代谢综合征(MS)与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)均为常见病，MS是心血管疾病的多种危险因素集结状态[1]。MS与冠心病的发生、发展及预后紧密相关[2]。既往研究通过比较MS与非MS患者的冠状动脉病变严重程度、终末事件的发生研究MS与冠心病的静态关系。通过前后对比，动态观察MS组成成分对冠状动脉病变发展的影响，国内外的相关报道少。MS与冠状动脉病变的动态关系，将是一项重要补充内容，有利于临床动态观察和治疗2种疾病。
对象与方法 一、 研究对象2010年6月至2015年10月在中山大学附属第三医院行冠状动脉造影或320排冠状动脉螺旋CT血管造影(CTA)检查，且在间隔≥6个月以后复查冠状动脉造影或冠状动脉CTA的临床资料齐全的患者。排除周围血管疾病、脑卒中、严重肝肾功能不全、全身严重感染、自身免疫性疾病及恶性肿瘤者。
二、 方法 1. 分组方法根据2004年中华医学会糖尿病分会建议的诊断标准，具备以下4项组成成分中的3项或全部者可诊断为MS并纳入MS组：① 超重和(或)肥胖:BMI≥25 kg/m2；② 血糖代谢异常:空腹血糖≥6.1 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L和(或)已确认为糖尿病并接受治疗者；③ 高血压病:收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)已确认为高血压病并治疗者；④ 血脂紊乱:空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L和(或)空腹HDL < 0.9 mmol/L(男)或 < 1.0 mmol/L(女)[1]。其他患者纳入非MS组。
计算Gensini评分，Gensini进展率=(复查Gensini积分-初次Gensini积分)/复查间隔(年)[3-4]。冠状动脉病变进展: Gensini进展率>0分/年；冠状动脉病变明显进展:Gensini进展率≥1分/年[4]。如患者的Gensini进展率>0分/年，则被纳入冠状动脉病变进展组(131例)，患者的Gensini进展率≤0分/年，则被纳入冠状动脉病变非进展组(114例)。如患者的Gensini进展率>1分/年，则被纳入冠状动脉病变明显进展组(123例)，患者的Gensini进展率≤1分/年，则被纳入冠状动脉病变非明显进展组(122例)。
三、 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件包对所有数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验，前后比较采用配对t检验。不符合正态分布计量资料以中位数(上、下四分位数)表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验，前后比较采用符号秩和检验。计数资料以百分数表示，2组间比较采用Pearson卡方检验。相关性分析采用单因素和多因素的二分类Logistic回归分析，多因素Logistic回归分析变量的筛选使用逐步向前法，变量引入水准为0.05，剔除水准为0.10。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果 一、 基本情况共245例患者，其中男136例(55.5%)，女109例(44.5%)；年龄(66.02±10.76) 岁。MS者88例(36%)。MS各组成成分发生率从高至低依次为高血压病、血脂紊乱、血糖代谢异常、BMI异常，见图 1。
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图 1 MS成分发生率比较 |
根据MS各组成成分数目分组，各组例数及组合发生率如下，无MS组成成分者11例(4.5%)；1个MS组成成分者：单纯高血压病35例(14.3%)；单纯血脂紊乱12例(4.9%)；单纯血糖代谢异常9例(3.7%)；单纯BMI异常4例(1.6%)；2个MS组成成分者：血脂和血压异常25例(10.2%)；血糖和血脂紊乱19例(7.8%)；BMI和血压异常15例(6.1%)；血糖和血压异常14例(5.7%)；血脂和BMI异常9例(3.7%)；血糖和BMI异常5例(2.0%)；3个MS组成成分者：血糖、血脂、血压异常31例(12.7%)；血脂、血压、BMI异常23例(9.4%)；血糖、血压、BMI异常9例(3.7%)；血糖、血脂、BMI异常5例(2.0%)；4个MS组成成分者：19例(7.8%)。
二、 MS组与非MS组比较2组的性别、年龄、吸烟情况比较差异均无统计学意义(P均﹥0.05)。2组使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂的情况比较差异均无统计学意义(P均﹥0.05)，但MS组的ACEI/ARB(69.3% vs. 45.9%，P < 0.001) 类和钙离子通道拮抗剂(CCB) (40.9% vs. 25.5%，P=0.012)、降糖药物用药率(47.7% vs. 19.7%, P < 0.001) 均高于非MS组。MS组冠状动脉病变明显进展发生率(59.1% vs. 45.2%, P=0.035)、Gensini进展率[2.8(0, 11.9) vs. 0(0, 4.4), P=0.007]、复查Gensini评分[9.8(5.0, 23.8)vs. 5.0(1.0, 15.0), P=0.008]高于非MS组，见表 1。
