近年来，加速康复外科的理念已逐步为广大外科医师所认可，其核心内容是利用一系列具有循证医学证据的围手术期优化处置措施，降低患者生理和心理上的应激，达到加速康复的目的。结直肠癌患者术前多存在一定程度的营养不良，因此营养支持是患者围手术期优化处理的重要环节^[1]。本研究回顾性分析78例腹腔镜结直肠癌根治术患者的营养方案，对肠内营养与肠外营养两种途径的营养学指标和并发症进行对比观察，以探讨两种不同营养支持途径的疗效和安全性。

2014年5月至2016年6月在罗定市人民医院普通外科病理诊断结直肠腺癌并行腹腔镜结直肠癌根治手术的患者，术前评估存在营养不良且术后进行营养支持者，年龄在50~70岁，无糖尿病、甲亢、严重肝肾功能不全等代谢系统疾病。排除炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)、短肠综合征等消化吸收障碍性疾病；围手术期出现严重感染、大出血等手术相关并发症的患者；中低位直肠癌行新辅助放射或化学治疗者；肿瘤无法根治或中转开腹手术者。

入组患者分为肠内营养组和肠外营养组，术后分别给予肠内和肠外营养支持治疗，其他加速康复外科处置措施包括预防性抗炎、止痛、早期拔除引流管、早期鼓励患者下床活动等。患者均知情同意。

肠内营养组：术后24 h，患者取30°卧位，口服肠内营养制剂瑞素(华瑞制药公司)，并将营养制剂加温至30~40℃。由50 ml/2 h开始(晚间休息时停止)，逐渐增加至总热量约25~30 kcal/ (kg·d)，总蛋白约1.25 g/ (kg·d)[约合氮量0.2 g/(kg·d)]。根据患者具体情况适当调整口服量和时间间隔，不足液体和热量用葡萄糖盐水由静脉补充。

肠外营养组：术后24 h经中心静脉置管输注全肠外营养混合液(工业三腔袋，卡文，华瑞制药公司)，非蛋白质热量为25~30 kca1/ (kg·d)，其中脂肪乳50 g/d，其余非蛋白质热量由葡萄糖提供，复方氨基酸提供氮源，氮入量为0.2 g/ (kg·d)。根据患者体质量和液体丢失情况提供足够的液体和电解质，并加入水溶性、脂溶性维生素和微量元素，同时给予丙氨酰谷氨酰胺提供肠黏膜营养物质。

人体测量学指标和营养支持相关并发症的监测记录均由指定医生执行；营养学指标的检测均在我院检验科进行，所用仪器设备及检测方法一致。上述指标均在术前和术后营养支持后第8 d(术后8 d)进行记录。

人体测量学指标：术前及术后8 d检测患者BMI、三头肌皮褶厚度及上臂肌围。营养学指标：术前及术后8 d检测血红蛋白、转铁蛋白、血浆白蛋白和前白蛋白；并于术前、术后8 d留24 h尿以计算氮平衡。营养支持并发症的观察：营养支持输注期间密切观察和记录恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、反流、误吸及肠麻痹等消化道症状，准确记录肛门恢复排气的时间，并通过化验检查记录菌群失调、糖代谢紊乱(高血糖、低血糖)及肝功能损害等并发症。计算患者营养支持相关的费用进行比较。

所有数据采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料用x±s表示，比较采用t检验，计数资料采用χ²检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

共有78例患者纳入研究，其中男42例、女36例，年龄(56±9.2) 岁。肿瘤部位：盲肠-升结肠癌16例，结肠肝曲癌12例，横结肠癌8例，降结肠癌8例，乙状结肠癌16例，直肠癌18例。术前行营养评估，评估标准按照营养风险筛查(NRS2002)，术前评估均存在一定程度营养不良，术前常规给予肠内营养制剂。手术方案按照卫生计生委结直肠癌治疗指南(2015版)要求进行，腹腔镜右半结肠切除术16例，腹腔镜扩大右半结肠切除术15例，腹腔镜横结肠切除术5例，腹腔镜左半结肠切除术8例，腹腔镜乙状结肠癌根治术16例，腹腔镜直肠癌根治术18例；均行根治性手术。所有患者均行中心静脉置管，术中视胃肠道胀气情况决定是否留置胃管，即便留置术毕即行拔除。

2组患者性别、年龄、肿瘤部位分布、手术方式、病理类型、肿瘤分期及NRS2002评分比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表 1。

