在我国，肺癌的发病率和病死率均居恶性肿瘤之首[1]。近年来，肺癌的临床诊治水平不断提高，但患者预后依然不理想。肺腺癌属非小细胞肺癌。多项研究发现，表皮生长因子(EGF)信号通路的激活与肺腺癌进展密切相关，且EGF受体(EGFR)可促进肿瘤细胞增殖，加重患者病情[2]。KRAS为EGFR的调控基因，处于信号传导通路的下游。有研究表明，突变型KRAS可自发启动信号通路而进一步加速非小细胞肺癌的进展，相关分子靶向药物的应用也可能因此失效，对患者的预后造成严重不良影响[3-5]。因此，EGFR、KRAS基因的检测对肺腺癌患者的预后有一定临床评估作用。既往对肺腺癌EGFR、KRAS基因表达、临床特点等研究多针对中老年患者，为探析青年肺腺癌患者的相关特点，本研究对青年肺腺癌住院患者的EGFR、KRAS基因表达及临床特点进行分析，现报告如下。
对象与方法 一、研究对象2011年2月至2015年2月我院收治的肺腺癌住院患者中，选择符合以下标准者：① 参照中国青年联合会的青年定义，年龄18~40岁；② 经组织学确诊，且可获取足够组织标本用于后续制备组织芯片；③ 初发患者，仅采取过化学治疗。排除具备以下任何1项者：① 合并严重内分泌疾病者；② 严重肝、肾功能不全者；③ 有过手术或放射治疗史者。研究共纳入168例青年肺腺癌患者。其中男90例、女78例，年龄30~44岁、中位年龄37岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者对研究知情并签署知情同意书。
二、主要试剂DNA提取试剂盒、EGFR与KRAS基因突变检测试剂盒、甘油、二甲苯、无水乙醇、氢氧化钠均由厦门艾德生物医药科技有限公司提供，EGFR抑制剂(EGFRI)蛋白酶K由美国Sigma提供。
三、检测方法将患者手术过程中留取的肿瘤组织以甲醛固定、石蜡包埋、切片，厚度为4 μm，然后行苏木素-伊红(HE)染色，并根据DNA提取试剂盒说明书步骤提取标本DNA，以焦磷酸测序法检测EGFR与KRAS基因表达情况，将所得EGFR及KRAS基因序列与基因库进行比对，根据结果将患者分为突变型组和野生型组。
四、临床资料的收集收集入组的168例青年肺腺癌患者的临床资料，包括年龄、性别、临床分期(参照第7版临床TNM分期系统)、吸烟情况(不吸烟定义为入组前患者的总吸烟数＜100支)[6]。分析EGFR与KRAS基因突变型与野生型患者的临床特征差异。记录EGFR与KRAS基因突变型及野生型患者的治疗方法，并进行18个月的随访，以随访结束时患者疾病无进展定义为预后良好，否则定义为预后较差。比较EGFR与KRAS基因突变型患者不同治疗方法间，以及EGFR与KRAS基因突变型与野生型患者间的预后差异。
五、疗效评价标准参照实体瘤疗效评价标准，疗效分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定及疾病进展。总体缓解率(ORR)为完全缓解及部分缓解患者所占比例。记录患者的疾病无进展生存期(PFS)，即治疗第1日至疾病进展的时间。
六、统计学处理应用SPSS 17.0处理数据。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采取χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、EGFR基因的突变分布168例患者中，检出EGFR基因突变型74例(44.0%)、野生型94例(56.0%)。EGFR基因突变位点为19号外显子37例(50.0%)、21号外显子30例(40.5%)、18号外显子4例(5.4%)、20号外显子1例(1.4%)，双突变2例(2.7%)；19号和21号外显子突变率为90.5%(67/74)。
二、EGFR基因突变与患者临床特征的关系EGFR基因突变型患者与野生型患者的年龄及临床分期比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。EGFR基因突变型患者中的女性与不吸烟患者比例均高于野生型患者(P均＜0.05)，见表 1。
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表 1 EGFR基因突变与野生型患者的临床特点比较 |
74例EGFR基因突变型患者中，接受一线化学治疗39例、采取EGFRI治疗35例。采取EGFRI治疗的EGFR基因突变型患者ORR、PFS均高于采取一线化学治疗者(P均＜0.05)，见表 2。
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表 2 采用不同治疗方法的EGFR基因突变型患者预后 |
随访结束时，EGFR基因突变型患者的预后良好率优于野生型患者(P＜0.05)，见表 3。
