我国是肝炎大国，特别是华南地区为高发地区，肝炎相关并发症尤其是肝硬化食管胃静脉曲张破裂大出血的发病率高、起病急、病情危重、病死率高^[1]。近年来，内镜序贯治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血在基层医院得到推广应用，大大提高了抢救成功率，但仍存在较多问题，特别是急诊内镜过程中视野不清导致治疗不成功，大出血误吸导致死亡等严重问题。为此，我院探索了改良型三腔二囊管联合内镜序贯治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血流程，在不明显增加患者痛苦及并发症情况下有效地提高了抢救成功率，现汇报如下。

收集2013年7月至2016年11月我院消化内科收治肝硬化食管胃静脉曲张出血患者，共84例，年龄27 ~65岁，男56例、女28例。入组标准：① 经内镜确诊为肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者；② 收缩压大于90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；③ 无肝性脑病等严重并发症。排除标准：① 经内镜证实为非食管胃静脉曲张破裂出血患者；② 确诊合并肝癌患者；③ 精神异常或不愿接受入组者；④ 其他内镜检查禁忌证者。所有患者均签署了知情同意书，研究通过了本院医学伦理委员会批准。

84例肝硬化食管胃静脉曲张出血患者分为研究组(42例)和对照组(42例)，研究组在输液、输血、奥曲肽静脉维持等治疗基础上，加用置入三腔二囊管止血，一般12 h后(第2日)行内镜治疗。对照组行输液、输血、奥曲肽静脉维持等治疗，一般12 h后行内镜治疗。2组患者在上述治疗基础上，如仍有继续出血，血压不升等表现则行急诊内镜治疗。比较2组患者在一般并发症、首次内镜前止血成功率、急诊胃镜率、无痛内镜治疗率、病死率等方面的差异。

一般并发症包括胸痛、发热、异位栓塞发生率、压迫性溃疡、误吸等，包括三腔二囊管置入过程及整个内镜治疗过程中观察到的上述并发症。首次内镜前止血成功率=首次内镜检查过程中证实无活动性出血病例数/研究组或对照组例数。急诊胃镜率=入院保守治疗未到12 h需紧急内镜下止血的病例数/研究组或对照组例数。无痛内镜治疗率=采用无痛麻醉辅助下行内镜治疗的例数/研究组或对照组例数)。病死率=死亡的病例数/研究组或对照组例数。

美国库克公司六连发套扎器，美国库克橄榄头保护导丝，奥林巴司GIF-Q260J胃镜，奥林巴斯内镜专用注射针(针头长5 mm)，德国贝朗组织胶水，聚桂醇注射液，50%葡萄糖注射液，湛江实达公司三腔二囊管，碘化油等。

患者取半坐卧位，应用橄榄头保护导丝加硬三腔二囊管，置入至胃内后，胃囊注气200 ml，退出导丝，接负压引流盒，回拉三腔二囊管至感觉有阻力为止，食管囊充气60~80 ml，具体注气量依据患者胸痛程度而定，一般不超过90 ml，在鼻翼旁应用胶带固定三腔二囊管，无需牵引。留置三腔二囊管为过渡性诊疗措施，一般不超过24 h，如留置时间长，食管囊需每8 h放气1次，半小时后再充气，胃囊无需放气。拔管时机：一般大出血患者第1次内镜治疗在手术室进行，待气管插管后再拔除三腔二囊管，以免在气管插管过程中患者出现误吸。

通过输血、奥曲肽维持治疗等措施，待患者生命体征平稳后，可行内镜治疗。如胃管内持续引流出鲜红色血或呕血、黑便不停止，在充分输血、补液等措施后，血压仍不升，可行急诊内镜下止血治疗。第1次治疗如患者同时有食管和胃静脉曲张，则行食管静脉曲张套扎术+胃底静脉曲张组织胶注射止血术。之后治疗遵循胃底曲张静脉一般1~2次组织胶注射，食管静脉曲张一般先是2~3次套扎治疗，之后再1~2次硬化剂注射治疗，每次治疗间隔1个月，直至曲张静脉完全消失。

