随着我国计划生育政策的调整，全面二孩政策的开放，30~40岁的妇女成为生育的主力军，而该年龄段的妇女有近50%的既往剖宫产史[1]。关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式，有选择性再次剖宫产(ERCS)和剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC) 2种方式。目前，国内针对剖宫产术后再次妊娠多数会采取ERCS。这是总剖宫产率居高不下的主要原因。TOLAC的成功率在各国的报道不一致，从60% ~80%，而子宫破裂风险不足1%[2-7]。国外报道，高达52.2%的剖宫产术后再次妊娠孕妇有阴道分娩意愿[8]。越来越多专家建议，选择合适的、仅有1次剖宫产史孕妇施行TOLAC。然而，孕妇生理及心理的变化伴随妊娠及分娩全过程，随孕周进展，对妊娠期保健及分娩方式的认识也在发生变化。本研究调查了剖宫产术后再次妊娠孕妇在妊娠早、中、晚期对分娩方式的认知情况，以期探索剖宫产术后再次妊娠孕妇的健康教育管理模式。
对象与方法 一、 研究对象2015年3月至2016年3月在中山大学附属第一医院东院产前检查孕妇中，排除既往子宫破裂史、穿透子宫腔的子宫肌瘤剔除史或合并严重内外科合并症者，纳入既往有1次子宫下段横切口剖宫产史及2次分娩间隔≥18个月的单胎孕妇共496例。所有研究对象均签署知情同意书。
二、 研究方法本研究使用自行设计的问卷调查，先行50例预试验后再对问卷进行完善改进，调查员具有2年以上产科工作经验并进行统一培训。分别在受访者孕8~12周(妊娠早期)、24~28周(妊娠中期)及37周或以上(妊娠晚期)在产科门诊展开面对面调查，问卷当场收回。首次调查完成后，登记孕妇姓名及联系电话，在妊娠中期及晚期再进行第2、3次调查。追踪孕妇最终分娩方式。研究过程中，共发放问卷496例，其中胚胎停育33例，死胎2例，早产15例，失访58例。最终获取有效问卷388例(78.2%)。
三、 调查内容分为：① 社会人口学特征，包括年龄、保险、户籍、学历；② 知识来源，包括自身经验、网络、电视广播等媒体、书籍、产科医师、亲戚朋友；③ 希望选择的分娩方式，包括ERCS和TOLAC；④ 对阴道分娩的焦虑因素，包括恐惧疼痛、担忧子宫破裂、担忧试产失败、担忧胎儿安危、担忧影响夫妻生活。
四、 统计学处理采用SPSS 18.0分析数据。计量资料以x±s表示。计数资料采用率和频数表示，组间比较采用成组设计χ2检验。总体比较以P < 0.05差异有统计学意义，计数资料组间两两比较行Bonferroni校正，以P < 0.05/3=0.017为差异有统计学意义。
结果 一、 受访者的一般情况388例孕妇的平均年龄为(33.7±3.2) 岁，初次调查时的孕周为(8.5±2.3) 周。生育保险或医疗保险占76.8% (298/388)、自费占23.2% (90/388)。本市户籍占48.7% (189/388)。研究生及以上学历占6.7% (26/388)、本科占43.6% (169/388)、大专占24.0% (93/388)、高中或中专占11.9% (46/388)、初中及以下占13.8% (24/388)。
二、 孕妇分娩知识的信息来源388例孕妇在妊娠早期的分娩知识主要来源于自身经验及网络，妊娠中期来源于产科医师的宣教的比例明显增加，妊娠晚期主要以产科医师宣教为主，见表 1。妊娠晚期孕妇自行决定分娩方式者占20.4% (79/388)，听取家属建议占14.4% (56/388)，愿意听取医师意见者占65.2% (253/388)。本院孕妇学校共开展8次课程。其中92.8%(360/388) 的孕妇参与过孕妇学校课程。参加过6~8次占11.9% (46/388)、3~5次占46.1% (179/388)，1~2次占34.8% (135/388)。
