痛风是因嘌呤代谢障碍和(或)尿酸排泄减少、血尿酸持续升高而导致尿酸盐晶体析出并沉积于组织或器官而引起组织损伤的一组临床症候群，可表现为反复发生关节红、肿、热、痛及功能障碍，甚至出现痛风石、关节致残性损毁、尿酸性肾病及肾衰竭^[1-2]。痛风的发病率和患病率在世界范围内呈逐年上升趋势，给社会带来巨大经济负担^[3-5]。痛风石是慢性期痛风的标志，是一种慢性肉芽性病变，在痛风初次发作后的数年内出现，轻者影响美观，让患者产生自卑心理，重者可致关节僵硬、畸形，甚至致残、丧失劳动能力、生活不能自理，严重影响患者的生存质量^[6-7]。因此，早期预防痛风患者发生痛风石至关重要。痛风石在痛风患者中的发生率各地不一，其发生的可能危险因素的相关报道也甚少。笔者对我国川东北地区的988例原发性痛风患者进行分析，统计其痛风石的发生率，比较有、无痛风石患者临床资料的差异，采用Logistic回归分析寻找其痛风石发生的可能危险因素，为痛风石的早期预防提供理论依据。

本研究纳入988例原发性痛风性关节炎(GA)患者均为2010年1月至2016年12月在川北医学院附属医院门诊和住院部就诊者。均符合1977年美国风湿病学会(ACR)制定的痛风诊断标准，并排除继发于肝肾疾病、糖尿病、高血压病、肿瘤等相关疾病。按是否并发痛风石将其分为2组，至少有1个痛风石者为痛风石组(TG组，166例), 无痛风石者为无痛风石组(NTG组，822例)。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会讨论通过，且所有参与者均签署知情同意书。

对TG组及NTG组的一般资料、临床特点及实验室检测项目进行比较。

详细收集988例的基本资料，包括民族、性别、年龄、居住史、发病年龄、病程、首发关节、所有受累关节、是否有痛风石(包括发生的时间、部位、数目、大小、是否破溃、活动是否受限、是否影响生活、误工情况)、痛风发作频率、饮食习惯、诱发因素、吸烟情况、饮酒情况、合并疾病(高血压病、糖尿病、肾结石等)、服药治疗情况及家族史等。测量所有患者的身高(m)、体质量(kg)，计算BMI。测量所有患者安静休息15 min后的血压(3次求平均值)，记录收缩压和舒张压。

用全自动生化分析仪(Beckman Coulter Unicel DxC 800) 检测988例的血尿酸、肌酐、尿素氮、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、VLDL-C、白蛋白、球蛋白、载脂蛋白A1(apoA1)、载脂蛋白B100(apoB100)、葡萄糖等指标，其中血尿酸用酶比色法检测。所有检验项目均在川北医学院附属医院检验科完成。

应用SPSS 17.0进行统计学分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以x±s或中位数(上四分位数，下四分位数)表示，组间比较采用t检验或秩和检验。建立Logistic回归模型进行痛风石形成的相关危险因素分析^[8-9]。P < 0.05为差异有统计学意义。

166例(16.8%，166/988) 痛风患者发生痛风石，78例(46.99%, 78/166) 发生痛风石的部位与痛风性关节炎首次发作部位一致，24例(14.5%，24/166) 患者发生痛风石的部位从未出现痛风的相关症状。痛风石发生在痛风首次发作后的3~8年，出现慢性痛风石性溃疡11.3%(均为痛风石较大者)，伴有关节活动受限77.8%，丧失劳动能力6.8%，丧失生活自理能力2.4%，误工率80.2%。

痛风石发生在全身多个部位，足部以第一跖趾关节为最常见，共52例(31.3%)；其次是踝关节22例(13.3%)；其余包括2~5跖趾关节27例(16.3%)，足跟6例(3.6%)等。各手指关节受累43例(25.9%)，肘关节19例(11.4%)，耳廓13例(7.8%)，膝、肩、腕等关节9例(5.4%)。痛风石数目1(1~24) 个/人，主要分布在关节伸侧，最大可达3.0 cm×3.0 cm×4.5 cm。

2组性别、发病年龄比较差异无统计学意义(P均 > 0.05)，但TG组病程大于NTG组，而BMI值则低于NTG组(P均＜0.01)。TG组合并有高血压病及有痛风家族史的的百分率均高于NTG组(P均＜0.01)，见表 1。