应用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料采用x±s表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2组患者在性别构成比、年龄、肝功能分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

表 1

表 1 研究组和对照组肝硬化食管胃静脉曲张出血患者基线资料比较 组别 例数 男性[例(%)] 年龄(岁) 肝功能分级[例(%)] Child B级 Child C级 研究组 42 28(66.7) 42.5±6.0 36(85.7) 6(14.3) 对照组 42 28(66.7) 43.1±6.1 37(88.1) 5(11.9) t/χ2值 - -0.448 0.105 P值 - 0.655 0.746

表 1 研究组和对照组肝硬化食管胃静脉曲张出血患者基线资料比较

2组患者在胸痛、发热方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，在研究组出现4例压迫性溃疡患者，而对照组未出现，差异有统计学意义(P < 0.05)。考虑与三腔二囊管相关，并且4例压迫性溃疡均发生在长假期间，留置三腔二囊管时间超过48 h，且引起的溃疡较小，不影响下一步内镜治疗。提示可以通过缩短留置三腔二囊管时间控制压迫性溃疡的发生。对照组误吸发生率11.9%，而研究组无一例发生误吸，且对照组3例死亡病例其中有2例与误吸引起的窒息相关，差异有统计学意义，提示留置三腔二囊管能显著减少误吸的发生。

表 2

表 2 研究组和对照组肝硬化食管胃静脉曲张出血患者并发症比较 例(%) 组别 例数 胸痛 发热 组织胶注射 异位栓塞 压迫性溃疡 误吸 研究组 42 39(92.9) 24(57.1) 39(92.8) 0(0.0) 4(9.5) 0(0.0) 对照组 42 35(83.3) 28(66.7) 40(95.2) 2(2.5) 0(0.0) 5(11.9) χ2值 1.816 0.808 0.213 0.988 4.200 5.316 P值 0.178 0.369 0.645 0.320 0.040 0.021

表 2 研究组和对照组肝硬化食管胃静脉曲张出血患者并发症比较

2组患者在首次内镜止血成功率、急诊胃镜率、无痛内镜治疗比例、病死率方面差异均有统计学意义，提示留置三腔二囊管能增加首次内镜前止血成功率，减少急诊胃镜率，增加无痛内镜治疗比例，降低病死率。

表 3

表 3 研究组和对照组肝硬化食管胃静脉曲张出血患者治疗效果比较 例(%) 组别 例数 首次内镜前止血成功率 急诊胃镜 无痛内镜治疗 病死率 研究组 42 40(95.2) 2(4.8) 42(100.0) 0(0.0) 对照组 42 28(66.7) 20(47.6) 28(66.7) 4(9.5) χ2值 11.118 19.953 16.800 4.200 P值 0.001 < 0.001 < 0.001 0.040

表 3 研究组和对照组肝硬化食管胃静脉曲张出血患者治疗效果比较

在食管胃静脉曲张破裂大出血治疗领域中，三腔二囊管自上世纪50年代应用于临床以来，经历过最初大热，到逐渐被边缘化甚至淘汰，现在又再次被提出作为有效的补充手段^[2-3]。主要源于三腔二囊管即时止血效果确切，但长期效果差，且存在3大问题。第一，严重并发症时有发生，如胃囊在食管内充气导致食管破裂致患者死亡^[4]。第二，传统三腔二囊管患者痛苦大，因需要牵引，患者头部不能移动。第三，易导致食管压迫性溃疡，特别是留置时间长的患者，给下一步治疗增加难度^[5]。

