嗜酸细胞性胃肠炎(EG)是一种极其罕见的疾病，以大量嗜酸细胞浸润胃肠壁为特征，Kaijser于1937年首次对该病进行了报告，发病率为1/100 000万，好发于30~50岁的男性。尽管一些流行病学和临床特征提示其发病原因可能与过敏性成分有关，但其病因仍不清楚^[1-3]。大多数EG患者有过敏史，其中一些表现出嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高，但并非所有的EG患者都会出现外周血嗜酸性粒细胞增高^[4]。其临床表现的严重程度是不同的，这与嗜酸性粒细胞浸润部位及病变深度有关，常有上腹部疼痛，可伴恶心、呕吐、发热等^[5-7]。现将我院近期诊断的1例EG患者报道如下。

患者女，20岁。因反复上腹痛1个月余，加重1周入院。患者1个月前出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐、腹胀，于当地诊所止痛治疗，症状有所好转。1周前进食后再次出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，呕吐后腹痛不缓解，无腹泻、黑便，无发热，口服硫糖铝，症状未见好转。近1个月来体质量下降约5 kg。既往史无特殊，无过敏史。体检：消瘦，痛苦面容，强迫屈曲体位，腹低平，上腹压痛，墨菲征(+)，无其他阳性体征。

血常规示红细胞5.08×10¹²/L，血小板计数466×10⁹/L，白细胞计数5.91×10⁹/L，单核细胞比率60.2%，嗜酸性粒细胞比率0.5%。血液生化提示白蛋白32.1 g/L，总胆红素21.61 μmol/L，直接胆红素7.63 μmol/L，尿酸449.6 μmol/L，超敏CRP为6.56 mg/L，余无异常。(急诊)胸部、上腹、下腹CT平扫示肝内外胆管扩张，疑胆总管末端类软组织占位灶；胆囊腔少量积气，不除外产气菌感染；肝右叶少许小钙化灶；左肾上腺增生；右中叶少许感染病变。

入院后予抑酸、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗，患者仍诉腹痛，恶心、呕吐频繁，不能进食，呕吐物为胃内容物及胆汁，无排便。查凝血功能、传染病筛查、肿瘤十二项、大便常规及潜血均正常。上腹部CT增强示胰头部囊实性肿块(图 1A)，建议胰腺MR平扫+三期增强+DWI；胃壁改变。磁共振胰胆管造影(MRCP)示胰头部混杂信号的肿块(图 1B)，考虑肿瘤，多为良性，请结合MR/CT动态增强进一步检查分析。腹部彩色多普勒超声(彩超)示肝内异常强回声，考虑肝内钙化灶；胆囊壁稍增厚声像，胆囊腔内异常回声，考虑胆汁淤积声像；胰腺头部不均质回声团；脾脏、双肾未见明显异常。

图 1

图 1 EG患者上腹部增强CT及MRCP检查 A：可见胰头部囊实性肿块，界限不清，增强后实性部分明显强化，囊性部分无强化(箭头所示)；B：MRCP T2加权像胰头部可见一混杂信号的肿块，界限可辨认(箭头所示)

入院第2日胃镜检查示进镜至贲门口可见环形隆起性肿物，质地硬，病理活组织检查(活检)易出血，上段可见多发糜烂灶及溃疡，管腔明显狭窄，胃镜无法通过，取活检组织6块送检(见图 2A、B)。病理活检光镜所见组织未见被覆上皮，表面见炎性渗出物，另见肉芽组织，血管明显增生，扩张充血，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，未见明显异型细胞。病理诊断：(食管贲门)慢性溃疡伴肉芽组织形成，建议治疗后复查(见图 2C、D)。

图 2

图 2 EG患者入院后第1次胃镜检查及病理图片 A:贲门口可见环形隆起性肿物，质地硬，活检易出血，管腔明显狭窄；B：可见胆汁反流进入食管；C：(食管黏膜)肉芽组织，大量毛细血管，炎细胞(苏木素-伊红染色，×10)；D：(食管黏膜)大量浆细胞、淋巴细胞(苏木素-伊红染色，×100)