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表 3 EGFR基因突变型与野生型患者的预后比较 |
168例青年肺腺癌患者中，发生KRAS基因突变8例(4.8%)，均未合并EGFR突变；其突变位点均为2号外显子。8例KRAS基因突变型患者的年龄为(36.6±3.4) 岁，其中男5例、女3例，吸烟者4例(4/8)，Ⅰ~Ⅱ期患者3例(3/8)；160例KRAS基因野生型患者的年龄为(35.4±2.5) 岁，其中男92例、女68例，吸烟者77例(48.1%)，Ⅰ~Ⅱ期患者52例(32.5%)。KRAS基因突变型及野生型患者在性别构成、年龄、吸烟、临床分期等方面比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。
六、KRAS基因突变患者的治疗及预后观察8例KRAS基因突变患者中，5例采取一线化学治疗者的ORR为2/5、PFS为(6.4±3.6) 个月；3例采取EGFRI治疗者的ORR、PFS分别为2/3、(8.4±5.7) 个月。
七、KRAS基因突变情况与预后的相关性分析随访结束时，KRAS基因突变型患者与野生型患者的预后比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 4。
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表 4 KRAS基因突变型与野生型患者的预后比较 |
在我国，肺癌的发病率较高，且以非小细胞肺癌居多，有效治疗方案的制定成为临床重要研究方向。已有研究显示，EGFRI治疗伴EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌效果良好[7]。明确患者基因改变，并针对性给予EGFRI治疗，可为肺腺癌的临床治疗提供新思路。
EGFRI可将细胞受体的结合位点阻断，从而中断信号向下游传递，最终产生肿瘤抑制作用[8]。19号外显子缺失后，ATP结合囊角度将会随之发生改变，导致肿瘤细胞与小分子酪氨酸激酶抑制剂的结合能力减弱，故使用一线化学治疗的疗效欠佳[9]。21号外显子发生突变，酪氨酸激酶活化中心的活化环稳定性反而更高，更利于EGFRI对肿瘤细胞的抑制，可实现疗效的强化[10-11]。本研究共纳入168例青年肺腺癌患者进行分析，共74例患者发生EGFR基因突变。研究表明，EGFR基因以19号及21号外显子突变最常见，19号和21号外显子突变率约为90%[9]。本研究中19号及21号外显子的EGFR基因突变率为90.5%，与上述研究的结果相符。74例EGFR基因突变型的患者中，女性与不吸烟患者分别占58.1%、73.0%，均高于EGFR野生型患者，其治疗与预后结果显示，采取EGFRI治疗的EGFR基因突变型患者ORR、PFS分别为65.7%、(10.7±2.4) 个月，均高于采取一线化学治疗的患者，提示EGFR基因突变患者多发生于女性及不吸烟患者，予有效EGFRI治疗的效果更佳。需引起注意的是，EGFR基因突变位点的不同，临床治疗时所用EGFRI也应不同，需遵循个体化治疗原则[16]。因此，有必要针对肺腺癌患者的基因突变情况制定个体化治疗方案，对患者进行基因检测是方案实施的前提。
有研究指出，KRAS基因的突变会导致EGFR信号通路处于持续激活状态而引起原发性耐药，不利于临床治疗，因而检测KRAS基因突变有助患者选择最合适的抑制剂治疗[12]。168例肺腺癌患者中，共8例发生KRAS基因突变。KRAS基因突变的位点均为2号外显子，与凌云等[13]的研究结果一致。由于KRAS基因突变例数较少，整体数量不足以产生统计学意义，因而本研究中KRAS基因突变型与野生型患者在性别构成、年龄、吸烟及临床分期等方面比较差异均无统计学意义，其临床特点及预后均有待进一步研究探讨。值得注意的是，本研究不仅对EGFR突变型、KRAS基因突变型患者不同治疗方案的预后进行比较，同时还对EGFR基因突变型与野生型患者、KRAS基因突变型患者与野生型患者的预后进行观察，发现EGFR基因突变型患者的预后优于野生型患者。我们认为，对于EGFR基因突变型患者，采取个体化EGFRI治疗的针对性更强，从而更利于预后的改善，此为EGFR基因突变型患者预后更佳的主要原因。KRAS基因突变型情况与预后之间未见明显相关性，推测与KRAS基因突变型患者的样本量不足有关。
综上所述，青年肺腺癌患者的KRAS基因突变率较低，EGFR基因19号和21号外显子突变率达90.5%，突变型患者以女性及不吸烟者为主，对其采取EGFRI治疗的预后更佳，且EGFR基因突变型患者的预后优于野生型患者。
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