痛风是一组尿酸代谢异常而引起的慢性代谢性疾病,其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积,临床表现包括高尿酸血症、急性痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾病、关节畸形和功能障碍等。随着经济的飞速发展,生活水平的不断提高,饮食结构的变化,痛风的发病率有升高及年轻化趋势[1]。研究发现,痛风与肾脏疾病、心血管疾病、糖尿病、高血压病的发生和发展密切相关[2]。高尿酸血症是继“三高”之后的第四高。由于痛风的患病率高,危害大,该病越来越受重视。然而由于其发生与生活饮食方式紧密相关,且部分临床医师及患者对痛风的诊治认识不足,导致该病病程迁延难愈且易复发[3-4]。因此,对于痛风的防治进行规范的健康管理势在必行,现将健康管理在痛风患者诊治、随访的作用分析如下。
对象与方法 一、 研究对象2016至2017年于中山市人民医院风湿免疫科就诊的痛风患者中,以患者就诊序号编号,选取奇数号患者197例,其中男171例、女26例(均为绝经后),年龄17~91岁、中位年龄52岁,血尿酸277~996 μmol/L。所有患者均为首次就诊,且有关节红、肿、热、痛,符合1977年美国风湿病学会的痛风诊断标准。排除接受肿瘤放射或化学治疗、多囊肾等先天因素引起的痛风。本研究获得我院医学伦理委员会的批准,所有研究对象均签署了知情同意书。
二、 健康管理方法 1. 临床指导健康管理人员由中山市人民医院风湿免疫科医师组成,经中山大学附属第三医院相关培训合格后进行患者管理。首次就诊时均对患者进行健康宣教,嘱其定期随诊,收集患者的基本信息、病程、健康状况、家族生活习惯等情况,向患者讲解痛风的发病原因和疾病分类、临床症状及药物治疗常识,使患者了解痛风经过系统正规治疗可以得到控制,增强患者战胜疾病的信心。并通过海报、专题讲座、发放疾病知识手册、建立痛风微信群等形式,采用通俗易懂的语言进行健康教育,每次随访时均根据不同患者的病情提出个体化的生活方式干预、药物干预和随访干预建议,定期举行健康讲座、健康资讯发送、电话宣教、血尿酸监测等。
2. 饮食干预指导患者避免进食高嘌呤食物:如海鲜、动物内脏、部分肉类如小牛肉、羊羔肉、浓茶、浓汤等;给予低嘌呤、低蛋白、低盐低脂、低热量饮食,多食以素食为主的碱性食物,可促进尿酸排泄,降低血尿酸,如萝卜、白菜、瓜果类、土豆、奶类、核桃、芝麻、鸡蛋、粗杂粮等;忌啤酒、白酒、葡萄酒及其他含酒精饮料;采取蒸煮方式烹制食物,不食煎炸食物;做菜要用植物油,不用动物油;限制钠盐,每日应控制在2~5 g;热量控制在1 200~1 500 kcal/d;肥胖者限制脂肪,尤其要限制脂肪酸、高糖饮食饮料的摄入,脂肪摄入量应控制在40~50 g/d;督促患者合理饮水,每日饮水量和尿量均应维持在2 000~2 500 ml,注意应在饭后1 h饮水,饭前半小时和餐后不宜饮水,最好在两餐之间饮水,早晚不宜喝大量浓茶、咖啡。痛风性肾病患者饮水不宜过多。
3. 用药干预3组患者均予相同的治疗方案及疗程,在每次随诊时指导患者正确用药(急性期:短时间小剂量激素、NSAID、秋水仙碱和碳酸氢钠;缓解期:秋水仙碱、碳酸氢钠及降尿酸药物),仔细交代服药剂量和时间、药物的不良反应及注意事项,不可自行调整用药;应用激素观察有无反跳现象;应用NSAID注意其胃肠道反应;抑制尿酸合成药,肾功能不全者减量应用;促尿酸排泄药服用期间嘱患者多饮水,肾结石患者慎用;口服碳酸氢钠以碱化尿液;急性期及降尿酸过程中服用秋水仙碱,期间定期复查血象和肝肾功能。定期监测血尿酸变化(急性期至少1个月1次,稳定期可3个月1次),根据检查结果调整用药。
4. 其他提高患者对疾病的认识,增强自我管理的自觉性。同时注意缓解患者的紧张,避免应激情况、过度劳累、湿冷环境,穿鞋要舒适,勿使关节损伤等。避免使用抑制尿酸排泄的药物,如氢氯噻嗪片、小剂量阿司匹林等。
5. 血尿酸的检测及达标值所有患者血尿酸的测定使用贝克曼库尔特AU680生化分析仪或日立7170生化分析仪及相应试剂盒,参考正常值范围142~416 μmol /L。对患者进行3个月的随访,收集初诊及随访结束时血尿酸水平。经过健康管理后监测痛风患者达标情况,达标目标值:血尿酸水平≤360 μmol/L。
三、 统计学处理采用SPSS 19.0进行数据分析。计量资料以x±s表示,3组间比较采用方差分析,2组间比较用成组t检验,组内初诊时与健康管理后尿酸水平比较用配对t检验;计数资料用百分率表示,组间比较采用χ2检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。