随着内镜下治疗技术的发展，特别是内镜下套扎+硬化剂注射+组织胶注射治疗食管胃静脉曲张破裂出血疗效确切，内镜序贯治疗能达到消除曲张静脉的效果，长期疗效好，导致三腔二囊管逐渐被边缘化甚至在部分医院被淘汰。但随着内镜下治疗的推广，我们仍遇到了许多问题，如急诊内镜过程中视野不清导致治疗不成功，大出血误吸导致死亡等严重问题。特别是在基层医院，如内镜治疗过程中患者因窒息导致在手术台上死亡，往往会引起医疗纠纷，导致许多基层医院不敢开展这项内镜治疗技术。

近年来，随着三腔二囊管置入技术及固定技术发展，三腔二囊管存在的前两大问题得到解决，因三腔二囊管较软，传统置入方法三腔二囊管易在咽部及食管内弯曲，导致我们插入至65 cm时其实胃囊仍在食管内，我们判定为胃囊在胃内而注气，导致胃囊在食管内扩张而使食管破裂^[6-7]。

本研究采用橄榄头保护导丝加硬三腔二囊管，三腔二囊管不会在食管及咽部弯曲，一般置入至65 cm处，胃囊位于胃内，确保不会发生因三腔二囊管移位而导致食管破裂，本研究同样证实该项改进的可靠性，研究组无1例发生因置入三腔二囊管而导致的食管破裂。第2项改进则是不用牵引，本研究直接将三腔二囊管固定于鼻翼，研究组首次内镜前止血率到达95.2%，而对照组仅为66.7%。研究表明取消牵引后止血效果确切，在不降低疗效的同时大大减少了患者的痛苦，患者头部可自由活动。分析原因可能与食管囊充气后，食管囊与食管之间有一定张力，导致不用牵引也不会滑入胃内。第3项改进则是缩短留置三腔二囊管时间，本研究一般在留置三腔二囊管后第2天日行内镜下治疗，导致三腔二囊管引起的压迫性溃疡大大减少，研究组引起的4例压迫性溃疡均发生在长假期间，留置三腔二囊管时间超过48 h，且引起的溃疡较小，不影响下一步内镜治疗。以上3项改进，我们称为改良型三腔二囊管。

本研究提示研究组和对照组在胸痛、发热、异位栓塞等一般并发症发生率比较差异无统计学意义，提示改良型三腔二囊管联合内镜序贯治疗不增加胸痛、发热、异位栓塞等一般并发症发生率。改良型三腔二囊管还有以下优势：① 即时止血效果确切，研究组和对照组首次内镜前止血率比较差异有统计学意义。② 有效预防误吸，防止误吸导致窒息引起死亡，研究组误吸率明显低于对照组，提示三腔二囊管能显著减少误吸。研究组病死率低于对照组，对照组4例死亡病例分析有3例为来不及行急诊胃镜前死于误吸而导致的窒息，有1例为大出血后急诊胃镜视野不清而转手术继发DIC而死亡。③ 提高无痛内镜治疗率，增加患者舒适度。研究组无痛内镜治疗率高于对照组，分析原因为留置三腔二囊管能防止误吸，胃内容物不能反流至口咽部，麻醉气管插管期间不会发生误吸，气管插管完成后再拔除三腔二囊管，安全性高，麻醉师愿意配合无痛诊疗，而提高了无痛内镜治疗率，符合舒适医疗标准，患者在内镜序贯治疗中依从性更好。且留置三腔二囊管便于观察，观察胃管内引流液颜色，能有效判断出血是否停止。如胃管内引流出非血性液体，我们也可在丙泊酚麻醉、非气管插管情况下行内镜治疗。④ 减少急诊胃镜率，研究组急诊胃镜率低于对照组，研究组2例急诊胃镜其中1例为远离贲门处的胃底曲张静脉破裂出血，内镜视野不清，紧急转手术后成功止血。另1例为十二指肠球部异位曲张静脉出血，急诊胃镜下行组织胶注射后成功止血。

综上所述，改良三腔二囊管联合内镜序贯治疗肝硬化食管胃静脉曲张大出血能使三腔二囊管即时止血的优点和内镜序贯治疗长期有效止血的优点结合起来，相互之间取长补短，值得临床推广应用。