表 1

表 1 TG组及NTG组一般资料、临床特点比较 项目 TG组资料 明确例数 TG组 NTG组资料 明确例数 NTG组 χ2/t/Z值 P值 年龄(岁) 166 53.02±14.16 822 46.61±14.46 -5.230 ＜0.001 性别(男/女) 166 160/6 822 802/20 0.867 0.386 发病年龄(岁) 166 41.76±14.38 822 42.36±14.11 0.487 0.627 病程(年) 166 9.50(5.25，15.00) 822 3.00(0.58，6.00) -12.074 ＜0.001 BMI(kg/m2) 158 24.77±3.27 781 25.75±3.31 0.761 0.001 高血压病 157 52(31.32%) 781 177(21.53%) 7.747 0.008 糖尿病 154 7(4.21%) 775 45(5.47%) 0.534 0.387 高甘油三酯血症 103 56(33.73%) 484 243(29.56%) 0.337 0.561 肾结石 150 26(15.66%) 755 91(11.07%) 3.100 0.078 痛风家族史 166 32(19.27%) 774 91(11.07%) 6.797 0.009 吸烟 158 76(45.78%) 767 316(38.44%) 2.556 0.110 饮酒 155 115(69.27%) 772 538(65.45%) 1.258 0.262 使用糖皮质激素 151 16(9.64%) 647 85(10.34%) 0.715 0.398 使用秋水仙碱 134 75(45.18%) 532 300(36.50%) 0.008 0.930 使用NSAID 134 85(51.20%) 532 338(41.12%) 0.000 0.983 降尿酸治疗 134 68(40.96%) 532 406(49.39%) 34.108 ＜0.001

表 1 TG组及NTG组一般资料、临床特点比较

TG组血尿酸、血肌酐、尿素氮高于NTG组(P均＜0.05), 而淋巴细胞计数、白蛋白浓度则少于/低于NTG组(P均＜0.05)，见表 2。

表 2

表 2 TG组及NTG组实验室指标比较 项目 TG组资料明确例数 TG组 NTG组资料明确例数 NTG组 t值 P值 血尿酸(μmol/L) 125 561.5±127 677 491.1±133 -5.463 ＜0.001 血肌酐(μmol/L) 118 95.83±34.45 632 84.86±37.60 -2.615 0.009 尿素氮(mmol/L) 119 6.19±2.79 629 5.48±2.85 -2.932 0.003 白细胞(×109/L) 126 7.90±2.94 682 7.81±2.94 -0.317 0.751 中性粒细胞(×109/L) 125 5.60±2.83 682 5.24±2.67 -1.380 0.168 淋巴细胞(×109/L) 124 1.71±0.73 682 1.88±0.68 2.500 0.013 单核细胞(×109/L) 114 0.50±0.22 658 0.51±0.32 0.534 0.593 甘油三酯(mmol/L) 103 2.20±1.46 484 2.19±1.38 -0.110 0.913 总胆固醇(mmol/L) 102 4.63±1.05 486 4.81±1.09 1.494 0.136 HDL-C(mmol/L) 102 1.06±0.28 484 1.10±0.37 0.853 0.394 LDL-C(mmol/L) 104 2.65±0.79 484 2.75±0.82 1.120 0.263 VLDL-C(mmol/L) 101 0.93±0.62 482 0.98±0.66 0.699 0.485 白蛋白(g/L) 111 44.10±4.48 584 45.58±4.19 3.528 ＜0.001 球蛋白(g/L) 114 31.41±7.45 603 31.34±5.05 -0.083 0.934 apoA1(mmol/L) 101 1.10±0.24 487 1.15±0.26 1.462 0.144 apoB100(mmol/L) 100 0.85±0.25 486 0.87±0.25 0.484 0.628 葡萄糖(mmol/L) 99 5.75±1.83 456 5.76±1.36 0.036 0.971

表 2 TG组及NTG组实验室指标比较

将年龄、病程、高血压病、吸烟、饮酒、使用激素、BMI、血尿酸、甘油三酯和总胆固醇10项因素作为自变量引入Logistic回归模型分析发现病程、血尿酸、BMI均与痛风石的形成相关，见表 3。