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表 1 MS组与非MS组用药及冠状动脉病变情况对比 |
根据冠状动脉病变进展情况分组，高血压病发生率在进展组、明显进展组分别高于非进展组、非明显进展组(P均 < 0.001)，见表 2。通过血糖、血脂水平前后对比，发现甘油三酯、总胆固醇、LDL随访水平均较基线值下降(P < 0.05)，见表 3、4。
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表 2 MS成分发生率及生化水平的比较 |
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表 3 冠状动脉病变非进展组、进展组的血糖、血脂前后水平比较 |
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表 4 冠状动脉病变非明显进展组、明显进展组，血糖、血脂前后水平比较 |
单因素Logistic回归分析示高血压病与冠状动脉病变进展呈正相关，是冠状动脉病变进展的危险因素，MS、血脂紊乱、血糖代谢异常、肥胖与冠状动脉病变进展无关。多因素Logistic回归分析示高血压病仍与冠状动脉病变进展呈正相关，高血压病患者冠状动脉病变进展可能性是非高血压病患者的2.60倍(表 5)。以冠状动脉病变明显进展作为因变量再次进行Logistic回归分析，单因素回归分析示MS、高血压病均是冠状动脉病变明显进展的危险因素，但多因素回归分析只有高血压病能进入回归方程，结果示高血压病患者冠状动脉病变明显进展的可能性是非高血压病患者的3.36倍(表 6)。
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表 5 MS及其组分与冠状动脉病变进展的相关性 |
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表 6 MS及其组分与冠状动脉病变明显进展的相关性 |
本研究主要目的是通过动态观察, 应用可以真实反映冠状动脉粥样硬化病变程度的Gensini评分评估冠状动脉病变程度，探讨MS及其成分对冠状动脉病变进展的作用[5-6]。本研究虽发现MS组、非MS组的初次Gensini评分无差异(P=0.805)，与既往的研究的结论不相符，但因2组冠状动脉病变起始严重程度相近，更利于后续的比较研究[7-8]。通过对比前后2次的冠状动脉影像学检查结果，发现MS组的Gensini进展率、冠状动脉病变明显进展发生率较非MS组高，提示MS组冠状动脉狭窄病变的进展更快。另外, 无论是病变进展组还是病变非进展组，总胆固醇、甘油三酯、LDL前后变化均较一致，暗示各组患者均进行了有效调脂治疗。
既往文献报道不同地区人群，不同MS组成分的发生率不同，血糖、血脂、肥胖、高血压病等因素互相影响，共同促进动脉粥样硬化进程[9]。然而不同的组成成分对动脉硬化程度影响不同。另外，与其他MS组分比较发现，高血压病患者与非高血压病患者比较，高血压病患者的冠状动脉钙化评分、心-踝血管指数、臂踝脉搏波传导速度数值更高[10-11]。有研究显示，这些指数与高血压级别呈正相关[12]。而本研究中，发现高血压病发生率最高。通过单因素回归分析，发现是否有高血压病是冠状动脉病变进展、明显进展发生率的影响因素；通过多因素回归分析发现，MS多个因素中，高血压病与其他MS组成成分相比较，对冠状动脉病变进展的影响作用最大。
根据Lu等[13]的研究，向心性肥胖、高甘油三酯血症、糖代谢异常均与高血压病的发生具有相关性。在一项关于MS与不同级别血压中的相关研究中，发现血压级别越高，腹围、身体脂肪比例、腰围身高比例等各种肥胖指标越高，血糖、血脂紊乱越明显[14]。以上均提示，高血压病的发生，可能与肥胖、血糖血脂紊乱相关。因为肥胖者同时伴有内脏脂肪的积聚、胰岛素抵抗[15]。
内脏脂肪会分泌瘦素，瘦素是肥胖者的一种用于维持体重和血压的代偿机制。然而，瘦素与炎症的发生发展、与内分泌紊乱、高血压病、动脉粥样硬化相关。因而，内脏脂肪组织的积累，可能通过瘦素过度兴奋交感神经导致高血压病发生，同时增加血糖、血脂紊乱风险，并导致动脉粥样硬化。胰岛素抵抗及其相应的胰岛素增多症，通过激活交感神经以及激活肾素血管紧张素醛固酮系统，使水钠潴留，导致内分泌失衡和肾功能改变，最终导致血压升高，血糖、血脂紊乱等一系列与动脉粥样硬化相关的危险因素出现，最终导致冠心病的发生及发展。
由于MS是肥胖、血脂紊乱、血糖代谢异常、高血压病的集结状态，结合以上机制，MS组与非MS组患者比较，冠状动脉病变进展速度更快。而其他组成成分在促进冠状动脉病变进展的同时，也可能促进高血压病的发生，导致高血压病发生率升高。高血压病的发生发展，可能是MS其他组成成分促成的结果，所以高血压病或许可以作为导致冠状动脉病变进展的各种危险因素的总体体现。合理有效的降压治疗与控制血脂、血糖、体质量等措施，是缓解冠状动脉病变进展的有效措施。
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