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表 1 388例孕妇在不同妊娠时期的分娩知识信息来源 |
妊娠早期有90.2% (325/388) 的孕妇希望选择剖宫产，9.8% (38/388) 希望选择阴道分娩，6.4% (25/388) 不确定分娩方式。妊娠中期有77.3% (300/388) 的孕妇希望选择剖宫产，18.2% (73/388) 希望选择阴道分娩，3.9% (15/388) 不确定分娩方式。妊娠晚期有71.1% (276/388) 的孕妇希望选择剖宫产，26.3% (102/388) 希望选择阴道分娩，2.6% (10/388) 不确定分娩方式。388例孕妇在3个时期希望选择的分娩方式比较差异有统计学意义(χ2=39.927，P < 0.001)，随妊娠时期延长，选择剖宫产者比例减少，选择阴道分娩者比例增加(P均 < 0.017)。妊娠晚期选择阴道分娩孕妇中，35.3% (36/102) 对阴道分娩很有信心，64.7% (66/102) 对阴道分娩信心不足但希望尝试。
四、 对阴道分娩的焦虑因素分析 1. 不同妊娠时期选择不同分娩方式者对阴道分娩的焦虑因素比较在妊娠早期，希望剖宫产组担忧子宫破裂者比例高于希望阴道分娩组，担忧影响夫妻生活者比例也高于不确定组(P均 < 0.017)，见表 2。
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表 2 妊娠早期选择不同分娩方式者对阴道分娩的焦虑因素比较 |
在妊娠中期，希望剖宫产组担忧子宫破裂及影响夫妻生活者比例均高于希望阴道分娩组，不确定组的担忧子宫破裂者比例高于希望阴道分娩组，其担忧试产失败者比例高于希望阴道分娩及剖宫产者比例(P均 < 0.017)，见表 3。
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表 3 妊娠中期选择不同分娩方式者对阴道分娩的焦虑因素比较 |
在妊娠晚期，希望剖宫产组担忧子宫破裂、试产失败及影响夫妻生活者比例均高于希望阴道分娩组，不确定组的担忧子宫破裂者比例高于希望阴道分娩组(P均 < 0.017)，见表 4。
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表 4 妊娠晚期选择不同分娩方式者对阴道分娩的焦虑因素比较 |
希望阴道分娩孕妇在妊娠晚期的担忧子宫破裂、试产失败者比例均低于妊娠早期(P均 < 0.017)，见表 5。
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表 5 希望阴道分娩孕妇在不同妊娠时期对阴道分娩的焦虑因素比较 |
希望剖宫产孕妇在妊娠中、晚期的恐惧疼痛、担忧子宫破裂者比例均低于妊娠早期，在妊娠中期担忧试产失败者比例低于妊娠早期(P均 < 0.017)，见表 6。
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表 6 不同妊娠时期希望剖宫产孕妇对阴道分娩的焦虑因素比较 |
388例孕妇中，20.6% (80/388) 经阴道分娩，73.7% (286/388) 选择性剖宫产分娩，5.7% (22/388) 阴道试产失败中转剖宫产，TOLAC成功率为74.1% (80/108)。阴道试产失败中转剖宫产的原因中，36.4% (8/22) 疑似先兆子宫破裂，22.7% (5/22) 胎儿宫内窘迫，18.2% (4/22) 头盆不称，22.7% (5/22) 孕妇惧怕子宫破裂。