表 3

表 3 痛风石形成相关危险因素的Logistic回归分析结果 变量 偏回归系数 标准误 χ2值 P值 OR值 95%CI 下限 上限 年龄 0.008 0.011 0.490 0.484 1.008 0.987 1.029 病程 0.129 0.021 37.999 < 0.001 1.137 1.092 1.185 高血压病 0.242 0.330 0.538 0.463 1.274 0.667 2.433 吸烟 0.119 0.280 0.181 0.671 1.126 0.651 1.950 饮酒 0.543 0.333 2.659 0.103 1.722 0.896 3.309 使用激素治疗 -0.152 0.409 0.138 0.710 0.859 0.385 1.916 BMI -0.094 0.044 4.489 0.034 0.911 0.835 0.993 血尿酸 0.004 0.001 12.360 < 0.001 1.004 1.002 1.006 甘油三酯 0.052 0.078 0.442 0.506 1.053 0.903 1.228 总胆固醇 -0.241 0.140 2.972 0.085 0.786 0.597 1.034 Constant -2.702 1.819 2.208 0.137 0.067

表 3 痛风石形成相关危险因素的Logistic回归分析结果

本研究中川东北地区痛风患者痛风石的发生率为16.8%，与文献报道的相符^[10-12]。同时我们发现，痛风石的沉积部位以远端外周关节多见，其中第一跖趾关节为最易受累的关节，其次为手指关节，还包括足部2~5跖趾关节、肘关节、耳廓等部位。对于第一跖趾关节容易受累的原因，考虑与第一跖趾关节的解剖位置有关。有研究者指出，第一跖趾关节温度较低，容易受到摩擦，硫酸软骨素含量增加及亲蛋白多糖的复合物降解可促进尿酸盐晶体在该部位的软骨上沉积^[13-14]。而对于部分患者在从未发生过痛风的部位出现痛风石的原因尚未明确，可能与尿酸盐结晶在软骨沉积的位置及其与滑膜液中的分子(如LDL-C、HDL-C、apoB100等)的不同结合方式有关^[14]。

我们发现，随着病情进展，痛风石患者可出现慢性痛风石性溃疡，一般为痛风石体积较大者多见。有研究显示痛风石越大以及缺乏相应的保护措施是引起慢性痛风石性溃疡的重要原因^[15]。因此，我们应加强对此类患者的健康宣教，增强其自我保护意识，尽量避免痛风石破溃。此外，我们还发现痛风石的存在不仅影响关节活动度，使患者的日常生活能力下降、丧失，且对患者的工作能力产生较大影响，误工率达80.2%。有的研究显示，该类患者的误工原因除了痛风石使其活动能力下降外，还有在社会交往过程中因痛风石产生的尴尬、排斥、自卑心理^{[6, 16]}。因此对痛风石患者进行治疗的同时，也应该进行合理的心理疏导。

Bolzetta等于2013年指出，在未经降尿酸治疗的患者中，痛风石5年发生率为30%，10年为50%，20年可达72%。高尿酸血症持续存在，尿酸盐结晶沉积于关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织，形成痛风石。Perez-Ruiz等于2014年的研究表明，合并皮下痛风石患者的心血管病病死率较无痛风石者高。本研究显示，高血尿酸水平和病程是痛风石形成的重要危险因素，基于此，对痛风患者进行规范的降尿酸治疗显得尤为重要。对于降尿酸治疗的目标值界定，2012年ACR指南作了明确推荐，对于一般患者为6 mg/dl(360 μmol/L)，而对于痛风石患者应控制于5 mg/dl(300 μmol/L)。对于病程较长的痛风石患者，需要较长时间达到尿酸盐晶体溶解的目的，这可能和晶体累积负荷有关。在本研究中，合并高血压病和有痛风家族史的患者更易发生痛风石，对于该类患者血尿酸水平的目标值可能需要降至更低，但具体数值需要进行更多的研究来确定。

值得提出的是，我们的资料显示是否使用糖皮质激素治疗对痛风石的形成无明显影响，但Raso等^[9]对菲律宾男性痛风患者的研究结果显示，连续使用糖皮质激素3个月的痛风患者发生痛风石的风险较未使用者增加近4倍(OR为4.81，95% CI为1.92 ~12.04)。有趣的是，我们发现高BMI可能对痛风石的发生具有保护作用，但既往研究表明痛风的发生风险随BMI值的增大而逐渐升高，因而尚需要进行更多更大样本的临床研究来验证这一结论。

总之，川东北地区痛风石在痛风患者中的发生率较高，以第一跖趾关节受累为主，对患者的生活和工作均造成严重影响。病程越长，血尿酸浓度越高，合并有高血压病、有痛风家族史者更容易发生痛风石。对于痛风石患者需制定规范化的降尿酸治疗方案，以提高其生存质量，延长寿命。