药物超敏反应综合征(DRESS)又名伴嗜酸性粒细胞增多和系统受累的药疹，是一种急危重的系统性药物超敏反应，以广泛皮肤黏膜损害、发热、嗜酸性粒细胞增多、多发淋巴结肿大、多脏器受累为主要临床特征。DRESS皮肤损伤常表现为多型红斑，严重者可表现Stevens-Johnson综合征，甚至中毒性表皮坏死松解症。常见致敏药物包括别嘌醇、抗癫痫药物(苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪)、抗菌药物(万古霉素、米诺环素、环丙沙星、磺胺类、氨苯砜、异烟肼、奥美拉唑、羟氯喹)等^[1-2]。笔者近期收治1例DRESS，现将其诊治经过报道如下，以期为临床提供参考。

患者男，45岁。因全身皮疹5 d，发热1 d于2016年11月10日入院。患者5 d前无明显诱因出现全身红色斑丘疹，伴瘙痒，伴双侧颈部肿物形成，门诊查腮腺病毒抗体未见异常，诊断为“过敏性皮炎”，予以抗过敏治疗后，瘙痒减轻，双侧颈部肿物较前缩小，但全身皮疹较前增多，伴皮肤灼痛感。1 d前开始出现畏寒发热，最高体温39.3℃，伴轻度咽痛、头晕头痛，至我院门诊就诊，收入我科进一步治疗。起病以来，患者精神、睡眠、食欲一般，体质量无明显变化。既往史：有“痛风性关节炎”病史1个月，曾服用“别嘌醇片、秋水仙碱、碳酸氢钠片”治疗。其中别嘌醇0.2 g，每日2次，连服8日，皮疹出现前1周已停药。有“慢性胃炎”病史1个月。否认药物、食物过敏史。

入院体格检查：体温39.3℃，心率120次/分，呼吸22次/分，血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身皮肤大量红色斑丘疹，包括头面部、躯干、四肢、会阴，头面部及躯干尤甚，皮疹部分融合，压之可褪色，皮温高，颜面及颈部肿胀，双侧颈部耳垂下可触及两肿物，左侧约2 cm×1 cm×4 cm，右侧约1 cm×1 cm×2 cm。嘴唇及口腔黏膜糜烂，咽部充血红肿，悬雍垂居中肿大，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率120次/分，律齐，未闻及明显杂音。全腹平软，无压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。

血常规：中性粒细胞比例71.3%, 嗜酸性粒细胞比例8.0%, 嗜酸性粒细胞计数0.73×10⁹/L，余正常。尿常规、粪常规未见明显异常。降钙素原0.42 ng/ml, CRP 39.60 mg/L，乳酸脱氢酶933.00 U/L, 肌酸激酶281.00 U/L, 肌酸激酶同工酶64.20 U/L。肌红蛋白61.00 μg/L，肌钙蛋白Ⅰ不高。血糖7.99 mmol/L，血肌酐115 μmol/L，尿血素6.18 mmol/L，尿酸474.70 μmol/L，ALT 99.8 U/L，AST 58.50 U/L，甘油三酯2.17 mmol/L，脂肪酶626.00 U/L。内生肌酐清除率72 ml/min。甲状腺功能、脑钠肽、ESR未见明显异常。HLA-B*5801阳性。呼吸道合胞病毒IgG阳性，麻疹病毒IgG阳性、IgM阴性。巨细胞病毒、EB病毒、抗ENA抗体谱、抗ds-DNA、ANA、c-ANCA、p-ANCA、ASO、RF、自身免疫性肝病相关抗体、寄生虫相关抗体、乙型病毒性肝炎两对半、丙型病毒性肝炎抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体特异抗体均阴性。心电图：窦性心动过速。颈部肿物彩色多普勒超声(彩超)：双侧颈部多发淋巴结肿大。腹部B超：非均等性脂肪肝。X线胸片、心脏彩超正常。

入院诊断：① DRESS(别嘌醇引起可能性大)；② 痛风性关节炎；③ 慢性胃炎。入院后予以静脉滴注甲泼尼龙(80 mg×5 d，40 mg×2 d)、雷尼替丁50 mg/d、维生素C 2.0 g/d, 口服氯雷他定10 mg/d等抗过敏，同时辅以多烯磷脂酰胆碱护肝、磷酸肌酸营养心肌、辅酶Q10改善细胞代谢、康复新液漱口及对症治疗。病程初期患者皮疹仍向双下肢及足底蔓延，出现双足底脱皮时达到皮疹高峰，随后皮疹迅速消退，从颜面开始至双下肢，遗留褐色沉着，部分皮疹伴有鳞状脱屑(图 1)。治疗后1周复查，嗜酸性粒细胞水平、肌红蛋白、心肌酶恢复正常，血清肌酐74 μmol/L，内生肌酐清除率112 ml/min，但肝功能仍异常，ALT 105 U/L。出院前改口服甲泼尼龙40 mg，每日1次。肝功能于门诊随诊2周后完全恢复正常。

图 1

图 1 别嘌醇引起的DRESS A、B：治疗前皮疹；C、D：治疗1周后皮疹

DRESS病死率高，疾病的早期诊断、治疗对于病情控制十分重要。目前国际上及国内尚无统一的DRESS诊断标准。DRESS诊断仍主要根据患者用药史、临床症状以及常规的辅助检查推断，尚缺乏特异的检测指标。近年由于分子生物技术的发展，关于痛风的研究在基因水平上有了一定的进展。目前HLA-B*5801基因已被证实与别嘌醇引起的DRESS相关^[3]。尽管并非所有DRESS均可出现HLA-B*5801阳性表达，但其阳性检测结果对其诊断仍有一定积极意义。

本例患者起病前有明确别嘌醇服药史，停药后出现全身红色斑丘疹，伴有发热大于38℃、多脏器损伤、多发淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞升高、HLA-B*5801阳性，排除其他常见皮疹病因，如病毒感染、自身免疫性疾病、寄生虫感染等，抗过敏治疗有效。最后诊断为DRESS(别嘌醇引起可能性大)。

DRESS早期治疗包括：① 停用致敏药物，大量静脉输液，促进药物排泄。② 抗过敏：应用糖皮质激素，早期足量，1 mg/(kg·d)；另有文献提出使用激素冲击疗法：甲泼尼龙1 g/d，连用3 d，严重感染或免疫力低下患者半量冲击。③ 伴有严重并发症时早期应用免疫球蛋白1 g/(kg·d)或30~40 g/d，连用5 d。④ HIV6感染应用更昔洛韦。⑤ 皮肤黏膜处理：及早抽吸泡液，使用生理盐水清洗、抗生素软膏预防感染。口腔黏膜糜烂可使用利多卡因+地塞米松溶液、含漱液、康复新液漱口。⑥ 对于中毒性表皮坏死松解症患者可考虑血浆置换^[4-5]。

当选用别嘌醇降尿酸治疗时，需要注意起始剂量，建议起始剂量0.1 g/d，对于老年、肾功能不全患者应减量使用。对于过敏体质、HLA-B*5801阳性患者应尽量避免使用别嘌醇，若经济条件许可，可选用非布司他或促尿酸排泄药物，但须注意的是近年发现有关于非布司他诱发DRESS的个案报道，发病机制尚不明确^[6]。此外，对于有条件的医院，给患者选用别嘌醇前应积极考虑检测HLA-B*5801基因，以筛选剔除存在过敏高风险患者。