入院第6日，第2次胃镜检查示全胃壁僵硬呈管状，未见皱襞及蠕动，质地硬，活检易出血，幽门僵硬狭窄，胃镜无法通过，球囊反复扩张(见图 3A、B)后胃镜仍无法通过。内镜诊断：胃癌(皮革胃)？病理活检光镜所见组织被覆黏液柱状上皮，局部轻度非典型增生，部分上皮脱落，其下为淋巴组织及腺体，间质充血、水肿，伴多少不等慢性炎细胞浸润，伴肉芽组织形成。病理诊断：病变考虑(胃)慢性溃疡伴局灶上皮轻度非典型增生(见图 3C、D)。

图 3

图 3 EG患者入院后第2次胃镜检查及病理图片 A：导丝引导下将扩张球囊置于幽门狭窄处，注水扩张球囊；B：扩张后胃镜仍不能通过狭窄的幽门；C：胃黏膜呈不典型增生(苏木素-伊红染色，×40)；D：肉芽组织(苏木素-伊红染色，×40)

经对症治疗后患者仍有上腹闷痛，呈阵发性，恶心呕吐，不能进食，严重消瘦，一般情况差，复查肝功能示白蛋白26.3 g/L，较入院时明显下降。鉴于我院无超声内镜，建议转院行超声内镜黏膜下切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)进行胃大块组织活检，以明确诊断，但其拒绝。经胃肠肿瘤外科会诊后，考虑胃癌可能性大，转外科手术治疗。入院第19日在全身麻醉下行腹腔镜辅助下全胃切除术，术中见腹腔见少量血性腹水，全胃萎缩、增厚、僵硬，蠕动不明显，胃周散在淋巴结肿大，最大直径约1.5 cm，未见融合。剖开胃标本见胃黏膜弥漫水肿，幽门增厚呈针孔样狭窄(图 4A)。术后常规病理，第八组淋巴结2枚呈反应性增生改变，未见癌(见图 4B)。(全胃、上切端、下切端)大体病理标本光镜所见黏膜下层水肿明显，部分区域纤维化。黏膜病变表现为：① 多发性黏膜全层坏死脱落，肉芽组织增生；② 腺体幽门腺化生，胃体腺减少；③ 固有膜内或黏膜缺损处黏膜下层淋巴管扩张，血管充血，散在或密集炎细胞浸润，以浆细胞为主，伴多少不等嗜酸性粒细胞浸润，波及肌层和浆膜层。淋巴结反应性增生。上切端未见明显病变，下切端黏膜下层轻度水肿，淋巴管扩张，少量淋巴细胞浸润，余未见异常。病理诊断：胃炎性病变，结合临床和形态学表现, 考虑为EG(图 5)。免疫组织化学结果：CK (pan)(-)，S-100 (神经节+)，CD68 (散在+)。术后给予患者营养支持、止痛、输血等对症治疗，鉴于手术后身体状况差，建议1~2周后消化内科门诊就诊，开始激素治疗。术后第8日再次复查血常规见外周血嗜酸性粒细胞比率为6.4%(正常范围1% ~6%)。患者一般情况好转出院，后门诊加用激素口服治疗，随访至撰稿日无复发。

图 4

图 4 EG患者胃全切术后标本及第8组淋巴结病理 A：剖开胃标本见幽门增厚呈针孔样狭窄；B：淋巴组织增生，淋巴滤泡形成(苏木素-伊红染色，×10)

图 5

图 5 EG患者胃黏膜病理 A：大量嗜酸性粒细胞(箭头所示, 苏木素-伊红染色, ×100)；B：肌层内的嗜酸性粒细胞(箭头所示, 苏木素-伊红染色×100)；C：肌层增厚(苏木素-伊红染色, ×10)

