48 h内各个时点的VAS得分比较差异均无统计学意义 (P均＞0.05)，见表 3。

表 3

表 3 R组与T组术后不同时间点VAS比较[M(IQR)] 分 组别 例数 VAS T1 T2 T3 T4 T5 R组 40 2(1) 2(1) 2(0) 2(1) 2(1) T组 40 2(1) 2(1) 2(0) 2(0) 2(1) Z值 1.467 1.703 1.111 1.627 0.889 P值 0.142 0.088 0.266 0.104 0.374

表 3 R组与T组术后不同时间点VAS比较[M(IQR)]

R组在术后2、6 h的舒芬太尼用量较T组少 (P均＜0.05)，2组术后12、24、48 h舒芬太尼用量比较差异无统计学意义 (P均＞0.05)，见表 4。2组术后2、6 h的PCIA有效按压次数与实际按压次数比较差异均有统计学意义 (P均＜0.05)，其余时间点比较差异均无统计学意义 (P均＞0.05)，见表 5。

表 4

表 4 R组与T组术后不同时点PCIA舒芬太尼用量比较 (x± s) μg 组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5 R组 40 3.9±2.4 13.0±3.7 29.4±6.8 53.6±9.6 93.5±11.8 T组 40 7.3±2.4 17.4±3.0 31.7±4.0 55.2±6.9 95.7±9.0 t值 6.230 5.850 1.855 0.885 0.957 P值 < 0.001 < 0.001 0.067 0.379 0.342

表 4 R组与T组术后不同时点PCIA舒芬太尼用量比较 (x± s)

表 5

表 5 R组与T组术后不同时点PCIA按压情况比较 (x± s) 次 组别 例数 有效按压次数 实际按压次数 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 R组 40 0.6±0.8 2.3±1.2 5.8±2.3 9.9±3.2 15.2±3.9 0.8±1.1 2.6±1.9 6.2±2.9 10.3±3.8 15.6±4.6 T组 40 1.8±0.8 3.8±1.0 6.6±1.3 10.4±2.3 15.9±3.0 2.0±1.4 4.3±1.8 7.2±2.1 11.1±3.0 16.7±3.6 t值 6.230 5.850 1.855 0.885 0.957 4.514 4.197 1.871 1.084 1.188 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.067 0.379 0.342 ＜0.001 ＜0.001 0.065 0.282 0.238

表 5 R组与T组术后不同时点PCIA按压情况比较 (x± s)

表 5

表 5 R组与T组恢复情况比较 组别 例数 下床时间 (h) 首次排气时间 (h) 镇痛不全 (例) 追加镇痛药物 (例) 住院日数 阿片类药物不良反应 (例) R组 40 30.8±13.3 41.9±12.3 2 6 18.8±2.5 15 T组 40 35.5±11.0 49.2±13.7 8 10 19.6±3.1 19 t/χ2值 1.705 2.505 4.114 1.250 1.264 1.818 P值 0.092 0.014 0.044 0.264 0.210 0.178

表 5 R组与T组恢复情况比较

2组的下床时间、住院日数、追加镇痛药物和阿片类药物不良反应情况比较差异均无统计学意义 (P均＞0.05)，但R组首次排气时间较T组早、镇痛不全比例较T组少 (P均＜0.05)。

经腹结肠癌手术切口较大，术后常伴有中重度剧烈疼痛，术后疼痛由体表切口疼痛和内脏疼痛组成，切口疼痛于术后数小时内最为剧烈，可持续至术后2~3 d，影响患者术后活动^[4]。内脏痛较为短暂，术后持续6~12 h。RSB是将长效局部麻醉药注入腹直肌与腹直肌鞘之间，而TAPB是将长效局部麻醉药注入腹内斜肌与腹横肌鞘之间，两者均通过阻断正中腹壁肌肉皮肤的神经支配起作用^{[2, 5]}。临床上常用单次神经阻滞，且腹壁神经阻滞对内脏疼痛镇痛无效，因此我们采用联合PCIA的方式，既为术后内脏疼痛提供有效镇痛，又能维持术后长时间镇痛，保证了镇痛效果。

本研究结果显示，2组术中按需予以充分的镇痛药物，在术中精准疼痛监测下 (SPI)，术后均获较好的镇痛效果，48 h内各时点VAS、追加镇痛药物等情况比较差异均无统计学意义。但术前接受RSB者术中镇痛药物的使用量较术前接受TAPB者少，提示前者能为结肠癌手术提供更好的术中镇痛。R组术后2、6 h患者PCIA舒芬太尼用量及PCIA按压次数较T组少, 但术后12、24、48 h时2组舒芬太尼用量比较差异无统计学意义，推测RSB与TAPB均不能提供长时效镇痛，这与Murouehi等^[6]研究结果相似，因此RSB与TAPB常作为围手术期多模式镇痛的一部分。

良好的镇痛和肌力的恢复能减少患者术后早期活动受限发生率，术后尽早活动有利于消化系统功能的恢复^[2]。RSB与TAPB并不影响患者下肢肌力, 本研究结果显示2组术后首次下床时间比较差异无统计学意义，但R组首次排气时间较T组早，分析与患者早期活动相关外，还可能与术中及术后早期 (术后6 h) 阿片类药物使用量少相关^[4]。

本研究的结果显示与TAPB联合PCIA相比，采用RSB联合PCIA镇痛不全发生率更低，腹壁感觉支配的神经为网状交叉分布，TAPB后局部麻醉药向四周扩散，而RSB后因两侧有腹正中白线和联合腱的阻断，局部麻醉药呈上下方向扩散，药物扩散更集中，本研究采用了相同体积、浓度的局部麻醉药，RSB比TAPB更易完全阻滞腹壁神经^[7]。2组在阿片类药物不良反应情况上无差异，考虑原因为结肠癌术后疼痛剧烈且持续时间长，术前单次阻滞镇痛效果持续时间短，故不能明显减少术后 (48 h) 阿片类药物的使用总量。

本次研究显示2组住院时间比较差异无统计学意义，但有研究结果显示良好的术后镇痛可以减少术后应激反应而缩短住院时间，故仍需进一步验证^[8]。

本次研究仍存在不足，仅观察了0.5%罗哌卡因的阻滞效果，未对不同浓度、容量、药物配伍进行研究；另外本研究样本量较少，仍需要收集大样本作进一步的随机对照研究。

综上所述，RSB联合PCIA与TAPB联合PCIA相比，前者更能为结肠癌手术患者术后提供有效镇痛，降低镇痛不全情况的发生率，有利于结肠癌患者术后的康复。