高位复杂肛瘘的治疗较困难，目前尚无最佳治疗方法。切开挂线术对肛门括约肌有损伤，术后可造成不同程度肛门失禁。推移皮瓣和肛瘘栓填塞手术可避免切开括约肌，但报道的手术成功率差异较大^[1]。括约肌上型肛瘘为高位复杂肛瘘，瘘管弯曲，多伴有分支、盲端，2015年6月至2016年6月我们采用部分瘘管切开、肛瘘栓填塞及改良推移皮瓣3种术式联合治疗括约肌上型肛瘘，取得较好疗效，现报告如下。

2015年6月至2016年6月我院收治的63例括约肌上型肛瘘患者为研究对象，其中男52例、女11例，年龄21~69岁、中位年龄43岁。术前均行腔内超声检查及MRI明确诊断为括约肌上型肛瘘，并行肠镜检查排除炎症性肠病。按患者意愿将其分为研究组与对照组，2组一般资料具可比性(P均＞0.05)，见表 1。所有患者对本研究均知情同意，均签署手术知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

表 1

表 1 研究组与对照组一般资料比较 组别 例数 性别(例) 年龄(岁) 内口及瘘管位置(截石位, 例) 肛瘘类型(例) 男 女 1点 6点 10点 半马蹄形 马蹄形 直瘘 研究组 33 26 7 43.4±4.1 1 30 2 13 12 8 对照组 30 26 4 42.6±3.2 1 28 1 12 11 7

表 1 研究组与对照组一般资料比较

所有患者手术前一晚口服复方聚乙二醇电解质散做肠道准备。手术当日早晨禁水，用甘油灌肠剂和肥皂水分别灌肠1次。

对照组在骶管麻醉下取侧卧位，行常规肛瘘切开挂线术治疗，术后1~2周择期行二次紧线手术。研究组采用部分瘘管切开、肛瘘栓填塞及改良推移皮瓣3种术式联合治疗，具体如下。

采用骶管麻醉，根据瘘管位置，患者取侧卧位。切开括约肌外侧瘘管，彻底打开瘘管分支，高位盲端通畅引流^[2]。

保留穿过括约肌的瘘管，引入纱布条搔刮管壁坏死组织后用生理盐水冲洗瘘管。将肛瘘栓(脱细胞异体真皮补片)修剪成楔形后由肛门外向内拉入瘘管，内侧用3-0可吸收线缝合固定于括约肌并关闭内口。肛门外肛瘘栓断端用3-0可吸收线缝合固定于外括约肌^[3]。

切开内口下方肛管黏膜、皮肤及部分括约肌，彻底打开黏膜下盲端，修剪创缘，弧形游离创缘周围黏膜肌肉瓣。修剪肛门内肛瘘栓断端，下拉黏膜肌肉瓣，用3-0可吸收线间断缝合至肛缘处括约肌，关闭肛门内肛瘘栓断端及创面^[4]。

每日冲洗伤口内分泌物2~3次，直至肛门外侧伤口愈合。对照组缝线可自然脱落。研究组术后2周拆除肛门外肛瘘栓断端可吸收缝线，内口处可吸收缝线不拆除，待其自行吸收。

记录手术时间、术中出血量及住院时间。观察术后疼痛、伤口出血、感染及皮瓣坏死情况。疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评定。出院后返院复查，观察伤口愈合情况及愈合时间。手术疗效评定参照1975年全国肛肠学术会议制订的肛瘘疗效标准，痊愈：患者创口完全愈合，症状、体征消失；未愈：患者创口不愈合，症状、体征无明显改善。伤口愈合后电话随访至少3个月，明确肛瘘复发情况。通过Wexner肛门失禁评分以及肛管压力评定肛门功能，Wexner肛门失禁评分0分为正常, 20分为完全性肛门失禁^[5]。

采用SPSS 19.0软件处理数据，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2组均顺利完成手术。研究组手术时间长于对照组，术中出血量、需分次手术百分率、住院时间及VAS得分均少于对照组，比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)，见表 2。研究组手术图例见图 1。

表 2

表 2 研究组与对照组术后一般情况比较 组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 需分次手术[例(%)] 住院时间(日) VAS(分) 研究组 33 111.2±18.2 21.7±7.0 0 17.4±2.3 3.9±1.6 对照组 30 67.7±11.9 26.8±10.5 24(80.0) 26.9±9.0 5.3±1.4 χ2/t值 -11.105 2.307 5.158 5.867 3.721 P值 < 0.001 0.024 0.023 < 0.001 < 0.001

表 2 研究组与对照组术后一般情况比较

图 1

图 1 部分瘘管切开、肛瘘栓填塞及改良推移皮瓣3种术式联合治疗括约肌上型肛瘘 A：术前；B：外侧瘘管切开探查瘘管；C：肛瘘栓填塞；D：游离黏膜皮瓣；E：缝合皮瓣；F：伤口愈合

研究组无伤口出血、感染，无皮瓣坏死；对照组4例伤口出血，3例伤口感染，研究组并发症发生率较对照组低(P＜0.05)，见表 3。

表 3

表 3 研究组与对照组并发症比较 例(%) 组别 例数 伤口出血 伤口感染 皮瓣坏死 并发症 研究组 33 0 0 0 0 对照组 30 4(13.3) 3(10.0) - 7(23.3) χ2值 2.723 1.611 - 6.461 P值 0.099 0.204 - 0.011