表 1

表 1 肠内营养组与肠外营养组胃癌患者的临床资料 临床病理资料 肠内营养组 (40例) 肠外营养组 (38例) 性别(例，男/女) 22/18 20/18 年龄(岁) 56.2±9.1 56.8±9.3 肿瘤部位(例)   盲肠-升结肠 10 6   结肠肝曲 6 6   横结肠 4 4   降结肠 3 5   乙状结肠 9 7   直肠 9 9 腹腔镜手术方式(例)   右半结肠切除术 10 6   扩大右半结肠切除术 6 9   横结肠切除术 3 2   左半结肠切除术 3 5   乙状结肠癌根治术 9 7   直肠前切除术 9 9 病理类型(例)   高-中分化腺癌 24 24   低分化腺癌 16 14 肿瘤分期(例)   Ⅰ期 8 6   Ⅱ期 14 13   Ⅲ期 18 19 NRS2002评分(分) 5.6±1.2 5.7±1.3

表 1 肠内营养组与肠外营养组胃癌患者的临床资料

人体测量学指标测量结果显示，肠内营养组和肠外营养组术前的BMI、三头肌皮褶厚度和上臂肌围比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)；术后8 d的三个指标比较差异亦无统计学意义(P均＞0.05)，见表 2。

表 2

表 2 肠内营养组和肠外营养组患者术前及术后8 d各项人体测量学指标(x±s) 组别 例数 BMI (kg/m2) 三头肌皮褶 厚度(mm) 上臂肌围 (cm) 肠内营养组 40 术前 14.8±1.5 10.8±2.1 22.5±2.2 术后8 d 15.1±2.1 11.6±2.5 23.2±2.6 肠外营养组 38 术前 14.9±1.6 10.3±2.4 22.1±2.5 术后8 d 15.3±2.0 11.1±1.3 23.1±2.4

表 2 肠内营养组和肠外营养组患者术前及术后8 d各项人体测量学指标(x±s)

术前各项指标差异均无统计学意义，术后8 d各指标监测结果显示，肠内营养组与肠外营养组的血红蛋白，转铁蛋白和白蛋白差异均无统计学意义(P＞0.05)，而肠内营养组前白蛋白水平和正氮平衡均高于肠外营养组(t=3.52和29.32，P均＜0.001)，见表 3。

表 3

表 3 肠内营养组和肠外营养组术前及术后8 d后各项营养学指标的变化(x±s) 组别 例数 血红蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 血浆白蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 氮平衡 肠内营养组 40 术前 115±12 2.46±0.64 35.9±3.5 0.14±0.08 -1.6±0.5 术后8 d 108±16 2.26±0.32 36.5±3.2 0.48±0.1 0.9±0.08 肠外营养组 38 术前 114±11 2.22±0.44 36.5±3.5 0.15±0.09 -1.4±0.6 术后8 d 106±18 2.12±0.38 37.4±4.4 0.24±0.09a 0.4±0.07a   注：与肠内营养组比较，aP＜0.001

表 3 肠内营养组和肠外营养组术前及术后8 d后各项营养学指标的变化(x±s)

本组患者所有患者均未出现吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、术中大出血及严重感染等并发症，无围手术期死亡病例。2组恶心、呕吐、反流及误吸、腹泻、腹痛、腹胀及肠麻痹等比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)；而肠内营养组菌群失调、高血糖或低血糖及肝功能损害等并发症发生率低于肠外营养组(P均＜0.001)，肠内营养组患者恢复排气时间短于肠外营养组(P＜0.001)，且肠内营养组的营养相关费用低于肠外营养组(P＜0.001)，见表 4。

表 4

表 4 肠内营养组与肠外营养组营养支持并发症发生率、排气时间和相关费用比较 组别 例数 恶心、呕吐反流、误吸 [例(%)] 腹泻、腹痛腹胀、肠麻痹 [例(%)] 肠道菌群失调 [例(%)] 高血糖或低血糖 [例(%)] 肝功能损害 [例(%)] 排气时间 (h) 每日相关费用(元) 肠内营养组 40 5(12.5) 4(10) 2(5) 2(5) 1(2.5) 28±5.5 205±30 肠外营养组 38 4(10.5) 4(10.5) 13(28.9) 14(36.8) 15(39.5) 48±8.5 650±34 χ2/t值 0.074 0.006 10.71 12.12 16.34 3.92 19.41 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 4 肠内营养组与肠外营养组营养支持并发症发生率、排气时间和相关费用比较