结果 一、 3组痛风患者的年龄比较197例痛风患者中,3个月内仅就诊1次患者(N1组)44例(22.3%),患者年龄(49.9±18.1) 岁;就诊2次患者(N2组)35例(17.8%),患者年龄(44.1±18.5) 岁;就诊3次或以上患者(N3组)118例(59.9%),患者年龄(60.3±16.9) 岁。N1组与N2组患者的年龄均低于N3组(P均 < 0.01)。
二、 健康管理前后痛风患者的血尿酸水平比较3组痛风患者初诊时血尿酸水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。由于N1组缺乏健康管理后的复诊数据,健康管理后仅统计N2组与N3组的数据。健康管理后N2组与N3组患者的血尿酸水平比健康管理前下降(P均<0.05),且N3组患者的血尿酸水平低于N2组(P<0.05),见表 1。
对N2、N3组患者健康管理后最后1次检测血尿酸的达标情况进行统计,N2组达标6例(17.1%),N3组达标42例(35.6%),N3组达标情况优于N2组(χ2=4.268,P=0.039)。
讨论痛风是一种代谢紊乱性疾病,随着饮食结构、生活方式等的改变,患者数量逐年增加。目前研究发现,痛风是心血管病发病的一个高危因素[5]。多项研究显示,高尿酸血症与代谢综合征、糖尿病、高血压病、心血管疾病、慢性肾脏病等密切相关[6]。95%的痛风患者缺乏长期规范诊治和监管。痛风的治疗、预防急性发作是一个长期的过程。如何有效地管理和干预痛风患者显得尤为重要。
本研究通过生活方式、药物和随访等一系列的健康管理措施对痛风患者进行干预。本研究显示,约77.7%的患者具有依从性,其中N2组患者仅复诊1次,N3组患者规律随诊。组间比较发现,初诊时各组痛风患者间的血尿酸水平相近,健康管理后N2组与N3组患者的血尿酸水平均有下降,其中N3组患者的血尿酸水平低于N2组,提示对痛风患者实施健康管理对降低血尿酸水平有效,且接受规律随诊的患者血尿酸水平低于未规律就诊组。对2组患者健康管理后的血尿酸达标率进行统计发现,N2组达标率为17.1%,N3组达标率为35.6%,提示健康管理3个月内规律随诊可提高血尿酸达标率。然而,由于本研究的随访期仅3个月,规律随诊患者的血尿酸达标率仅约50%,提示痛风的达标治疗是一个长期的过程,患者需接受规范的健康管理。笔者在整理资料时发现,健康管理后有小部分患者血尿酸水平无明显下降,甚至有升高趋势,考虑原因可能为部分年龄大的患者或基础疾病复杂患者,因不耐受药物或消化系统、肾脏系统疾病而影响药物的服用、吸收,导致血尿酸水平控制不理想,因此健康管理要注重个体化。
本研究中,尽管在首次就诊时均行痛风宣教,嘱患者定期随诊,但仍有22.3%患者未前来复诊,原因可能为异地就诊或患者重视不足,仅在痛风急性发作时就诊,未做到规律随诊;同时也提示我们健康管理尚存在不足之处,目前笔者科室正准备开展精准管理,从而提高患者的依从性。本研究还显示,痛风患者的发病年龄跨度较大,最小患者17岁,最大患者97岁,未做到有效健康管理的N1组与N2组患者年龄明显低于能够做到有效健康管理的N3组,原因可能是随着患者年龄的增加,阅历增长,对自身的健康有着清晰的认识与要求,更能够做到有效健康管理。
患者对痛风认知的欠缺,不能做到很好地预防急性发作,易延误治疗[7]。痛风反复发作可导致关节和肾功能损害、其他并发症的发生,加重患者的思想和经济负担,而通过健康管理可以让医护人员及时与患者沟通,使患者从被动治疗变为主动参与合作,从而解除患者的思想顾虑,使其以乐观积极的心态接受治疗,提高患者的依从性。健康管理通过普及预防痛风的知识、提高患者对痛风的认识、调整患者饮食结构、改变不合理的生活方式、指导患者合理用药、定期监测尿酸等方式,有效降低血尿酸水平,有助预防痛风急性发作,大大提高了患者的生活质量和健康水平。
综上所述,健康管理可有效降低痛风患者的血尿酸水平,提高痛风患者的血尿酸达标率,对预防痛风急性发作有重要意义。临床医师应重视对年轻痛风患者的健康管理,提高其依从性。
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[5] | Baker JF, Krishnan E, Chen L, Schumacher HR. Serum uric acid and cardiovascular disease: recent developments, and where do they leave us[J]. Am J Med, 2005, 118(8): 816-826. DOI: 10.1016/j.amjmed.2005.03.043. |
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