表 3 研究组与对照组并发症比较

2组随访3~10个月、中位数5个月，2组伤口愈合率和复发率比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，研究组愈合时间较对照组短(P=0.001)，见表 4。研究组中3例术后伤口不愈合，原因为皮瓣游离范围过小，缝合时有张力，导致皮瓣回缩，内口不闭合，择期再接受手术后治愈。

表 4

表 4 研究组与对照组伤口愈合、复发情况比较 组别 例数 伤口愈合[例(%)] 愈合时间(周) 伤口复发[例(%)] 对照组 30 26(86.7) 8.4±1.9 2(7.7) 研究组 33 30(90.9) 6.9±1.6 0 χ2/t值 0.018 3.398 - P值 0.894 0.001 0.211a   注：aFisher确切概率法

表 4 研究组与对照组伤口愈合、复发情况比较

研究组术后Wexner肛门失禁评分、肛管最大收缩压均优于对照组(P均＜0.05)，见表 5。

表 5

表 5 究组与对照组肛门功能变化比较(x±s) 组别 例数 Wexner肛门失禁评分(分) 肛管静息压(mm Hg) 最大收缩压(mm Hg) 对照组 30 5.9±1.7 102.8±32.9 154.8±30.7 研究组 33 2.4±1.5 97.5±26.4 172.2±32.8 t值 8.707 0.706 -2.166 P值 ＜0.001 0.483 0.034   注：1 mm Hg=0.133 kPa

表 5 究组与对照组肛门功能变化比较(x±s)

肛瘘治疗目的在于去除瘘管及与瘘管形成相关的因素，手术治疗为主要治疗手段，但应尽可能减轻肛门括约肌的损伤以保全肛门功能^[6]。受检查深度及范围影响，超声检查对高位复杂性肛瘘的诊断符合率会降低^[7]。括约肌上型肛瘘属于高位复杂性肛瘘，因此我们联合采用腔内超声检查及MRI对63例患者进行术前评估。肛瘘切开挂线术是治疗高位复杂肛瘘的经典术式，手术成功率高，但该术式会对肛门括约肌造成损伤，且治疗疗程长，存在肛门变形等后遗症，在一定程度上还会导致肛门失禁，需谨慎应用^[8]。部分瘘管切开、肛瘘栓填塞及改良推移皮瓣3种术式联合治疗括约肌上型肛瘘可最大程度地保全肛门括约肌，同时能防止肛内污染物进入内口，避免瘘管再次感染，在去除病因的角度上使肛瘘得以治愈^[9]。在本研究中，研究组伤口愈合率90.9%，对照组伤口愈合率86.7%，对照组伤口愈合后2例(7.7%)复发，而研究组伤口愈合后无复发病例，提示该联合术式疗效较优。

括约肌上型肛瘘跨过肛管直肠环，直接切开有造成肛门失禁的风险。肛瘘切开挂线术使用不同材料挂线缓慢切割括约肌，造成纤维黏连，可防止括约肌回缩，但常需多次紧线，术后瘢痕形成可导致肛门变形，肛门失禁发生率达12%^[10]。Wexner肛门失禁评分以及肛管压力评定能反映肛门功能的损伤情况。本研究中，研究组术后Wexner肛门失禁评分及肛管压力均优于对照组，提示经联合术式治疗者的肛门控便能力优于经常规肛瘘切开挂线术治疗者。

肛瘘手术后创面疼痛与括约肌的损伤范围及创面大小相关，括约肌损伤范围及创面大，术后疼痛则重。而术后在排便过程中粪便污染伤口也会加重伤口疼痛。在联合术式治疗下，切开黏膜下盲端，推移皮瓣，将内口周围黏膜下拉关闭肛门内肛瘘栓断端及创面，将伤口下移至肛缘，可缩小创面，同时可避免粪便污染伤口，不易造成括约肌痉挛，有利于减轻术后疼痛程度^[11]。而传统肛瘘切开挂线术的挂线方法是靠皮筋或丝线慢性、持续性勒开瘘管以及肛门括约肌，持续的压力刺激会加剧肛门疼痛。本研究的研究组术后VAS低于对照组，也提示了联合术式治疗在改善术后疼痛方面具有优势。

切开挂线术治疗挂线脱落时间多为7~14 d，伤口愈合时间长，治疗中如果线出现松动还需要进行二次紧线的分次手术，我们选取的病例均为括约肌上型肛瘘，挂线的肌肉组织多，对照组有24例(80%)需分次手术，分次手术患者痛苦大，而且切开挂线复发后再次手术难度会增大^[12]。研究组手术时间长于对照组，这与术中需缝合肛瘘栓及皮瓣有关，随着操作熟练程度的提高，手术时间可进一步缩短。研究组术中出血量、住院时间、伤口愈合时间均少于对照组。

综上所述，部分瘘管切开、肛瘘栓填塞及改良推移皮瓣3种术式联合治疗括约肌上型肛瘘，无需分次手术，住院时间短，伤口愈合快，术后并发症发生率低。因此我们认为，该联合术式治疗括约肌上型肛瘘，既能保护肛管直肠环，避免肛门失禁，又能充分切开瘘管盲端、分支，也可促进内口愈合，手术成功率高，值得临床推广。