依据Talley，诊断EG有3个标准：① 有胃肠道症状；② 组织学证明在胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润，或腹水中有较高的嗜酸性粒细胞计数；③ 除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病，如嗜酸性粒细胞增多症、结缔组织病、原发性淀粉样变性、克罗恩病、淋巴瘤等。在某些病例中，EG可能是个排除性诊断。当然，EG的鉴别诊断也尤为重要，特别是与恶性肿瘤的鉴别，EG多为良性病变，预后佳，部分对激素治疗反应良好。分析此病例特点，入院时查上腹部增强CT、MRCP均可见胰头部肿块，MRCP提示此肿块为良性肿瘤的可能性大，虽肿瘤标志物未见升高，但仍不能排除肿瘤。2次胃镜检查，第1次因贲门口环形隆起性肿物，镜身无法通过；第2次内镜下表现为皮革胃，同时伴有严重的幽门梗阻，经多次扩张后仍无法通过。患者临床表现呈恶病质状态，1个月体质量明显下降，虽经积极治疗，腹痛、恶心、呕吐症状逐渐加重，不能进食，以上这些表现均指向胃肿瘤的可能性大。经查阅文献，目前国内已有多例EG临床病例报告，影像学、内镜表现及临床症状都酷似胃癌，同时伴有不同程度幽门梗阻，其中1例经内镜活检证实为嗜酸性粒细胞性胃炎并幽门梗阻，激素治疗后复查胃镜提示胃幽门梗阻缓解，同时临床症状完全缓解^[8]。另1例患者因临床症状急剧加重，出现严重梗阻表现而行剖腹探查术，于术中取大体标本病理检查诊断：嗜酸细胞性胃炎，经强的松治疗症状逐渐好转出院^[9]。

本例患者最终依靠腹腔镜探查全胃切除后病理诊断为嗜酸细胞性胃炎，但患者没有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹的病史；也没有对牛奶、蛋类、羊肉、海虾等食物过敏的情况。国内外均有研究报道EG的发病可能与过敏性因素有关，但并非每例EG患者都有过敏的病史，对于没有过敏背景的，也不能排除EG的可能。此外该例患者住院期间4次复查血常规，均未见外周血嗜酸性粒细胞比例升高，仅在术后第8日已明确诊断时，再次复查血常规见外周血嗜酸性粒细胞比例轻微升高。没有升高的外周血嗜酸性粒细胞，这可能也是导致临床医生忽视EG诊断的一个原因。外周血嗜酸性细胞增多可见于80%以上的EG病例，但外周血嗜酸性粒细胞增多不是诊断EG的前提条件。最近报告发现约有20% ~40%患者无嗜酸性粒细胞增高，且外周血嗜酸性粒细胞增高程度与嗜酸性粒细胞浸润程度以及上皮损伤程度无关^{[10, 13]}。因此，嗜酸性粒细胞未见增高者亦不能排除EG的可能。

依据嗜酸性粒细胞浸润胃肠壁的深度，EG被分为3型，包括黏膜型、肌层型和浆膜型，分别构成70%、20%、10%的诊断^[1]。各型的临床特点如下：① 黏膜型EG最常见，该型多表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、粪潜血阳性、贫血、蛋白丢失性肠病等。② 肌层型EG的胃肠道壁明显增厚，嗜酸性粒细胞浸润至肌层，可导致胃肠道完全或不完全性梗阻，未出现腹水症状。③ 浆膜型EG以合并腹水为特点，腹水中可见大量嗜酸性粒细胞。本例患者术后的全胃大体病理标本可见肌层增厚，肌层中有嗜酸性粒细胞浸润，属于肌层型EG。回顾本例患者病史有幽门梗阻的临床表现和内镜特征，由此提示对于不明原因的胃肠道梗阻的患者，还需要排除EG的可能。

EG或许比我们以前所认知的更为常见^[11]。例如，在Scandinavian研究中报告了42例EG患者^[12]。2011年美国估计该病的发病率高达28/100 000^[13]。因此在临床工作中，我们加强对EG的认识，对于反复出现的不明原因腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹水、胃肠道梗阻等，常规治疗无效患者，要注意鉴别诊断EG，应进一步排查。对于不明原因腹水的患者，要注意送检腹水查嗜酸性粒细胞计数。内镜下活检对于诊断EG非常关键，多点活检对于黏膜型病变具有重要意义，因为有些患者的黏膜病变呈不连续的散布状态，临床医生应重视该疾病，对于疑诊EG者，应和内镜医生多沟通，疑似病例应多点取活检，提高EG的诊断率。对于肌层型或者浆膜型EG，或许在超声内镜指导下进行EMR/ESD大块胃体组织活检，会是更好的选择。