加速康复外科亦称为快速康复外科，2001年由丹麦腹部外科学家Henrik首次提出，并大力推广^[2]。加速康复外科强调通过优化围手术期处理，以缓解手术创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，患者得以快速康复。围手术期营养支持应从帮助手术患者快速康复的角度来加以考虑^[3]。

腹腔镜结直肠癌根治术已获得高级别证据支持，在美国新版NCCN指南和我国结直肠癌诊治规范中得到明确认可^[4-5]。在国内外较多中心广泛开展，以其创伤小、术后恢复快等优点受到广大普外科医师和患者的青睐。众所周知，结直肠癌患者营养不良的发生率相当高，而营养不良对患者的整个治疗过程和预后均会产生不利影响，尤其可以影响患者术后康复^[6-7]。因此，围手术期合理的营养支持对患者的快速康复具有重要意义。

营养支持被列为20世纪现代临床医学的三大重要进展之一，同时营养支持治疗途径也经历了一个不断发展的过程，尤其在术后早期如何对患者实施合理的营养支持一直是人们关注的焦点。然而目前，对肠内、肠外营养支持方式的选择尚无定论。

就营养支持方式而言，肠内营养与场外营养均能达到补充足够的能量和氮源，减轻负氮平衡，促进病人恢复的目的。这一点在本研究中也得以证明，两组患者在营养支持后血红蛋白、转铁蛋白及血浆白蛋白等营养指标均明显优于营养支持前，尤其可以纠正患者的负氮平衡。研究还发现，虽然营养支持后的血红蛋白、转铁蛋白和血浆白蛋白在肠内营养与肠外营养间没有统计学差异，但肠内营养在提升前白蛋白和纠正负氮平衡方面明显优于肠外营养。前白蛋白是评价营养不良和营养支持疗效的较好指标，鉴于本研究样本量及营养支持时间的限制，我们认为肠内营养支持的疗效不亚于、甚至优于肠外营养。

如前所述，腹腔镜结直肠癌根治手术总体对患者腹腔内环境干扰小、手术出血少、术后疼痛轻、可以早起下床活动，因此多数患者术后胃肠功能恢复时间短于传统开放手术。同时由于吻合口在消化道远端，因此这些均为肠内营养提供了可能。尤其在80年代，基于人们对肠道作为“免疫器官”和“应激反应中心”的认识，肠内营养越来越受到广大学者的关注。随着“当肠道有功能且能安全使用时，就使用它”这一肠内营养支持准则的广泛认可，目前肠内营养占营养支持的比重已超过80%^[7]。

在本研究中患者术后24 h即开始经口实施肠内营养，其恶心、呕吐、反流、误吸、腹胀及腹泻等消化道并发症没有增加，而且由于肠内营养符合人体生理要求，可以维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌易位造成的肠源性感染；还有利于保持肠道正常菌群分布，防止菌群失调^[9]。同时由于经口摄食的刺激，可以促进胃肠蠕动功能，加速排便排气^[10]。

另外，由于多数肠外营养制剂对肝功能有损害作用，且肠外营养患者肠道缺乏食物刺激，胃肠道激素及胆囊收缩素分泌下降，肝脏处于淤胆状态造成肝功能损害，本组病例中肠外营养支持的患者肝酶谱升高发生率达到39.5%，而肠内营养患者仅为2.5%^[11]。Van den Berghe等^[12]指出，加强胰岛素治疗控制血糖可明显缩短外科监护病区危重病人的ICU滞留时间，减少感染性并发症的发生率，降低病死率。本研究显示，肠内营养可以较好防止高血糖或低血糖的发生，改善患者预后，而肠外营养血糖异常发生率高达36.8%。在社会经济学对比方面，我们发现肠内营养的费用远低于肠外营养，由此其应用更适合我国国情^[13]。

综上所述，与肠外营养相比，肠内营养除了具有良好的营养支持效果外，在提升前白蛋白、纠正负氮平衡、减少菌群失调和糖代谢紊乱、保护肝功能、促进肠功能恢复以及降低医疗费用等方面具有明显优势。腹腔镜结直肠癌根治术创伤小、肠功能恢复快，我们认为肠内营养可作为腹腔镜结直肠癌根治术后患者营养支持的首选途径。