讨论目前，我国的剖宫产率居高不下，加之二孩政策的开放，有过剖宫产手术史的育龄妇女不断增加，子宫瘢痕妊娠的问题显得尤为突出。本研究对既往仅有1次剖宫产史的再次妊娠孕妇首次产检时，即详细询问其前次剖宫产的情况，包括剖宫产孕周、时间、指征、子宫切口类型、子宫切口缝合层数及其新生儿结局。将既往仅有1次子宫下段横切口剖宫产史及2次分娩间隔≥18个月的单胎孕妇纳入研究，并分别于妊娠早、中、晚期进行问卷调查，旨在探讨剖宫产术后再次妊娠孕妇的健康教育管理模式。
本研究显示，孕妇在妊娠早期已开始关注分娩知识，主要信息来源于自身经验及网络，缺乏来自产科医师的信息。由于本研究大专及以上学历者占74.3%，自我学习能力强，且现今网络发达，故提示应强化网络建设，为孕妇提供专业、准确的科普知识。随着孕周增加，医师宣教逐渐成为孕妇分娩知识的主要来源，从早期12.9%上升至晚期57.7%。本院孕妇学校共安排8次课程，内容丰富，其中92.8%孕妇参与过孕妇学校课程，普及率高，但全程参与率低，参加过6~8次仅占11.9%。研究结果提示，应提高孕妇参加孕妇学校课程的积极性，加强医师宣教，可在一定程度上提升孕妇的分娩知识水平。
本研究中，妊娠早期仅9.8%孕妇希望阴道分娩，但随孕周增加，产科医师宣教增加，阴道分娩意愿上升，妊娠晚期有26.3%的孕妇希望阴道分娩，但仍明显低于国外报道的剖宫术后再次妊娠者52.2%有阴道分娩意愿[8]。可能由于国内特殊的医疗环境，TOLAC尚处于起步阶段，且“一次剖宫产，永远剖宫产”的概念在孕妇中仍然根深蒂固。妊娠晚期希望阴道分娩者仅35.3%很有信心，而64.7%对阴道分娩信心不足但希望尝试，提示产科医师应在孕期加强分娩知识宣教，充分告知孕妇ERCS和TOLAC的利弊，对符合TOLAC的适应证且有阴道分娩意愿的孕妇，应坚定其对阴道分娩的信心。
本研究对妊娠不同时期孕妇分娩知识的调查结果显示，部分孕妇主观上希望阴道分娩，但对阴道分娩存在不同程度的焦虑。恐惧疼痛、担忧子宫破裂及试产失败是对阴道分娩焦虑的主要因素。前次分娩时试产疼痛及试产失败的不良经历，给孕妇造成心理创伤，致使其主观上不愿回顾过去，害怕不良经历重现。有报道，开展产时的硬膜外分娩镇痛可以鼓励更多的孕妇选择TOLAC，且有效的分娩镇痛不会掩盖子宫破裂的症状和体征，反而有利于施行紧急剖宫产[9]。担忧子宫破裂是对阴道分娩焦虑最重要的因素。2005年加拿大妇产科医师学会指南中报道的TOLAC子宫破裂风险发生率约0.2% ~ 1.5%，2010年ACOG指南其发生率约0.5% ~ 1.0%，2015年RCOG指南为0.2% ~ 0.7%[2, 9-10]。虽然子宫破裂发生率比较低，但一旦发生，对母儿的影响将是灾难性的。因此，子宫破裂是孕妇及产科医师共同焦虑因素。
本研究显示，388例孕妇中有20.6%经阴道分娩，73.7%选择性剖宫产分娩，5.7%阴道试产失败中转剖宫产。本研究中TOLAC成功率74.1%，与国外报道的60%~80%成功率一致[2-5]。本研究中，阴道试产失败中转剖宫产的原因中，疑似先兆子宫破裂占36.4%，高于余琳等[11]报道的11.86%，可能是由于阴道试产过程中医师存在对子宫破裂的心理压力，导致过度诊断。孕妇惧怕子宫破裂占22.7%，分析原因认为这些孕妇可能对阴道试产没有经验，不能耐受子宫收缩痛，或心理上极度畏惧子宫破裂，不能坚持阴道试产。
综上所述，开展TOLAC，对降低剖宫产率、减少母儿并发症、合理分配医疗资源具有重要意义。产科医师应自妊娠早期初步筛选TOLAC的合适人群，帮助孕妇建立“一次剖宫产，并非永远剖宫产”的观念，并在孕期进行有效的宣教，鼓励支持孕妇树立TOLAC信心，提高TOLAC意愿，努力降低剖宫产率。
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